Diabetische voet.

Presentatie over: "Diabetische voet."— Transcript van de presentatie:

1 Diabetische voet

2 Inhoud diabetische voet
Inhoud diabetische voet Algemene inleiding Anatomie Pathofysiologie Diagnostiek Behandeling Preventie Casuïstiek

3 Algemene inleiding

4 Chronische ziekte van de alvleesklier Type 1 Type 2
Diabetes Mellitus Chronische ziekte van de alvleesklier Type 1 Type 2 Diabetes mellitus is een chronische aandoening van de alvleesklier. In de alvleesklier vindt de productie van insuline plaats in de eilandjes van Langerhans. Bij diabetes mellitus vindt deze productie niet of te weinig plaats, ook kan de insuline die gevormd wordt afwijkend en dus minder werkzaam zijn. Insuline is een hormoon dat zorgt voor de opname van glucose in de lichaamcellen, zonder insuline komt de glucose niet verder dan het bloed en worden zeer hoge bloedglucosewaarden gevonden. Diabetes mellitus kent twee verschijningsvormen: de type 1 en type 2. De type 1 diabetes wordt ook wel juveniele diabetes genoemd. Deze patiënten zijn volledig aangewezen op subcutane toediening van insuline. De type 2 diabetes- ook wel ouderdomsdiabetes genoemd- kunnen soms met tabletten die de alvleesklier stimuleren geholpen worden. Op langere termijn moeten echter ook deze patiënten vaak op insuline injecties worden overgezet.

5 Definitie Diabetische Voet
Definitie Diabetische Voet Een verscheidenheid aan voetafwijkingen, die ontstaan ten gevolge van: Neuropathie Macro-angiopathie Limited Joint Mobility Andere gevolgen van metabole stoornissen gerelateerd aan Diabetes Mellitus Neuropathie = zenuwaantasting Macro-angiopathie = afwijking van de slagaders Limited Joint Mobility = beperkte gewrichtsbeweeglijkheid Metabole stoornis = aangeboren stofwisselingstoornis zoals diabetes mellitus, welke is gebaseerd op een gestoord koolhydraat metabolisme.

6 Incidentie 500.000 diabetes patiënten in Nederland
Incidentie diabetes patiënten in Nederland 4 – 15% heeft een voetulcus > 50% van alle onderbeensamputaties verricht bij diabetes patiënten 80% voorafgegaan door voetulcus 5 jaarsoverleving 50% Elk jaar komen er circa nieuwe diabetes patienten bij. Type 2 diabetes komt op steeds jongere leeftijd voor.

7 Endogene risicofactoren
Endogene risicofactoren Leeftijd > 60 jaar Bestaande complicaties Diabetes Mellitus Langer dan 10 jaar Diabetes Mellitus Ontregelde bloedglucose waarden Slechte voedingstoestand Voetproblemen Infecties • Complicaties Diabetes Mellitus: angiopathie (bloedvatafwijkingen), nefropathie (nierafwijkingen), verminderd gezichtsvermogen ten gevolge van retinopathie( netvliesafwijkingen), hypertensie. • Slechte voedingstoestand, zoals onder- of overgewicht. • Voetproblemen zoals: gevoelsstoornissen, oedeem, likdoorns, eelt en/of misvorming.

8 Exogene risicofactoren
Exogene risicofactoren Bedlegerigheid/immobiliteit Inadequaat schoeisel Kruiken Voetenbadje Onzorgvuldige voet-/huid- en/of nagelverzorging Roken Bedlegerigheid/immobilisatie geeft drukletsel Voetenbadje/kruik: verbranding door te heet water, verweking. Roken veroorzaakt vernauwing van de bloedvaten

9 Voetskelet Fascia en compartimenten Zenuwen / bloedvaten
Anatomie Voetskelet Fascia en compartimenten Zenuwen / bloedvaten

