Cardiovasculair risico management

Presentatie over: "Cardiovasculair risico management"— Transcript van de presentatie:

1 Cardiovasculair risico management
T van Bemmel, internist vasculair geneeskundige

2 Rapport Inspectie 2009

3 Rapport Inspectie 2009

4 Update van welke oude standaarden?
Multidisciplinaire richtlijn CV risicomanagement 2006 (revisie 2011) Multidisciplinaire richtlijn CV risicomanagement NHG standaard hypertensie 2003 NHG standaard cholesterol 1999 CBO hypertensie 2000 CBO cholesterol 1998 In verschillende Nederlandse richtlijnen worden uitspraken gedaan over de preventie van HVZ. De aanbevelingen uit deze richtlijnen sluiten echter niet geheel op elkaar aan. In 2003 is een Europese richtlijn verschenen waarin een geïntegreerde benadering wordt voorgesteld (Third Joint Task Force 2003). In navolging van deze richtlijn heeft de Medisch Wetenschappelijke Raad van het CBO het initiatief genomen om ook voor Nederland een geïntegreerde, multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair risicomanagement te ontwikkelen. Deze richtlijn is daarmee ook een update van de CBO-richtlijnen over cholesterol (1998) en hoge bloeddruk (2000) en de daarmee samenhangende NHG-Standaarden Cholesterol en Hypertensie (Thomas 1999,Walma 2003). Separaat van deze richtlijn zal er onder auspiciën van de Nederlandsche Internisten Vereeniging ook een multidisciplinaire richtlijn Diabetes mellitus verschijnen, alsmede een nieuwe herziening van de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2, waarin het cardiovasculaire risicomanagement bij patiënten met diabetes in meer detail wordt besproken. De verschillende richtlijnen sluiten op elkaar aan. Er is nog een separate richtlijn Diabetes mellitus (NIV) ontwikkeld, alsmede een NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2. De verschillende richtlijnen sluiten op elkaar aan. Multidisciplinaire richtlijn CV risicomanagement, 2006

5 Vragen (juist/onjuist)
De streefwaarde van LDL moet lager zijn dan 2,0 mmol/l Alleen een verhoogde diastolisch als systolische bloeddruk is geassocieerd met vaatlijden. Alle patiënten met perifeer arterieel vaatlijden moeten worden behandeld met een statine. Gebruik van antidepressiva geeft een verhoogd risico op hart en vaatziekten.

6 Vragen (juist/onjuist)
Een verhoogd BMI is een betere voorspeller voor hart en vaatziekten dan een middelomtrek. Bij de behandeling van hoge bloeddruk wordt een bloeddruk < 140/90 mmHg nagestreefd. Mensen jonger dan 50 jaar zonder hart- en vaatziekten of diabetes met een systolische bloeddruk lager dan 180 mmHg komen niet in aanmerking voor behandeling van hoge bloeddruk.

7 Epidemiologie HVZ in Nederland
Hart- en vaatziekten (HVZ) belangrijkste oorzaak van sterfte in Nederland en Westerse wereld. Mortaliteit hart-en vaatziekten in 2008: ; Is 30% van totale sterfte. In de volwassen bevolking van jaar heeft: één op de 4 een verhoogd cholesterol (≥6.5 mmol/l) de helft een verhoogde bloeddruk (≥140/90) en één op de 4 rookt. 45% te zwaar Hart- en vaatziekten (HVZ) zijn de belangrijkste oorzaak van sterfte in Nederland en de westerse wereld. In 2003 stierven er bijna Nederlanders aan HVZ. Dit is ongeveer eenderde van alle sterfte. Coronaire hartziekten en beroerten komen in Nederland het meest voor en zorgen samen voor 18% van het totaal aantal verloren levensjaren. Van de volwassen Nederlandse bevolking van 20 tot 60 jaar heeft ongeveer één op de acht een verhoogd cholesterolgehalte (≥6,5 mmol/l), één op de vijf een verhoogde bloeddruk (≥140/90) en één op de drie rookt. Beïnvloeding van deze risicofactoren kan de cardiovasculaire sterfte en morbiditeit aanzienlijk doen verminderen. Multidisciplinaire richtlijn CV risicomanagement, 2006

8 Bij welke patiënten bepalen we het CV risicoprofiel?
Identificatie van patiënten met een verhoogd HVZ risico: Patiënten met een doorgemaakte HVZ of met DM2 Patiënten zonder HVZ of DM2 behandelde/onbehandelde hypertensie (SBD ≥140 mmHg) behandelde/onbehandelde hoog cholesterol (TC ≥6,5 mmol/l) mannen ≥50 jaar of vrouwen ≥55 jaar die roken 3. Behandeling met antipsychotica? ….en welke risicofactoren worden geïnventariseerd? Identificatie van patiënten met een verhoogd risico van HVZ In de klinische praktijk kunnen patiënten met een verhoogd risico van HVZ zich op allerlei manieren aandienen. In deze richtlijn onderscheiden we twee categorieën. Patiënten met HVZ of DM2 Patiënten met doorgemaakte HVZ hebben een duidelijk verhoogd risico van progressie van de ziekte en nieuwe manifestaties van HVZ. Ook patiënten met DM2 hebben een risico van HVZ dat aanzienlijk hoger is dan patiënten zonder DM2 van dezelfde leeftijd en geslacht, maar lager dan patiënten met HVZ. Bij deze patiënten worden de risicofactoren vastgelegd, zodat de uitgangswaarden bekend zijn en veranderingen gevolgd kunnen worden. Patiënten zonder HVZ of DM2 Bij patiënten zonder HVZ en zonder DM2 kunnen klachten, een belaste familieanamnese, zichtbaar overgewicht of de wens van de patiënt aanleiding zijn om naar het rookgedrag te informeren of om de bloeddruk of het cholesterolgehalte te bepalen. Een risicoprofiel wordt opgesteld bij patiënten die bekend zijn met: –SBD≥140 mmHg; –TC ≥6,5 mmol/l; – roken bij man ≥50 jaar of vrouw ≥55 jaar. Ook bij patiënten die reeds behandeld worden met antihypertensiva of statines kan het risicoprofiel worden bepaald, om te kunnen vaststellen of de behandeling dient te worden aangepast. Patiënten met het metabool syndroom worden in deze richtlijn niet als een aparte risicogroep behandeld omdat het metabool syndroom kan worden beschouwd als een combinatie van afzonderlijke risicofactoren. Multidisciplinaire richtlijn CV risicomanagement, 2006

