Nierfunctie Revisited

Presentatie over: "Nierfunctie Revisited"— Transcript van de presentatie:

1 Nierfunctie Revisited
Judith Hoogendijk-van den Akker Internist-nefroloog Isala Klinieken Zwolle

2 Aanleiding Laboratorium geeft ongevraagd plotseling eGFR
Wat moet u met deze eGFR Hoe verhoudt eGFR zich tot andere nierfunctiematen (ECC en C&G)

3 Waarom nierfunctie bepalen?
Onbegrepen malaise Bepalen dosis medicatie Vervolgen therapie met potentiële nevenwerking nierfunctie-verlies Risico-reductie ESRD Risico-reductie cardio-vasculair

4 De Nierfunctie als risicofactor
Nierinsufficiëntie geeft sterk verhoogd risico op mortaliteit en morbiditeit Betreft met name cardiovasculaire events Geldt niet alleen voor eindstadium nierfalen maar ook voor slechts licht gestoorde nierfunctie

5 Stadia van chronische nierziekte (K-DOQI richtlijn)
Stadium omschrijving GFR (ml/min/1,73 m2) 1 nierschade met normale nierfunctie >90 2 milde nierfunctiestoornis 3 matige nierfunctiestoornis 4 ernstige nierfunctiestoornis 5 (pre)terminaal nierfalen <15 Chronisch: ≥ 3 maanden

6 De Nierfunctie als risicofactor
Voor leeftijd gestandaardiseerde sterftecijfers mbt cardiovasculaire events gerelateerd aan de geschatte GFR onder volwassenen Go, A. et al. N Engl J Med 2004;351:

7 Maten voor nierfunctie
Inuline klaring (GFR) Serum creatinine Endogene Creatinine Clearance (ECC) = 24 uurs-klaring Cockroft (=geschatte ECC) MDRD(3) (= eGFR)

8 De GFR als maat voor nierfunctie
GFR is maat voor hoeveelheid plasma die per tijdseenheid wordt gefiltreerd

9 Het meten van de GFR Meten van klaring Ux * V Klaringx = Px Inuline
J125-thalamaat filtratie reabsorptie Nadelen:Exogeen, intraveneus, duur

10 Maten voor nierfunctie
Inuline klaring (GFR) Serum creatinine Endogene Creatinine Clearance (ECC) = 24 uurs-klaring Cockroft (=geschatte ECC) MDRD(3) (= eGFR)

11 Creatinine als marker voor de GFR
Creatinine productie en dus serum creatinine is mede afhankelijk van spiermassa Creatinine: actieve secretie in de tubuli, neemt procentueel toe bij afname GFR

12

13 Rekenvoorbeeld 140 μmol/l  GFR~ 110 ml/min
30 jarige bodybuilder met creatinine van 140 μmol/l  GFR~ 110 ml/min 80 jarige vrouw met creatinine van 70 μmol/l GFR~ 40 ml/min

14 Maten voor nierfunctie
Inuline klaring (GFR) Serum creatinine Endogene Creatinine Clearance (ECC) = 24 uurs-klaring Cockroft (=geschatte ECC) MDRD(3) (= eGFR)

15 ECC Endogene Creatinine Clearance (ECC) = 24 uurs-klaring - Tijdrovend
Vervelend Verzamelfouten Tubulaire secretie Klaringx = Ux * V Px

16 Rekenvoorbeeld krijgt kuur cotrimoxazol ivm UWI
40 jarige man met creatinine van 90 μmol/l krijgt kuur cotrimoxazol ivm UWI bij controle creatinine 115 μmol/l nierfunctieverslechtering?

17 Maten voor nierfunctie
Inuline klaring (GFR) Serum creatinine Endogene Creatinine Clearance (ECC) = 24 uurs-klaring Cockroft (=geschatte ECC) MDRD(3) (= eGFR)

18 Cockcroft-Gault Bij obesitas overschatting van ECC
Cockcroft & Gault = ECC (ml/min) (140 – leeftijd) x gewicht/ creat (x 1,23 man) Bij obesitas overschatting van ECC Overschatting ECC in elke situatie waar spiermassa naar verhouding sterker is afgenomen (bedlegerige patienten, parese) Onderschatting ECC bij ouderen Overschatting van ECC bij slechtere NF

19 Maten voor nierfunctie
Inuline klaring (GFR) Serum creatinine Endogene Creatinine Clearance (ECC) = 24 uurs-klaring Cockroft (=geschatte ECC) MDRD(3) (= eGFR)

20 Formules voor schatting van GFR
Cockcroft & Gault = ECC (ml/min) (140 – leeftijd) x gewicht/ creat (x 1,23 man) MDRD (6) = GFR ml/min/1,73 m2 170 x (creat x )-0,999 x (leeftijd)-0,176 x (ureum x 2,8)-0,170 x (albumine/10)+0,318 x 0,762 (vrouw) x 1,18 (black) MDRD (4) = GFR ml/min/1,73 m2 186,3 x (creat x 0,0113)-1,154 x leeftijd-0,203 x (0,742 vrouw) x 1,212 (black)