10 { Voetskelet 4-4-2017 calcaneus trochlea of talus talus navicular bone
cuboid bone cuneiform bones 5th metatarsal bone proximal phalanx distal phalanx tarsal bones (tarsus) Anatomie van de voet Het voetskelet is te verdelen in: 1. voetwortel (tarsus) bestaand uit 7 beenderen te weten: - Sprongbeen (talus), hielbeen (calcaneus), scheepsbeen (navicular bone), teerlingbeen (cuboid bone) en de drie wigvormige beenderen (cuneiform bones). 2. middelvoet (metatarsus) bestaand uit 5 middelvoetsbeenderen (metatarsal bones). 3. tenen (digits). metatarsal bones { digits toes phalanges

11 Fascia en compartimenten
Fascia en compartimenten Laterale compartiment Centrale compartiment Mediale compartiment Dorsale compartiment Fascia en compartimenten De oppervlakkige fascie van de voet, met aan de onderzijde de fascia plantaris, vormt een stugge koker, waarin zich bloedvaten, zenuwen en intrinsieke spieren bevinden. Deze ruimtes zijn dus als het ware begrensd en vervolgens onder te verdelen in vier compartimenten: het mediale, laterale, centrale en dorsale (interossale) compartiment. Omdat de compartimenten gescheiden worden door pezige c.q. benige structuren leidt een infectie, gepaard gaande met oedeem-vorming, al zeer snel tot een verhoging van de druk in de diverse compartimenten, waardoor gemakkelijk ischemie optreedt met als gevolg necrose.

12 Zenuwen en bloedvaten Boek mieke blz 338 4-4-2017 peroneal artery
post. tibial artery perforating brach of peroneal artery Boek mieke blz 338 lat. plantar artery dorsalis pedis artery Zenuwen/Innervatie Sensibiliteit van de voetzool wordt verzorgd via de n. tibialis, welke zich splitst in een n. plantaris, medialis en lateralis. De voetrug word geïnnerveerd door de oppervlakkige tak van de n. peroneus, met uitzondering van een gebiedje tussen de eerste en tweede teen, hetgeen verzorgd wordt door het uiteinde van de diepe tak. De mediale zijde van de enkel wordt verzorgd door de n. saphenus, de laterale zijde door de n. suralis. Bloedvoorziening De a. dorsalis pedis is een slagader welke vanaf de voorkant van de enkel over de voet lateraal van de metatarsale 1 loopt. Deze arterie voorziet de laterale zijde van de voet van zuurstof en voeding. med. tarsal arteries lat. tarsal artery arcuate artery plantar arch dorsal metatarsal arteries plantar digital arteries dorsal digital arteries

13 Pathofysiologie Neuropathie Angiopathie Limited Joint Mobility
Pathofysiologie Neuropathie Angiopathie Limited Joint Mobility Infectie Neuropathie en angiopathie kunnen ook in combinatie met elkaar voorkomen

14 Neuropathie Motorische neuropathie Sensorische neuropathie
Neuropathie Motorische neuropathie Sensorische neuropathie Autonome neuropathie Neuropathie: Neuropathie is een beschadiging van het zenuwstelsel ten gevolge van een ophoping of overmaat van glucose in de zenuw. Omdat de zenuwen in de benen langer zijn en omdat vaak de langste en dunste zenuwen eerst worden aangetast, treden afwijkingen in de voeten eerder op dan in de rest van het lichaam. Al naargelang het soort zenuw dat is aangetast, onderscheidt men verschillende vormen van neuropathie. (motorisch, sensorisch of autonoom) Sensorisch = verminderd tast pijn en temperatuurgevoel. Motorisch = verslappen voetspiertjes Autonoom = gestoorde bloedvoorziening

15 Motorische Neuropathie
Motorische Neuropathie Atrofie en laxiteit van de inwendige voetspieren : Deformiteiten Callus Laxiteit: Wanneer de motorische zenuwvezels zijn aangetast verslappen de voetspiertjes en verandert de stand van de voet. Hol voet, Hamer- of klauwtenen: De zenuwen van de strekkers vallen eerder uit dan die van de buigers daardoor nemen de tenen een klauwstand aan. Verschil tussen de klauw en de hamerteen is: Klauwteen zweeft boven de grond bij belasten en een hamerteen geeft druk op de grond. Hamerteen geeft aan de toppen eelt vorming en drukplekken! Deformiteiten: • Klauwtenen / Hamertenen • Holvoet (zie foto) • Hallux rigidus (standafwijking grote teen buigt naar beneden) • Halux valgus (standafwijking grote teen buigt over andere tenen) • Charcot voet • Trauma / Chirurgie • Nagel afwijking Callus wordt veroorzaakt door schuifkrachten, verticale druk en frictie Is de voorloper van een ulcus! Plaatje: Holvoet met klauwtenen