9 Factoren risicoprofiel
Leeftijd Geslacht Roken Systolische bloeddruk Lipidenspectrum Glucosegehalte Familieanamnese Voeding Alcoholgebruik Lichamelijke activiteit BMI & middelomtrek Verhoogde bloeddruk = ≥140 mmHg, ≥90 mmHg Lipidenspectrum: nuchter, TC, HDL, LDL, TG Glucosegehalte nuchter: verhoogd: >6.8 Familieanamnese: 1e lijn met HVZ voor et 60-ste levensjaar Voeding: mate van gebruik van verzadigd vet, vis groente fruit, zout BMI & middelomtrek: overgewicht: BMI kg/m3; obesitas: BMI ≥30 kg/m3 toegenomen middelomtrek: vrouwen >80 cm, mannen >94 cm verhoogd risico middelomtrek: vrouwen > 88 cm, mannen > 102 cm Multidisciplinaire richtlijn CV risicomanagement, 2006

10 Welk risicoprofiel heeft patiënt met metabool syndroom (MetS)?
Vraag 1 Welk risicoprofiel heeft patiënt met metabool syndroom (MetS)? Gezien het verhoogde risico is een patiënt met MetS vergelijkbaar met een DM2-patiënt. MetS is geen aparte risicogroep. Risico is afhankelijk van de combinatie van afzonderlijke factoren.

11 Welk risicoprofiel heeft patiënt met metabool syndroom (MetS)?
Vraag 1 Welk risicoprofiel heeft patiënt met metabool syndroom (MetS)? Gezien het verhoogde risico is een patiënt met MetS vergelijkbaar met een DM2-patiënt. MetS is geen aparte risicogroep. Risico is afhankelijk van de combinatie van afzonderlijke factoren.

12 Laboratorium- en aanvullend onderzoek
Laboratoriumonderzoek Nuchter glucose & lipidenspectrum (TC, HDL, LDL, TG) TC/HDL-ratio wordt gebruikt voor risicoschatting Aanvullend onderzoek Bij SBD >140 mmHg: serumcreatinine & -kalium bepalen. Bij TC >8 mmol/l of TC/HDL-ratio >8: nadere diagnostiek naar FH/FCH. Bij nuchtere glucose >6,9 mmol/l: nadere diagnostiek DM. Laboratorium- en aanvullend onderzoek Zowel het lipidenspectrum als het glucosegehalte worden nuchter bepaald in veneus bloed. Het lipidenspectrum omvat TC,HDL, LDL en triglyceridengehalte. Herhaald meten is bij patiënten zonder HVZ en zonder DM2 zinvol als op basis van een eenmalige meting de risicoschatting juist rond de behandelgrens uitkomt. De TC/HDL-ratio wordt gebruikt voor de risicoschatting, het LDL voor de monitoring van de behandeling. Sterk verhoogde bloeddruk of cholesterolwaarden kunnen wijzen op onderliggende ziektebeelden, zoals nierfunctiestoornissen of familiaire hypercholesterolemie. Bij een SBD>180 mmHg wordt aanbevolen om, vóór de start van de behandeling, het serumcreatinine- en serumkaliumgehalte te bepalen. Bij een TC >8 mmol/l of TC/HDL-ratio >8 wordt aanbevolen om nadere diagnostiek te verrichten, bijvoorbeeld naar familiaire vetstofwisselingsziekten. Indien er sprake is van een nuchter glucosegehalte >6,9 mmol/l bestaat er een vermoeden op diabetes mellitus. De diagnose diabetes mellitus mag pas worden gesteld nadat het vermoeden daarop is bevestigd door een afwijkende nuchtere bepaling enkele dagen later. Voor aanvullende diagnostiek na vaststelling van de diagnose DM2 wordt verwezen naar de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2. Multidisciplinaire richtlijn CV risicomanagement, 2006

13 Risicoschatting; welke risicotabel?
Conform de Europese CV richtlijn is de Framinghamtabel vervangen door de SCORE-risicofunctie. SCORE-risicofunctie: hoogte van risico van sterfte door HVZ in 10 jaar geschat. betreft alleen sterfte door HVZ. is gebaseerd op 12 Europese cohort onderzoeken met totaal patiënten zonder coronaire hartziekten. is aangepast aan de Nederlandse situatie (nationale cijfers mortaliteit, roken, bloeddruk en cholesterol) Risicoschatting Bij patiënten zonder HVZ en zonder DM2 worden de gegevens uit het risicoprofiel gebruikt om de hoogte van het 10-jaarsrisico van sterfte door HVZ van de patiënt te schatten. In eerdere richtlijnen werd met behulp van de Framingham-risicofunctie het risico van sterfte en morbiditeit door HVZ geschat. In navolging van de Europese richtlijn worden in deze richtlijn de SCORE- risicofunctie gebruikt. Dit is een recent ontwikkelde functie, gebaseerd op longitudinaal onderzoek onder ruim personen zonder coronaire hartziekten in twaalf Europese cohortonderzoeken. In de SCORE-risicofunctie wordt de hoogte van het risico van sterfte door HVZ in tien jaar geschat. In diverse landen in Europa, waaronder Nederland, is de risicofunctie aangepast met behulp van specifieke nationale cijfers. In de SCORE-risicofunctie zijn de volgende factoren uit het risicoprofiel verwerkt: leeftijd, geslacht, roken, SBDen TC/HDL-ratio. Voor de schatting van het risico kan worden uitgegaan van de actuele bloeddruk- en cholesterolwaarden, ook als de patiënt al medicamenteus behandeld wordt. De cijfers in de risicotabel betreffen het risico van sterfte ten gevolge van HVZ en gelden specifiek voor Nederland. Hoewel de SCORE-risicofunctie niet van toepassing is op patiënten met DM2 kan het 10-jaarsrisico van sterfte door HVZ bij goed ingestelde patiënten (HbA1c <7%) met kortbestaande DM2 (<3 jaar) zonder HVZ toch bij benadering worden geschat door de cijfers in de tabel met twee te vermenigvuldigen. De SCORE-risicofunctie geeft geen informatie over het 10-jaarsrisico van morbiditeit ten gevolge van HVZ. (Voor een van SCORE afgeleide berekening van het risico van morbiditeit zie back-up slides). Multidisciplinaire richtlijn CV risicomanagement, 2006