21 MDRD Betrouwbaarder bij verminderde GFR
Geen overschatting bij obesitas MDRD formule voorkomt dat ouderen ten onrechte als nierinsufficiënt worden aangemerkt

22 Rekenvoorbeeld Adipose patient van 40 jaar, gewicht 95 kg, creatinine 100 μmol/l - CG 95 ml/min - MDRD 57 ml/min/1,73 m2 gewicht hier geen afspiegeling van nierfunctie

23 Cockcroft-Gault MDRD Creatinineklaring Iothalamaatklaring ml/min
Referentiemethode Creatinineklaring Iothalamaatklaring Eenheid ml/min ml/min/1,73 m2 Vergt stabiele nierfunctie ja Geschikt bij extremen in spiermassa nee Vraagt om recent gemeten gewicht Invloed obesitas overschatting Invloed leeftijd onderschatting Uitslag beinvloed door remming creatinine secretie Sterke overschatting bij lage GFR Geschikt voor kinderen (<18 jaar)

24 MDRD versus CG MDRD met name betrouwbaarder in het gebied van de verlaagde GFR (<60 ml/min/1,73 m2)) Beide onbetrouwbaar bij afwijkende spiermassa voor leeftijd en geslacht dan 24-uurs creatinineklaring

25 MDRD uitslag en dan? Binnenkort worden er “normaalwaarden” bijgeleverd
Vooralsnog omrekenen naar ECC en toetsen aan “normaalwaarden” voor ECC

26 Vertalen MDRD naar ECC ECC ≈ MDRD * BSA/1,73 * 1.28
Opzoeken in nomogram  percentiel

27

28 Conclusie MDRD te gebruiken voor schatting GFR
Geschatte GFR eerste indruk van nierfunctie Aanvullende diagnostiek nodig voor bepalen van aard en ernst van nierschade en bijkomende metabole veranderingen

29 Wat verder bij verminderde GFR ?
GFR< 30 ml/min  doorverwijzen naar nefroloog (met of zonder proteïnurie) GFR ml/min  Verwijzing of overleg overwegen

30 Wanneer verwijzen bij GFR 30-60 ml/min?
Verwijzen bij progressieve achteruitgang ! Bij twijfel als tussenstap bepalen: Bloed: Hb, MCV, Na, K, ureum, Ca, fosfaat Urine: eiwit-kreat ratio, urinesediment  Indien uitslagen normaal zijn, is afwachtend beleid en controle gerechtvaardigd

31 Wanneer verwijzen bij GFR 30-60 ml/min?
Opmerking Laat bij inschatting ernst nierfunctiestoornis ook andere risicofactoren meetellen: hoogte bloeddruk, micro-/macroalbuminurie, hart/vaatziekten, jongere leeftijd, diabetes

32

33 Maatregelen bij nierinsufficiëntie
renale anemie: Epo calcium-fosfaat stofwisseling (dieet en fosfaatbinders en/of vitamine D) kalium (dieet, medicamenteus) pH, bicarbonaat (natriumbicarbonaat) vetstofwisselingsstoornissen (statine) optimaliseren bloeddruk, met o.a. RAAS-remming, streven naar <130/80 mmHg, z.m. <120/70 mmHg Geen nefrotoxische medicatie!

34 Casus I Vrouw 70 jaar Vitaal, hypertensie en adipositas (120 kg)
Creatinine 130 μmol/l Nierfunctie: MDRD: 37 ml/min/1,73 m2 CG: 64 ml/min

35 Casus I Vragen Wat verklaard verschil MDRD en CG?
Aan welke hecht u de meeste waarde? Aanvullende informatie gewenst? Verwijzen? Behandeling?

36 Casus I Aanvullende informatie: Creatinine 7 jaar geleden 115 μmol/l
Geen DM/HVZ/roken Urine: geen hematurie of proteïnurie RR180/100 mmHg (geen medicatie) Lab: Hb 7,5 Calc 2,4 fosfaat 1,2 K 3,7 cholesterol 5

37 Casus I Beleid: Afvallen/bewegen RR behandelen
Jaarlijks creatinine (en glucose) en urine op eiwit

38 Casus II Man 40 jaar gew 70 kg lengte 185 cm
Recent opname ivm myocard infarct Creatinine 130 μmol/l Nierfunctie: MDRD 57 ml/min/1,73 m2 CG 63 ml/min

39 Casus II Vragen Aanvullende informatie gewenst? Verwijzen?
Behandeling?

40 Casus II Aanvullende informatie: Creatinine 3 jaar geleden 80 μmol/l
Urine: proteïnurie 0,7 g/l RR180/100 mmHg Conclusie: verwijzen!

41 Conclusie MDRD te gebruiken voor schatting GFR
Geschatte GFR eerste indruk van nierfunctie Aanvullende diagnostiek nodig voor bepalen van aard en ernst van nierschade en bijkomende metabole veranderingen Bij snelle achteruitgang altijd verwijzen