16 Sensorische Neuropathie
Sensorische Neuropathie Verlies van pijnsensatie Gestoorde temperatuurwaarneming Gestoorde waarneming van druk Gestoorde propriocepsis Sensorische neuropathie: Een aantasting van de sensorische zenuwen uit zich in een verminderde tast-, pijn en temperatuur-waarneming. Hierdoor kunnen verwondingen ontstaan (bijvoorbeeld door druk van inadequaat schoeisel) die de patiënt niet opmerkt en die snel kunnen ulcereren en infecteren. Verder kunnen eeltvorming en wrijvingsletstels (blaren) leiden tot een ulcus met kans op infectie en osteomyelitis. Propriocepsis = functie van het bewegingsapparaat van de onderste extremiteiten, gericht op stabiliteit in de voet. Plaatje: brandblaren op de kussentjes van de tenen, door verminderde pijnwaarneming

17 Autonome Neuropathie Gestoorde bloedvoorziening: Oedeem Uitval van de
Autonome Neuropathie Gestoorde bloedvoorziening: Oedeem Uitval van de zweetklierfunctie Verhoogde kans op infectie Osteoporose Autonome Neuropathie: Bij Autonome Neuropathie gaan de bloedvaten minder adequaat reageren (vasoconstrictie en vasodilatatie) op temperatuurswisselingen, waardoor de doorbloeding niet afgestemd is op de lokale behoefte. Dit kan oedeem in de voet tot gevolg hebben. Ook de zweetklierfunctie kan hierdoor uitvallen, zodat de huid droog en schilferig wordt met veel fissuren (ported’éntree > verhoogde kans op infectie). Een ander gevolg van de gestoorde bloedvoorziening is een verhoogde kans op osteoporose (afbraak van het beenweefsel) met een verhoogde kans op deformaties en fracturen die onopgemerkt blijven (Charcot-voet).

18 Charcot voet Een voet die de normale anatomische structuur verloren heeft. Met name de middenvoet krijgt een onherkenbare vorm. Een Charcot voet ( neuro- osteoarthropathie) is een aandoening van de voetgewrichten op basis van een neurologische stoornis. Door deze neurologische stoornis ontstaat een versterkte bloeddoorstroming met osteoporose als gevolg. Door overbelasting of trauma ontstaan dan fracturen of (dreigende) ontwrichtingen. Doordat de patiënt een gestoord pijngevoel heeft bemerkt deze dit niet altijd en loopt gewoon door met als gevolg nieuwe fracturen en/of ontwrichtingen. Symptomen: • De voet is rood en voelt warm aan. Alle verschijnselen van infectie zijn aanwezig terwijl er geen infectie is. • Een röntgenfoto laat botbreuken en/of ontwrichtingen zien. • De voet is ingezakt en verliest zijn anatomische samenhang en normale functie.  De behandeling van Charcot voet is afhankelijk van de fase waarin deze zich bevindt: 1. Acute of actieve fase - Strikte rust (ziekenhuisopname soms nodig) - Na afname roodheid en zwelling aanleg gipsverband (total contact cast) Chronische of uitgebluste fase dit is het eindstadium, uitstekende botdelen dreigen wonden te veroorzaken. - Regelmatige controle op diabetische voetenpoli - Periodiek verwijderen van eelt op drukplaatsen - Aangepast schoeisel aanmeten met inlegzool ter ontlasting van drukplekken.