14 totaal cholesterol/HDL-cholesterol ratio
Sterfterisico (10-jaarsrisico, %) voor pts zonder HVZ en zonder DM2 Vrouwen Mannen niet-rookster rookster Leeftijd niet-roker roker SBD 180 160 140 120 8 10 11 13 14 6 7 9 4 5 3 15 18 20 23 26 11 13 17 19 8 9 12 14 5 7 10 13 15 17 20 22 9 11 14 16 6 8 10 12 5 7 23 27 31 35 38 17 20 26 29 12 15 19 21 9 11 14 16 65 180 160 140 120 4 5 6 7 8 3 2 1 8 10 11 13 14 6 7 9 4 5 3 7 9 10 12 13 5 6 8 4 3 14 16 19 21 24 10 12 17 7 9 11 13 5 6 8 60 180 160 140 120 2 3 4 1 4 5 6 7 8 3 2 1 4 5 6 7 8 3 2 8 10 11 13 15 6 7 9 4 5 3 55 180 160 140 120 1 2 2 3 4 1 3 4 5 2 1 5 6 7 8 9 4 3 2 50 180 160 140 120 1 1 2 1 2 2 3 1 40 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 totaal cholesterol/HDL-cholesterol ratio 0-4% risico van sterfte door HVZ 5-9% risico van sterfte door HVZ. ≥10% risico van sterfte door HVZ Stroomdiagram Multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair risicomagement, 2006

15 SCORE: wie behandelen? Patiënten zónder HVZ en zonder DM2
0-4% risico van sterfte door HVZ Geen behandeling 5-9% risico van sterfte door HVZ. Leefstijladviezen; overweeg medicamenteuze behandeling bij additionele risicofactoren of bij patienten die op 60-jarige leeftijd een 10-jaarsrisico van ≥10% hebben. ≥10% risico van sterfte door HVZ Leefstijladviezen & medicamenteuze behandeling Multidisciplinaire richtlijn CV risicomanagement, 2006

16 CVR risico Tabel 2011 (onder voorbehoud)

17 Risico verhogende factoren
1e gr Fam. lid met HVZ: Geen; 1<60 jr; >1 of 1< 50 jr Lichamelijke activiteit: >30min >5 dagen; < 30 min <5 dg; sendentair Lichaamsbouw: BMI<30; BMI 30-35; BMI>35 eGFR: >60ml; 30-60ml; <30 ml 1 sterk of 2 mild verhogende risicofactoren. Risico 10-20% dan wel medicamenteuze therapie

18 Vraag 2 Waarom TC/HDL-ratio als parameter voor het schatten van het risico op HVZ? Het LDL biedt voor het SCORE-model geen mogelijkheid voor het schatten van het risico op HVZ. We zijn gewend te werken met de TC/HDL-ratio. De TC/HDL-ratio is een betere voorspeller voor coronaire hartziekten dan TC alleen. A en C zijn juist Het score-model biedt twee ogelijkheden voor het creeren van een risicotabel: het TC en de TC/HDL ratio. De ratio heeft een hogere sensitiviteit en is een betere voorspeller.

19 Vraag 2 Waarom TC/HDL-ratio als parameter voor het schatten van het risico op HVZ? Het LDL biedt voor het SCORE-model geen mogelijkheid voor het schatten van het risico op HVZ. We zijn gewend te werken met de TC/HDL-ratio. De TC/HDL-ratio is een betere voorspeller voor coronaire hartziekten dan TC alleen. A en C zijn juist Het score-model biedt twee ogelijkheden voor het creeren van een risicotabel: het TC en de TC/HDL ratio. De ratio heeft een hogere sensitiviteit en is een betere voorspeller.

20 Niet-medicamenteuze behandeling
Aan alle patiënten met HVZ/DM2 of met een 10-jaarsrisico van ≥5% worden leefstijladviezen gegeven: Stoppen met roken. Voldoende bewegen: 5 dagen per week/30 min per dag. Gezond eten: minder verzadigd-en transvettten, vette vis, 200 gram groente en 2 stuks fruit, zoutbeperking (6 g p/d). Matig met alcohol: vrouwen max. 2, mannen max. 3 glazen. Zorg voor optimaal gewicht: BMI <25 kg/m2 of middelomtrek van <80 cm resp. <94 cm voor vrouwen resp. mannen. Niet-medicamenteuze behandeling Aan alle patiënten met HVZ, DM2 of een 10-jaarsrisico van sterfte door HVZ ≥5% worden de volgende leefstijladviezen gegeven. – Niet roken. Methoden om te stoppen met roken staan beschreven in de Richtlijn behandeling van tabaksverslaving uit Het wordt aanbevolen het rookgedrag regelmatig te bespreken met de patiënt. – Voldoende bewegen, bij voorkeur ten minste vijf dagen per week 30 minuten per dag fietsen, stevig wandelen, tuinieren enzovoort. – Gezond eten, waarbij de volgende punten van belang zijn: gebruik minder dan 10 energieprocenten verzadigd vet en minder dan 1 energieprocent transvet; eet minimaal eenmaal en bij voorkeur tweemaal per week (vette) vis; gebruik per dag minimaal 200 gram groente en 2 stuks fruit; beperk het gebruik van zout tot maximaal 6 gram per dag. – Beperk het gebruik van alcohol. Voor vrouwen geldt een maximum van twee glazen per dag, voor mannen een maximum van drie glazen per dag. – Zorg voor een optimaal gewicht, dat wil zeggen een BMI <25 kg/m2 of middelomtrek van <80 cm voor vrouwen en <94 cm voor mannen. Voor een effectieve gewichtsreductie is zowel uitbreiding van lichamelijke activiteiten als aanpassing van het voedingspatroon van belang. Multidisciplinaire richtlijn CV risicomanagement, 2006

21 Walking the dog!

22 Lipidenverlagende behandeling Wie behandelen?
Patiënten mét HVZ / DM2 & LDL ≥ 2,5 mmol/l Voor alle patiënten wordt behandeling met een cholesterolverlager (statine) geadviseerd. Medicamenteuze behandeling Voor het bepalen van de indicatie voor medicamenteuze behandeling wordt onderscheid gemaakt tussen patiënten met HVZ, patiënten met DM2 en patiënten zonder HVZ of DM2. Patiëntencategorieën Patiënten met HVZ Bij alle patiënten met HVZ wordt behandeling met een cholesterolverlager (statine) geadviseerd. Patiënten met DM2 Bij alle patiënten met DM2 wordt behandeling met een statine geadviseerd. Hierbij wordt aangetekend dat bij niet-rokende vrouwen tot 60 jaar en niet-rokende mannen tot 50 jaar met een diabetesduur korter dan tien jaar en een goede instelling (Hba1c <7%) het risico van HVZ vooralsnog laag is. Het gaat om een beperkte groep patiënten die na verloop van tijd toch een indicatie krijgt. Multidisciplinaire richtlijn CV risicomanagement, 2006

23 Lipidenverlagende behandeling Wie behandelen?
Bij patiënten zónder HVZ/DM2 (en LDL-C ≥2,5 mmol/l) Raadpleeg de SCORE-risicofunctie: HVZ-sterfterisico 5-9%: overweeg behandeling indien: belaste familieanamnese obesitas eindorgaanschade HVZ-sterfterisico ≥10%: behandelen - bij ouderen is een afweging van de voor- en nadelen van medicamenteuze behandeling noodzakelijk Patiënten zonder HVZ/DM2 Voor patiënten zonder HVZ en zonder DM2 is de beslissing om al dan niet medicamenteuze behandeling te adviseren vooral afhankelijk van de hoogte van het geschatte risico van HVZ en van de hoogte van de SBD en de TC/HDL-ratio. Daarnaast worden de voordelen van preventieve behandeling afgewogen tegen de nadelen, zoals bijwerkingen, interacties en kosten van geneesmiddelgebruik. De patiënt wordt betrokken bij de besluitvorming. Bij patiënten met een 10-jaarsrisico van sterfte door HVZ ≥10% wordt behandeling met statine overwogen, tenzij het LDL <2,5 mmol/l bedraagt. Indien het 10-jaarsrisico van sterfte door HVZ ≥15% wordt een dergelijke behandeling geadviseerd. Bij rokers heeft stoppen met roken de voorkeur boven het direct starten met antihypertensiva en/of cholesterolverlagers, omdat daarmee het risico van HVZ al aanzienlijk wordt verlaagd. Als het 10-jaarsrisico van sterfte door HVZ lager is dan 10% maar wel hoger dan 5%, kan medicamenteuze behandeling toch worden overwogen: – indien één of meer van de volgende additionele risicofactoren aanwezig zijn: belaste familieanamnese met betrekking tot HVZ (eerstegraads familieleden met HVZ voor het zestigste levensjaar); obesitas (BMI >30 kg/m2 of middelomtrek >88 cm voor vrouwen en >102 cm voor mannen); aanwijzingen voor eindorgaanschade, zoals nierfunctiestoornissen, linkerventrikelhypertrofie, verdikte vaatwand van de carotis of overmatige verkalking van de coronairarteriën bepaald met computertomografie. – bij jonge patiënten die bij een onveranderd risicoprofiel op 60-jarige leeftijd een risico van sterfte door HVZ zouden hebben van 10% of hoger. Multidisciplinaire richtlijn CV risicomanagement, 2006

24 Welke streefwaarden worden gehanteerd?
Als streefwaarde voor medicamenteuze behandeling wordt het LDL-cholesterol gebruikt: Voor patiënten mét HVZ/DM2: LDL-C <2,5 mmol/l. Voor patiënten zónder HVZ/DM2: LDL-C-verlaging van ≥1.0 mmol/l of een LDL-C <2,5 mmol/l. Noot 41 Streefwaarde voor cholesterol In de meeste recente trials en richtlijnen wordt het LDL als controlemaat gebruikt. De TC-daling door statines is voor het grootste deel toe te schrijven aan een LDL-daling. In de Europese richtlijn wordt een LDL- streefwaarde <2,5 mmol/l gehanteerd voor patiënten met HVZ en voor patiënten met DM2 (Third Joint Task Force 2003). Voor de grote groep patiënten zonder HVZ met een behandelindicatie voor een statine kunnen minder strenge eisen gesteld worden, omdat deze streefwaarde met de initiële dosis voor velen waarschijnlijk niet haalbaar is. Uit grote onderzoeken naar het effect van statines op het ontstaan van HVZ bij patiënten met een verhoogd risico van HVZ maar zonder HVZ in de voorgeschiedenis blijkt dat de gemiddelde LDL-daling 1,0 tot 1,6 mmol/l bedraagt (Shepherd 1995,HPS 2002). Daarmee werd reeds een relatieve risicoreductie van ongeveer 30% bereikt. Daarom wordt bij hen geen vaste streefwaarde gehanteerd en kan worden volstaan met een LDL-daling van ten minste 1,0 mmol/l. N.B. De NCEP ATP III (Amerikaanse) richtlijnen hebben ook een erg-hoog risico groep gedefinieerd die tot LDL-C onder de 1,8 mmol/L moet worden getitreerd. Bijvoorbeeld patiënten met DM2 en een infarct of patiënten een infarct/CV event en die blijven roken. Multidisciplinaire richtlijn CV risicomanagement, 2006

25 Waarmee behandelen? Patiënten mét HVZ/DM2
Start simvastatine 40 mg of pravastatine 40 mg. Indien niet op streefwaarde (LDL-C <2,5 mmol/l), kan atorvastatine of rosuvastatine worden voorgeschreven. Het LDL kan ook worden verlaagd met een cholesterol-absoptieremmer. Cholesterolverlagers Uit kostenoverwegingen wordt geadviseerd om de behandeling te starten met simvastatine (40 mg) of pravastatine (40 mg). Na enkele weken tot ten hoogste drie maanden wordt het LDL gecontroleerd. Bij de instelling (titratie) worden voor patiënten met HVZ of DM2 en patiënten zonder HVZ en zonder DM2 verschillende behandeldoelen gesteld: Bij patiënten met HVZ of DM2 is de LDL-streefwaarde <2,5 mmol/l. Indien deze streefwaarde niet haalbaar is, kan bij patiënten met een extra verhoogd risico worden overwogen om (initieel of in tweede instantie) een hoge dosering atorvastatine of een andere statine voor te schrijven. Het LDL kan ook worden verlaagd met een cholesterolresorptieremmer. Er zijn echter nog geen gegevens beschikbaar die aantonen dat hiermee ook een vermindering van de cardiovasculaire sterfte en morbiditeit wordt bereikt. Multidisciplinaire richtlijn CV risicomanagement, 2006