19 Angiopathie Incidentie: 20-40% van de diabeten type 2
Angiopathie Incidentie: 20-40% van de diabeten type 2 Micro-angiopathie Macro-angiopathie Micro-angiopathie: Aantasting van de kleine arteriële vaten. Dit is zeer lastig aan te tonen. De micro angiopathie is o.a. verantwoordelijk voor het ontstaan van de retinopathie. Doordat het vaatlumen sterk vernauwd is, is er geen uitwisseling van zuurstof en voedingsstoffen in de arteriolen mogelijk. Dit heeft tot gevolg dat de vaatwanden beschadigen, een verminderde afweer tegen infecties en een moeizamer herstel. Ook treedt verkalking op van de vaatwanden van de grote en kleine arterie, waardoor daar de elasticiteit verdwijnt. Macro-angiopathie: Aantasting van de wanden van de grote arteriële vaten. Dit is bij de diabeten het grootste probleem. Hierbij is de wand van het meer proximaal gelegen, grotere bloedvat aangetast met negatieve gevolgen voor de bloedvoorziening van de voet. Arteriosclerose komt bij diabetespatiënten vaker, uitgebreider en op jongere leeftijd voor, dan bij “niet-diabetici”. Bij oudere mensen kan ook veneuze insufficiëntie met oedeem een rol spelen, wat de diagnose nog ingewikkelder maakt. Er ontstaat een totale verstopping met als gevolg een infarct( trombus/embolie) van het weefsel. Bij het hart ontstaat ischeamie met als gevolg een hartinfarct, bij de hersenen begint het met een TIA, welke een CVA als gevolg heeft en in de benen krijgt de patient claudicatio klachten welke gangreen als gevolg heeft. Uiteindelijk kan dit tot amputatie leiden.40% van alle diabeten met angiopathie overlijdt als gevolg van een hartinfarct, 5-10% als gevolg van een CVA.

20 Limited Joint Mobility
Limited Joint Mobility Veroorzaakt door stofwisselingsstoornis Glycosylering van spier,pees- en kapseleiwit Limited Joint Mobility: Beperkte gewrichtsbeweeglijkheid Glycosylering ontstaat door stoornissen in de eiwitstofwisseling, waardoor op het gewricht van de voet en de weke delen daar omheen verstijving optreedt. Als gevolg hiervan en/of van de standafwijkingen en coordinatiestoornissen kunnen er aan de voeten plaatsen met verhoogde druk-en schuifkrachten ontstaan > eeltvorming.

21 Infectie Algemene symptomen Ontkleurde nagels
Infectie Algemene symptomen Ontkleurde nagels Diepe pijngevoeligheid tijdens onderzoek Algemene symptomen: rubor, dolor, calor, tumor, functioleasa Diabetici zijn gevoeliger voor infectie vanwege een verminderde immunologische afweer, circulatiestoornissen, neuropathie. Hoewel infectie zelden de oorzaak van de voetwond is, moeten wij bedenken, dat wanneer de wond gecompliceerd wordt door een infectie, de kans op een amputatie sterk verhoogd is. Elk huiddefect is een port entrée voor micro-organismen om een infectie te veroorzaken. Een geïnfecteerde wond verraadt zich door uitscheiding van purulent vocht, roodheid, zwelling, warmte van de teen of voet, onaangename geur en vaak grieperig gevoel van de patiënt, wat uiteindelijk zich kan ontwikkelen tot een sepsis. Pijnbeleving is vaak afwezig, wat een valkuil kan zijn voor de zorgverlener. Door de neuropathie willen ook de andere symptomen zich nogal eens verzwakt of vertraagd manifesteren, wat de diagnose “infectie” extra moeilijk maakt.

22 Uiterlijke factoren/kenmerken
Uiterlijke factoren/kenmerken Kenmerken Neuropathisch ulcus Angiopathisch Kleur roze bleek tot blauwrood Temperatuur warm koud Huid droog/schilferig atrofisch Gevoel verminderd aanwezig Pulsatie sterk aanwezig zwak of afwezig Pijn weinig

23 Diagnostiek Anamnese Vaatonderzoek Sensibiliteit onderzoek Röntgenfoto
Diagnostiek Anamnese Vaatonderzoek Sensibiliteit onderzoek Röntgenfoto MRI/CT- scan Wagnerclassificatie Vaatonderzoek : zoals doppler, angiogram. Duplex. Sensibiliteitonderzoek : stemvork, monofilement (dun draadje). Röntgenfoto : uitsluiten van osteomyelitis, is pas na 6 weken zichtbaar. opsporen van botafwijkingen op basis van ernstige neuropathie (Charcot voet). MRI/CT-scan : uitsluiten van osteomyelitis indien geen duidelijkheid uit de röntgenfoto komt.

24 Palpatie van de voetarteriën
Palpatie van de voetarteriën A.Dorsalis pedis A.Tibialis posterior De a. tibialis posterior kan gepalpeerd worden juist achter de mediale malleolus, waar beneden hij splitst in de laterale en mediale a.e plantaris, welke uiteindelijk weer communiceert met de a. dorsalis pedis.

25 Behandeling Algemene behandelingsprincipes Wagner / WCS-classificatie
Behandeling Algemene behandelingsprincipes Wagner / WCS-classificatie Wondbehandeling Drukontlasting Doelstelling van de behandeling: • Regulatie van de diabetes (metabole regulatie) • Drukvermindering (standafwijking, botdeformatie) • Eelt verwijderen (eeltvorming remt de wondgenezing) • Infectie bestrijding (antibiotica en bedrust) • Oedeem bestrijding (benen hoog) • Doorbloeding verbeteren (z.n. vaatrecontructie) • Wondbehandeling (goede vochtbalans) • Educatie

26 Multidisciplinaire aanpak
Multidisciplinaire aanpak Internist / Diabetoloog Vaatchirurg / Orthopedisch chirurg Revalidatiearts / Dermatoloog Gipsverbandmeester Diabetesverpleegkundige Podotherapeut Pedicure met dv aantekening Dietist Wondverpleegkundige Orthopedisch schoenmaker Multidisciplinaire aanpak is onder andere belangrijk voor: Normoglycemie (normale bloedglucosewaarde): Hoge bloedglucosewaarden (hyperglycemie) bevorderen het ontstaan en de progressie van neuropathie. Tevens bemoeilijkt hyperglycemie de behandeling van infecties en vertraagt de wondgenezing. Daarom is het van belang de bloedglucosewaarden tussen de 6 – 8 mmol/l te houden. De voedingstoestand van de patiënt dient geoptimaliseerd te worden, een slechte voedingstoestand vertraagt de wondgenezing. Hiervoor dient zo nodig een diëtist ingeschakeld te worden. Medicatie zoals betablokkers en corticosteroïden kunnen een negatief effect hebben op de circulatie in de huid, de wondgenezing en de lokale afweer. Voor zover mogelijk moet gebruik van deze middelen beperkt worden. Oedeem heeft een negatieve invloed op de wondgenezing en dient behandeld te worden, bijvoorbeeld bij veneuze insufficiëntie met compressietherapie of door het hoger leggen van het been bij bedrust. Inschakelen van een podotherapeut is belangrijk voor de voorlichting, advisering en behandeling ten aanzien van de voetverzorging. De podotherapeut is opgeleid om de voeten te beoordelen en een diagnose te stellen. Patiënteneducatie is een onmisbaar deel van de behandeling. Van belang is het vast te stellen hoe het inzicht van de patiënt is, in hoeverre de patiënt in staat is informatie op te nemen en hoe gemotiveerd de patiënt is om te leren. (zie verder preventie)

27 Wagner Classificatie Graad 0: geen wond Graad 1: oppervlakkig ulcus
Wagner Classificatie Graad 0: geen wond Graad 1: oppervlakkig ulcus Graad 2: diep ulcus Graad 3: diep infect Graad 4: gangreen één/meer tenen Graad 5: verloren been/amputatie Doel van classificatie • Multidisciplinaire communicatie • Vergelijken van studies/onderzoeken

28 Wagner graad 0 Graad 0: Geen wond, intacte huid, mogelijke botdeformatie. • Preventieve maatregelen • Voetverzorging door pedicure • Jaarlijkse controle podotherapeut • Drukontlasting, zonodig schoenaanpassingen

29 Wagner graad 1 Graad 1: Oppervlakkig ulcus, alleen de huid en het subcutane weefsel zijn aangetast. • Lokale wondbehandeling, z.n. in combinatie met arteriële reconstructie • Bij optredende infecties antibiotica en bedrust • Drukontlasting, verbandschoen of gipsschoen

30 Wagner graad 2 Graad 2: Diep ulcus dringt door tot pees, bot of gewricht. • Lokale wondbehandeling, z.n. in combinatie met arteriële reconstructie • Bij optredende infecties antibiotica en bedrust • Drukontlasting, verbandschoen of gipsschoen