26 Waarmee behandelen? Patiënten zónder HVZ/DM2 (en LDL-C ≥2,5 mmol/l):
Start simvastatine 40 mg of pravastatine 40 mg. Mocht LDL nauwelijks dalen (<1,0 mmol/l) dan nadere evaluatie. Cholesterolverlagers Uit kostenoverwegingen wordt geadviseerd om de behandeling te starten met simvastatine (40 mg) of pravastatine (40 mg). Na enkele weken tot ten hoogste drie maanden wordt het LDL gecontroleerd. Bij de instelling (titratie) worden voor patiënten met HVZ of DM2 en patiënten zonder HVZ en zonder DM2 verschillende behandeldoelen gesteld: Bij patiënten zonder HVZ en zonder DM2 (en een LDL ≥2,5 mmol/l) wordt gestreefd naar een LDL-daling van ten minste 1,0 mmol/l. Een hogere dosering statine (>40 mg) wordt bij hen vooralsnog niet aanbevolen, omdat er onvoldoende gegevens zijn over de effecten op harde klinische eindpunten en over de veiligheid. Mocht de LDL, ondanks voldoende therapietrouw en ondanks toediening van de toegestane dosering aan geneesmiddelen, toch nauwelijks (<1,0 mmol/l) dalen, dan wordt nadere evaluatie aanbevolen door een specialist. Multidisciplinaire richtlijn CV risicomanagement, 2006

27 Hoe en wanneer controleren?
Na start simvastatine of pravastatine 40 mg. LDL-C controleren na 4 weken – 3 maanden. Medicatie wel/niet aanpassen & controle. Bij stabiele instelling: jaarlijks controleren Uit kostenoverwegingen wordt geadviseerd om de behandeling te starten met simvastatine (40 mg) of pravastatine (40 mg). Na enkele weken tot ten hoogste drie maanden wordt het LDL gecontroleerd. Noot 43 Controlefrequentie …… Gezien de beperkte invloed van het aantal bloeddruk- en cholesterolmetingen op de regulatie, wordt bij een stabiele instelling een jaarlijkse controle voldoende geacht. Multidisciplinaire richtlijn CV risicomanagement, 2006

28 Waarom gebruiken we het LDL voor controle medicamenteuze therapie?
Vraag 3 Waarom gebruiken we het LDL voor controle medicamenteuze therapie? In de meest gebruikte richtlijnen wordt het LDL als controlemaat gebruikt. De TC-daling door statines is voor het grootste deel toe te schrijven aan de LDL-daling. Zowel A als B.

29 Waarom gebruiken we het LDL voor controle medicamenteuze therapie?
Vraag 3 Waarom gebruiken we het LDL voor controle medicamenteuze therapie? In de meest gebruikte richtlijnen wordt het LDL als controlemaat gebruikt. De TC-daling door statines is voor het grootste deel toe te schrijven aan de LDL-daling. Zowel A als B.

30 Introductie & Historie Metabool syndroom
1988 Syndrome X Insulineresistentiesyndroom 2001: Officiële naamgeving door NCEP Wereldwijde epidemie obesitas In 1988 introduceerde Reaven het begrip syndroom X: een combinatie van de cardiovasculaire risicofactoren hypertensie, hyperglykemie en dyslipidemie. Hij suggereerde als eerste dat insulineresistentie een centrale rol speelt bij deze veel voorkomende clustering van cardiovasculaire risicofactoren. De naam van het syndroom is inmiddels vele malen gewijzigd, waarbij onder meer de termen insulineresistentiesyndroom en het sinistere The Deadly Quartet de revue hebben gepasseerd. In 1998 werd het begrip door de WHO erkend en omschreven. In 1999 kwam de The European Group for the study of insuline Resistance (EGIR) met een definitie en in 2001 volgde een het Amerikaans Adult Treatment Panel III van de National Cholesterol Education Program (NCEP). (Dia 4) De erkenning van het metabool syndroom heeft ook in zekere zin een politieke lading omdat eind jaren ‘90 in alle ernst duidelijk werd dat de westerse wereld aan de vooravond staat van een epidemie van obesitas.

31 De inspanningen van de verschillende organisaties hebben ertoe geleid tot verschillende definities van wat een syndroom X was. Daarbij verschilt zelfs de naam. De EGIR heeft het over het insulineresistentiesyndroom, vanuit de gedachte dat hypertensie er een belangrijke component van uitmaakt en hypertensie strikt genomen geen metabool verschijnsel is. In een groot populatieonderzoek zijn de prevalenties van het metabool syndroom volgens de definities van de WHO (1998) en de NCEP vergeleken.* Met de verschillende definities werden vergelijkbare prevalentiecijfers gevonden, maar de samenstelling van de groepen verschilde wel. Wie het meest gebaat is bij behandeling is nog niet helemaal duidelijk. Voor de praktijk lijkt het dus zinnig om de definities een beetje vrij te hanteren. * Ford ES, Giles WH. A comparison of the prevalence of the metabolic syndrome using two proposed definitions. Diabetes Care 2003;26:

32 Criteria metabool syndroom Circulation 2009
Risicofactor Grenswaarde Abdominale obesitas (populatie specifiek) mannen vrouwen Middelomtrek > 102 cm > 88 cm Triglyceriden (nuchter) > 1,7 mmol/l HDL-cholesterol < 1,0 mmol/l < 1,3 mmol/l Bloeddruk ≥ 130/85 mmHg Nuchter glucose ≥ 5.5 mmol/l NCEP definitie : Om te voldoen aan de criteria voor het metabool syndroom volgens de richtlijnen van de NCEP moet sprake zijn van ten minste drie van de vijf in de dia weergegeven kenmerken. Let op de waarde van de bloeddruk die lager is dan de 140 mmHg systolisch, die de standaard cardiovasculair risicomanagement (M84) als grenswaarde voor hypertensie hanteert. * Ten minste drie criteria aanwezig.

33 Criteria metabool syndroom Circulation 2009
NCEP definitie : Om te voldoen aan de criteria voor het metabool syndroom volgens de richtlijnen van de NCEP moet sprake zijn van ten minste drie van de vijf in de dia weergegeven kenmerken. Let op de waarde van de bloeddruk die lager is dan de 140 mmHg systolisch, die de standaard cardiovasculair risicomanagement (M84) als grenswaarde voor hypertensie hanteert. * Ten minste drie criteria aanwezig.