31 Wagner graad 3 Graad 3: Diep ulcus met osteomyelitis of een abces. • Lokale wondbehandeling, z.n. in combinatie met arteriële reconstructie • Bij optredende infecties antibiotica en bedrust • Drukontlasting, verbandschoen of gipsschoen

32 Wagner graad 4 Graad 4: Lokaal gangreen van de voorvoet of tenen, wond kan droog of nat zijn. • Lokale wondbehandeling, z.n. in combinatie met arteriële reconstructie • Bij optredende infecties antibiotica en bedrust • Drukontlasting, verbandschoen of gipsschoen

33 Wondbehandeling Infectie bestrijden Z.n. revascularisatie Debridement
Wondbehandeling Infectie bestrijden Z.n. revascularisatie Debridement Callus verwijderen Adequate drukontlasting Vochtige wondbehandeling Voettekst Miep

34 Wondbehandeling Voettekst Miep Een plaatsbepaling

35 Droge wondbehandeling
Droge wondbehandeling Eigenschappen Korstvorming Verkleven verband Frequente verbandwisseling lekkage Gevolgen Langzame migratie cellen Infectiegevaar Pijnlijke verbandwisseling beschadiging granulatieweefsel temperatuurdaling tijdrovend en duur Geuroverlast/maceratie De nadelen van droge wondbehandeling worden duidelijk in de literatuur over vochtige wondgenezing.

36 Onstaan vochtige wondbehandeling
Onstaan vochtige wondbehandeling 460 v. Chr. Hippocrates 1894 Oscar Gilge 1962 George Winter 1994 Field en Kernstein Ontstaan vochtige wondgenezing: Hippocrates observeerde reeds dat wonden beter genezen als ze vochtig gehouden werden met een papje van bladeren. (beschreven door Adams in 1849). Deze gedachte is echter verloren gegaan door de eeuwen heen, tot in 1894, toen Oscar Gilge (een Zweedse dermatoloog) ontdekte dat ulcera cruri behandeld met Unna’s Boot “het ouderwetse zinklijmverband“ sneller genezen als ze vochtig werden gehouden onder een adhesief verband. George Winter, een Britse wetenschapper, bevestigde de voordelen van vochtige wondgenezing op cellulair niveau bij varkens. (Winter 1962) Winters studie werd gepubliceerd in het prestigieuze blad Nature. Nieuwste studie op dit gebied bewees dat er sprake was van snellere wondgenezing, autolytisch debridement, minder infectierisico en minder pijn bij vochtige wondgenezing dan bij droge wondgenezing. (Field & Kerstein, 1994). Vanuit deze gegevens zijn de afgelopen decennia vele producten ontwikkeld, die in evidence-based studies hun meerwaarde hebben bewezen.

37 Essentie van vochtige wondbehandeling
Essentie van vochtige wondbehandeling Vochtbalans in het lichaam Te veel vocht decompensatie oedeemvorming Te weinig vocht dehydratie weefselversterf In het menselijk lichaam is aangetoond dat vocht een pure noodzaak is. Geen leven zonder vocht, ons lichaam bestaat tenslotte voor 80% uit water. Cellen gaan kapot als ze geen vocht hebben. In het menselijk lichaam zijn we continue bezig met het reguleren van de ideale vochtbalans. Te veel vocht geeft bijv. decompensatio cordis, astma cardialis en oedeem in de benen. Te weinig vocht geeft bijv. Nierproblemen en dehydratie.

38 Essentie van vochtige wondbehandeling
Essentie van vochtige wondbehandeling Vochtbalans wonden Te veel vocht maceratie infectie Te weinig vocht uitdroging stagnatie van de wondgenezing Voettekst Miep

39 Voordelen vochtig wondmillieu
Voordelen vochtig wondmillieu Houdt cellen levensvatbaar Stimuleert celprofilatie en celmigratie Stimuleert afgifte groeifactoren Stimuleert groei fibroblasten, keratinocyten en endotheelcellen Beschermt de zenuwuiteinden waardoor pijnreductie ontstaat Voettekst Miep