34 Overgewicht in Nederland
Overgewicht is iets wat al op jonge leeftijd ontstaat en waarbij de incidentie hand over hand toeneemt. Deze slide geeft een overzicht van Nederland waarin over de jaren heen ( ) de spreiding van overgewicht wordt weergegeven. Eventuele vraag aan de groep: Wat valt op aan deze slide? Het valt op dat met name Noordoost- en Zuid- Nederland koplopers zijn. Historisch gaat armoede vaak gepaard met overgewicht. Zo is Drenthe altijd een arme provincie geweest, veel ‘aardappels eters’. Het zuiden is een meer gastronomisch gebied. Diabetes nog beter? 34

35 Overgewicht  Diabetes Mellitus
Aangezien overgewicht een belangrijke risicofactor is voor DM2 is het niet vreemd om te zien dat de incidentie van DM2 op ongeveer gelijke voet toeneemt met overgewicht. Rond Tiel zie je het meeste overgewicht, mogelijk door registratie. Echter mogelijk ook doordat dit vanuit het verleden altijd een zeer agrarische streek is geweest met veel veldwerk. Nu is de daarmee gepaard gaande inspanning vervangen door meer machinale arbeid. Drenthe en Zuid Hollandse eilanden tonen eveneens veel overgewicht. Zuid Holland was voorheen de ‘dunste’ provincie, dit is nu Utrecht geworden. Gegevens te vinden op (je wordt doorgelinkt naar de website van het RIVM). Directe links voor: Gegevens over overgewicht: Gegevens over Diabetes type 2: Nationaal Kompas Volksgezondheid, 5 juli 2007 © RIVM, Bilthoven Diabetes nog beter? 35

36 Afname in de incidentie van DM2 door leefstijlinterventie
Lifestyle interventie is de basis en hoeksteen van de behandeling. DPPRG N Engl J Med 2002;346:

37 Metabool syndroom aspecten
Abdominale adipositas Triglyceriden HDL-cholesterol Insulineresistentie Bloeddruk Ontsteking Endotheeldisfunctie Hypercoagulabiliteit Afwijkingen autonoom zenuwstelsel Cognitieve functies Het metabool syndroom is een bijzonder gecompliceerde systeemziekte met gevolgen voor vele orgaansystemen en processen. In vele fysiologische parameters zijn afwijkingen te ontdekken. Op het moment vindt op grote schaal onderzoek plaats naar de relaties daartussen.

38 Metabool syndroom verklaringsmodellen
Insulineresistentie Microvasculaire disfunctie Vetweefsel Ontsteking Cortisolmetabolisme De verschillen in definiëring van het metabool syndroom zijn onder meer gebaseerd op - in veel opzichten toch wel academische - discussies over de centrale oorzakelijke factor. Vanwege de grote verwevenheid van de diverse aspecten zijn deze discussies voorlopig nog niet gesloten en het is zeer de vraag of er ooit een centrale oorzakelijke factor kan worden gedefinieerd. Het nut van de discussies is dat ze het inzicht in de samenhang vergroten. Verklaringsmodellen zijn onder meer: Insulineresistentie Microvasculaire disfunctie Vetweefsel Ontsteking Afwijkingen in het cortisol metabolisme

39 Insulineresistentie Insuline is de belangrijkste regulator van de glucosespiegel. Het bevordert de opname van glucose in spier- en vetweefsel en remt de glucoseproductie door de lever. Het stimuleert ook de opbouw van vet, de productie van glycogeen en de eiwitsynthese in vetweefsel, de lever en spierweefsel, en het remt de afbraak van glycogeen, vetten en eiwitten. De effecten van insuline komen tot stand door de binding aan de insulinereceptoren op de weefsels. Bij insulineresistentie neemt de opname van glucose in de vetcellen en spiercellen af. Ook neemt het remmende effect van insuline op de lipolyse in de vetcellen af waardoor de afgifte van vrije vetzuren toeneemt. Het vergrote aanbod van vrije vetzuren geeft een toename van de productie van VLDL, waardoor de triglyceridenspiegel stijgt. Bij een toegenomen hoeveelheid VLDL in het plasma stijgt ook hoeveelheid triglyceriden in de HDL-deeltjes die daardoor sneller door de lever worden afgebroken. Hier neemt de concentratie van HDL af en ontstaat de kenmerkende combinatie van hoge triglyceriden en laag HDL. Zolang de bètacellen van de pancreas (nog) voldoende functioneren, zal insulineresistentie leiden tot hyperinsulinemie. Insuline is een groeifactor die van invloed is op vele fysiologische processen. Onder normale omstandigheden heeft insuline vasodilaterende effecten, in geval van insulineresistentie kan het ook het sympathisch zenuwstelsel activeren en zoutretentie door de nieren bevorderen, wat bijdraagt aan het ontstaan van hypertensie. K.K. Olijhoek, Ned Tijdschr Geneeskd 2005; 149:859-65

40 Natuurlijk beloop van Type 2 DM
Diagnose Glucose Postprandiaal glucose Nuchter glucose Insuline resistentie Insulin secretie Insuline Onvoldoende β-cell functie Verminderende β-cell functie Treatment decisions are based on how well the pancreas is working to produce insulin. An A1C test will provide this information but often the diagnosis is made too late to; health care professionals should screen early in order to begin intervention early. Insulin resistance (characterized by impaired glucose tolerance) begins years before type 2 diabetes. This is linked to macrovascular disease. In response, beta cell function accelerates to compensate for the increased insulin resistance. In response to deteriorating beta cell function and subsequent loss of first-phase insulin response, postprandial glucose was the first glycemic abnormality, which is associated with the initiation of macrovascular complications. Fasting glucose levels remain normal during the initial stages of this cycle and then eventually rise above 126 mg/dL. This is clinical diabetes, characterized by continued insulin resistance, insulin deficiency and relentless beta cell deterioration. Average diagnosis, however, occurs 9-12 years after clinical diabetes is manifested. Given the high prevalence of microvascular complications among Latinos and African Americans (as was shown earlier in slide #4), it is reasonable to suspect that diabetes is diagnosed even later in these high-risk populations. Because beta cell deterioration is unrelenting, all patients will require progressively more aggressive therapeutic interventions. With the increasing prevalence of type 2 diabetes among younger adults, we will see many more patients living longer with diabetes. Microvasculaire veranderingen Macrovasculaire veranderingen NGT Prediabetes (IFG/IGT) Diabetes Adapted from International Diabetes Center (IDC). Minneapolis, Minnesota. Diabetes nog beter? 40

41 Vetweefsel Vetweefsel is een endocrien orgaan
Producent van adipocytokinen zoals: TNFα, IL6 leptine Intra-abdominaal vet is meer een symptoom van het metabool syndroom Insulineresistentie hangt sterk samen met een overmaat aan vetweefsel. Vetweefsel is een orgaan met belangrijke endocrinologische functies. Het produceert een veelheid aan stoffen met fysiologische regelfuncties (adipocytokinen) waaronder TNFα, IL6, leptine, IGF-I en angiotensinogeen. Vetweefsel bevat ook receptoren voor onder meer glucocorticoïden, androgenen en oestrogenen, groeihormoon en schildklierhormoon. Ook op dit gebied valt nog veel onderzoek te verrichten. De toename van intra-abdominaal vet wordt momenteel beschouwd als een gevolg van de overmaat van circulerende lipiden en het onvermogen van vetweefsel om die onder invloed van insuline vet op te slaan in het onderhuidse vetweefsel. Insulineresistentie gaat ook gespaard met stapeling van vet in spieren en organen waaronder de lever en het pancreas.

42 Ontsteking Voeding, gebrek aan lichamelijke activiteiten en veroudering leiden tot hypersecretie van vele cytokinen Resistentie tegen de anti-inflammatoire effecten van insuline Verhoogde spiegels CRP en IL6 predisponeren tot hypertensie en diabetes mellitus type 2 Patiënten met het metabool syndroom hebben vaak verhoogde spiegels CRP en IL6. Een chronische, laaggradige ontsteking speelt waarschijnlijk ook een oorzakelijke rol in het metabool syndroom. Stimuli als overvoeding, gebrek aan lichamelijke activiteit en veroudering leiden tot hypersecretie van een veelheid aan cytokinen. Ook resistentie tegen de anti-inflammatoire effecten van insuline kan een rol spelen. Bekend is dat ontsteking leidt tot insulineresistentie. Infectieziekten vergroten de behoeften aan insuline bij patiënten met diabetes mellitus type 2. Verder is aangetoond dat mensen die op middelbare leeftijd een verhoogde CRP hebben, op latere leeftijd een verhoogde kans hebben op het krijgen van hypertensie. Van zowel CRP als IL 6 is aangetoond dat verhoogde spiegels de kans op het krijgen van diabetes mellitus type 2 verhogen.

43 Cortisolmetabolisme Overeenkomsten metabool syndroom syndroom van Cushing Cortison op weefselniveau geactiveerd tot cortisol door 11βHSD Selectieve overexpressie 11βHSD? Glitazonen wellicht van invloed op 11βHSD 11βHSD target voor nieuwe behandelingsopties Patiënten met het syndroom van Cushing tonen opmerkelijke viscerale obesitas met daarbij alle kenmerken van het metabool syndroom. Het effect van cortisol op de perifere weefsels wordt zowel bepaald door de hoeveelheid cortisol die door de bijnier wordt geproduceerd als door de cortisolgevoeligheid van de perifere weefsels. Op weefselniveau wordt cortison onder invloed van het enzym β hydroxysteroïddehydrogenase (11βHSD) omgezet in het actieve cortisol. De laatste jaren wordt verondersteld dat een selectieve overexpressie van 11βHSD een rol zou spelen bij het ontstaan van viscerale obesitas en insulineresistentie. PPAR-gamma-agonisten zoals rosiglitazon zijn wellicht van invloed op de activiteit van 11βHSD. Verondersteld wordt dat beïnvloeding van 11βHSD de basis zal kunnen vormen voor nieuwe therapeutische mogelijkheden ter behandeling van het metabool syndroom (Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:871-6)

44 Overgewicht als oorzaak van ziekte
Hypertensie á Lipoprotein Lipase DM Type 2 á Lactaat á Angiotensinogeen Inflammatie Dyslipidemie á IL - 6 Artritis á Fat Stores á Leptin á FFA á Insuline DM Type 2 á TNF- a Astma Invloed van vetweefsel op hormonale regelsystemen. áResistin á Adipsin (Complement D) Trombose áOestrogeen á Plasminogen Activator Inhibitor 1 (PAI-1) ASCVD ↓Adiponectine DM=diabetes mellitus; FFA=free fatty acid; PAI-1=plasminogen activator inhibitor-1; TNF=tumor necrosis factor alpha; IL-6=interleukin 6.

45 Meneer Barends 53 jaar Vrachtwagenchauffeur ‘Forse man’ 177cm/94 kg
Hulpvraag: Broer overleden myocardinfarct (58 jaar) Wat gaat u doen?

46 Ingangen om risicoprofiel opstellen
Belaste familieanamnese Wens van de patiënt Overgewicht Systolische bloeddruk ≥140 mmHg TC ≥ 6,5 mmol/l ♂ ≥ 50 / ♀ ≥ 55 + roken