40 Vochtige wondbehandeling
Vochtige wondbehandeling Droge wond Vochtinbrengende behandeling Voettekst Miep

41 Vochtige wondbehandeling
Vochtige wondbehandeling Vochtige wond Vochtregulerende behandeling Voettekst Miep

42 Vochtige wondbehandeling
Vochtige wondbehandeling Natte wond Vochtonttrekkende behandeling Voettekst Miep

43 Classificatiemodel: Indicaties

44 Drukontlasting Bedrust Rolstoel/krukken Orthopedisch schoeisel Vilt
Drukontlasting Bedrust Rolstoel/krukken Orthopedisch schoeisel Vilt Cast De laatste jaren is er veel onderzoek gedaan naar ulcera waarvan de belangrijkste oorzaak neuropathie is. Er zijn methodes ontwikkeld om het ulcus te genezen terwijl de patiënt mobiel blijft. Dit levert een enorme kostenbesparing op. Uit alle research komt de Total Contact Cast (T.C.C.) als meest effectieve behandelwijze naar voren. Het merendeel van de castortheses wordt toegepast bij de behandeling van het zogenaamde neuropatisch of neuro-ischemische ulcus (met voldoende transcutane zuurstofspanning po 2 > 30 mm Hg).

45 Drukontlastende behandeling
Total Contact Cast Niet geïnfecteerd ulcus Charcot voet Gedoosd onderbeenscast Gecompliceerde ulcera Overbrugging naar nieuw schoeisel MABAL combicast schoen Wagner 1 of 2 defecten Ter voorkoming van re-ulceratie Vilt Drukontlasting Wagner 1 Hulpmiddel bij castbehandeling Steunzool Preventief Niet geschikt voor wondbehandeling Orthese tussen tenen Likdoorn behandeling Opvulling na amputatie Semi orthopedisch schoeisel Correctie/fixatie deformiteiten Niet geschikt als wondbehandeling

46 Drukontlastende behandeling
Viltbehandeling Ook na genezing

47 Drukontlastende behandeling

48 Total Contact Cast Buitenkant niet anders dan andere gipslaars
Binnenkant kan veel modificaties hebben Minimale polstering met uitzondering voorvoet Vaste rocker zool

49 Total Contact Cast Na één week wisselen Hierna om de 3 weken
Elke keer callus verwijderen en wond reinigen Vraagt veel tijd Tussentijdse wond-controle niet mogelijk

50 Bi-Valved TCC Custom Made
Bed Buitenkant kunststof Binnenkant kan verschillen Goedkoop en tijdwinst Tussentijds wondcontrole Ervaren gipsverbandmeester

51 MABAL schoen Total contact rigide fiberglas zool en contrefort
Semi-rigide opbouw Klitteband Minimale polstering Voorvoet viltpadding met uitsparing ulcus Enkel vrij Rockerzool

52 MABAL schoen

53 Algemene preventieve maatregelen
Algemene preventieve maatregelen Zie de resultaten van consensusontwikkeling uitgevoerd door Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing en de Nederlandse Diabetes Federatie e.a. in de CBO diabetesvoet.

54 Preventie Optimale instelling van diabetes bevorderen
Preventie Optimale instelling van diabetes bevorderen Nicotinegebruik staken Voetverzorging/Voetinspectie Schoeisel Bewegen Patienteneducatie Regulatie diabetes door een multidisciplinaire aanpak, door de internist, diabetesverpleegkundige en diëtiste (= kernteam diabetesvoetteam) Aandachtspunten in patiënten-educatie: • Waarom is het belangrijk om op de voeten te letten? - gevoel wordt minder - zweetsecretie minder - glucosewaarde schommelt, - broeiplaats als er een wondje is. • Moeilijk zichtbare plaats voor cliënt • Cliënt moet gewezen worden op het gevaar van: - roken - hoog cholesterolgehalte - infectie • Cliënt moet gewezen worden op belang van: - goede bloedsuikers - voetcontrole o.a wondjes/kloven/eelt. - schoencontrole voetverzorging (meegeven van voetenfolder).

55 Voetverzorging Voeten wassen met lauw water.
Voetverzorging Voeten wassen met lauw water. Voeten goed deppend afdrogen. Voethuid soepel houden met lotion of druppel olie. Knip nagels recht af. Callus (eelt), clavus (likdoorn), laten verwijderen door deskundige. Watertemperatuur (lager dan de lichaamstemperatuur) controleren met elleboog. V oeten droogdeppen, in het bijzonder tussen de tenen. Anders is dit een makkelijke bron van een schimmelinfectie. Voet van de huid niet soepel houden met talkpoeder of poederkorrels. Deze geven weer drukplekken. Ongeparfumeerde lotion gebruiken met een lage PH-waarde. Eelt etc. weg laten halen door een podotherapeute of pedicure met “diabetesaantekening”.

56 Voetcontrole Wondjes/kloven Callus/clavus Drukplekken Stand Kleur
Voetcontrole Wondjes/kloven Callus/clavus Drukplekken Stand Kleur Oedeem Nagels Schimmel • Gevoel in de voeten wordt minder. • Zweetsecretie wordt minder. • Moeilijk zichtbare plaats. • Ontstane wondjes genezen slecht. • Onder eelt ontstaan weer leasies. • Drukplekken wijzen op b.v. knellenende schoenen, standverandering van de voeten. • Kleur en oedeem geven vaak bloedvatverslechtering aan.

57 Schoeisel Aandachtspunten: Tenen moeten voldoende ruimte hebben
Schoeisel Aandachtspunten: Tenen moeten voldoende ruimte hebben Hiel moet goed omsloten zijn Lage, dichte schoenen Controle schoenen Oppassen met nieuwe schoenen Kousen of sokken zonder naden • Controle van de binnenkant van de schoenen met de hand op harde stiknaden, andere uitsteeksels of steentjes. • Nieuwe schoenen: Loop nieuwe schoenen voorzichtig in. Koop deze altijd ze laat mogelijk in de middag, dan vertonen de voeten vaak wat oedeem, waardoor de kans op het kopen van te nauwe schoenen kleiner is. • Kousen of sokken zonder harde naden of stoppen, deze geven weer kans op drukplekken.

58 Casuistieken

59 Casuistieken Man 75 jaar Diabetes mellitus Amputatie grote teen
WCS-classificatie 50 % rood 40 % geel 10 % zwart Nat-droog balans: Vochtige wond

60 De wond

61 Wondbehandeling Doel: Necrose verwijderen Geel beslag oplossen
Granulatieweefsel beschermen Vochtig wondmilieu creëren

62 Wondbehandeling Methode: Wond spoelen met NaCl 0.9% of kraanwater
Wond opvullen met Hydrofiber® Afdekken met gaas of hydrocolloid Iedere week evaluatie behandeling

63 Aandachtspunten Dagelijkse inspectie van de huid rondom de wond
Drukontlasting Regulatie van bloedglucosewaarde Voeding Schoeisel

64 Casuïstiek diabetische voet
Casuïstiek diabetische voet (dag 1) Uitgangssituatie diabetische voet na teenamputatie bij een 77 jarige patiënt WCS-classificatie 50 % rood 40 % geel 10 % zwart Nat-droog balans: Vochtige wond

65 Casuïstiek diabetische voet
Week 1 Het debridement is chirurgisch verwijderd

66 Casuïstiek diabetische voet
Casuïstiek diabetische voet Week 1 en 2 Na chirurgisch debriment WCS-classificatie 70 % rood 30 % geel Nat-droog ballans: Vochtige wond Therapie: Fysiologisch zout Gaas Therapie In fysiologisch zout gedrenkte gazen. Na twee weken wordt deze behandeling gestopt. Onder andere in verband met maceratie van de wondranden.

67 Casuïstiek diabetische voet
Week 3 Therapie: Start Aquacel afgedekt met DuoDERM Extra Thin. Dit blijft 3 dagen in situ.

68 Casuïstiek diabetische voet
Week 3 Het verwijderde verband (na 3 dagen) vertoont duidelijk de voordelen van de vertikale opnamecapaciteit in de vezels van Aquacel. Hiermee wordt maceratie van de wondranden voorkomen.

69 Casuïstiek diabetische voet
Week 6 Resultaat van de wondbehandeling na 1 maand. Wondsluiting vindt plaats door middel van 4 hechtingen.