47 Risicoprofiel opstellen meneer Barends
Leeftijd: 53 jaar Geslacht: man Roken: vroeger fors gerookt; 4 à 5 pakjes shag per week, nu nog 1 à 2 pakjes /week Bloeddruk: 170/100 mmHg Afgezien van het intermitterend gebruik van een protonpompremmer, gebruikt meneer Barends geen medicatie. Hij heeft de volgende risicofactoren voor hart- en vaatziekten: Leeftijd: 53 jaar Geslacht: man Roken: in het verleden heeft meneer Barends fors gerookt; 4 à 5 pakjes shag per week. Het overlijden van een andere broer aan longkanker was aanleiding om te gaan minderen: hij rookt nu nog 1 à 2 pakjes in de week. Bloeddruk: 2 maal 170/100 mmHg. Lipidenprofiel: het totale cholesterolgehalte bedraagt 6,3 mmol/l; het HDL 0,84 mmol/l; het LDL 3,9 mmol/l; de triglyceriden 3,2 mmol/l. Glucose: tijdens het consult vindt u een niet-nuchtere glucosewaarde van 7,4 mmol/l. Familieanamnese: in de familie van de heer Barends wordt men niet zo oud. Bij zijn vader ontstonden de eerste cardiale problemen op 58-jarige leeftijd; op zijn 64ste overleed hij aan de gevolgen van een myocardinfarct. Zijn moeder is op 69-jarige leeftijd overleden aan een CVA en was daarvoor bekend met hypertensie en diabetes mellitus type 2. Een andere broer van meneer Barends is op 55-jarige leeftijd overleden aan longkanker. Een oudere zus leeft nog en heeft diabetes mellitus type 2 Voeding: Meneer Barends nuttigt veel snacks tijdens het werk en eet weinig fruit en verse groenten. Alcohol: Door de week drinkt hij `s avonds 2 of 3 biertjes, in de weekeinden en bij de klaverjasclub kan het nog wel eens uit de hand lopen: hij drinkt dan naar eigen zeggen 6 à 10 biertjes en wisselt af met jonge jenever. Lichaamsbeweging: De lichaamsbeweging van meneer Barends beperkt zich tot de wandelingen van en naar zijn vrachtwagen. BMI 177 cm bij een gewicht van 94 kg; (BMI =30 kg/m2) Buikomvang? Lijstje nalopen: Ad 3. Bij rokende patiënten is stoppen met roken veruit de belangrijkste maatregel Ad 4. Wat zijn de richtlijnen voor het bepalen van de bloeddruk volgens de nieuwe richtlijn cardiovasculair risicomanagement? Bloeddrukmeten (dia 21 ) Zittende patiënt Enkele minuten rust Luchtzak: 12 x 26 tot armomtrek 33 cm x 40 v.a. 40 cm 2 mmHg nauwkeurig Per sessie: keer meten; gemiddelde telt Gaat om de bovendruk: bij SBD ≥ 140 tweede consult gemiddeld laatste consult geldt als uitgangwaarde voor risicoschatting Commentaar: in het verleden moest tot vijf keer worden gemeten voor het stellen van de diagnose hypertensie. In de nieuwe richtlijn is het aantal meetmomenten gereduceerd omdat er geen aanwijzingen zijn dat eventuele overbehandeling vanwege een te hoog geschatte bloeddruk schadelijke effecten zou hebben. 5. Volgens de nieuwe richtlijn M 84 moet het volledig lipidenprofiel worden bepaald, d.w.z.: TC, HDL, LDL, TG en ratio TC/HDL. (in dit geval 7,5). Risicoschatting gaat op basis van de ratio. 6. Ook het HbA1c bepalen? Volgens NHG-standaarden niet. Een niet nuchtere glucosespiegel <7,8 is normaal ( Dia 22) 7. Belaste familieanamnese geldt als extra risicofactor bij risicoschatting op basis van de SCORE. 8. Uitvragen in de zaal hoe in de praktijk de voeding van een patiënt wordt uitgevraagd? Is hier bijvoorbeeld rol voor praktijkondersteuners? 9. Eén a twee glazen verminderen het cardiovasculaire risico, onder meer door verhoging van het HDL. Alcoholgebruik heeft altijd een bloeddrukverhogend effect; in hoge doseringen geeft het onder meer schade aan de hartspier. Een forse inname van alcohol levert veel calorieën op. (Dia 22) 10. Hoe wordt lichaamsbeweging uitgevraagd? 11. Er zijn steeds meer aanwijzingen dat de tailleomvang een betere schatting geeft voor het risico op het ontstaan van diabetes mellitus type 2 dan de BMI. Veel artsen vinden het echter vervelend om mensen hun dikke buik te laten ontbloten en er een meetlint omheen te leggen. (Techniek Dia 24) Dia 25 geeft de relatie tussen de buikomvang en het voorkomen van andere risicofactoren voor hart en vaatziekten. (Wei M, Gaskill SP, Haffner SM, Stern MP. Waist circumference as the best predictor of noninsulin dependent diabetes mellitus (NIDDM) compared to body mass index, waist/hip ratio and other anthropometric measurements in Mexican Americans – a 7-year prospective study. Obes Res 1997;5:16-23) .

48 Risicoprofiel opstellen meneer Barends
5. Lipidenprofiel: TC 6,3 mmol/l; HDL 0,84 mmol/l; LDL 3,9 mmol/l; triglyceriden 3,2 mmol/l. Glucose: van 7,4 mmol/l niet nuchter Afgezien van het intermitterend gebruik van een protonpompremmer, gebruikt meneer Barends geen medicatie. Hij heeft de volgende risicofactoren voor hart- en vaatziekten: Leeftijd: 53 jaar Geslacht: man Roken: in het verleden heeft meneer Barends fors gerookt; 4 à 5 pakjes shag per week. Het overlijden van een andere broer aan longkanker was aanleiding om te gaan minderen: hij rookt nu nog 1 à 2 pakjes in de week. Bloeddruk: 2 maal 170/100 mmHg. Lipidenprofiel: het totale cholesterolgehalte bedraagt 6,3 mmol/l; het HDL 0,84 mmol/l; het LDL 3,9 mmol/l; de triglyceriden 3,2 mmol/l. Glucose: tijdens het consult vindt u een niet-nuchtere glucosewaarde van 7,4 mmol/l. Familieanamnese: in de familie van de heer Barends wordt men niet zo oud. Bij zijn vader ontstonden de eerste cardiale problemen op 58-jarige leeftijd; op zijn 64ste overleed hij aan de gevolgen van een myocardinfarct. Zijn moeder is op 69-jarige leeftijd overleden aan een CVA en was daarvoor bekend met hypertensie en diabetes mellitus type 2. Een andere broer van meneer Barends is op 55-jarige leeftijd overleden aan longkanker. Een oudere zus leeft nog en heeft DM type 2 Voeding: Meneer Barends nuttigt veel snacks tijdens het werk en eet weinig fruit en verse groenten. Alcohol: Door de week drinkt hij `s avonds 2 of 3 biertjes, in de weekeinden en bij de klaverjasclub kan het nog wel eens uit de hand lopen: hij drinkt dan naar eigen zeggen 6 à 10 biertjes en wisselt af met jonge jenever. Lichaamsbeweging: De lichaamsbeweging van meneer Barends beperkt zich tot de wandelingen van en naar zijn vrachtwagen. BMI 177 cm bij een gewicht van 94 kg; (BMI =30 kg/m2) Buikomvang? Lijstje nalopen: Ad 3. Bij rokende patiënten is stoppen met roken veruit de belangrijkste maatregel Ad 4. Wat zijn de richtlijnen voor het bepalen van de bloeddruk volgens de nieuwe richtlijn cardiovasculair risicomanagement? Bloeddrukmeten (dia 21 ) Zittende patiënt Enkele minuten rust Luchtzak: 12 x 26 tot armomtrek 33 cm x 40 v.a. 40 cm 2 mmHg nauwkeurig Per sessie: keer meten; gemiddelde telt Gaat om de bovendruk: bij SBD ≥ 140 tweede consult gemiddeld laatste consult geldt als uitgangwaarde voor risicoschatting Commentaar: in het verleden moest tot vijf keer worden gemeten voor het stellen van de diagnose hypertensie. In de nieuwe richtlijn is het aantal meetmomenten gereduceerd omdat er geen aanwijzingen zijn dat eventuele overbehandeling vanwege een te hoog geschatte bloeddruk schadelijke effecten zou hebben. 5. Volgens de nieuwe richtlijn M 84 moet het volledig lipidenprofiel worden bepaald, d.w.z.: TC, HDL, LDL, TG en ratio TC/HDL. (in dit geval 7,5). Risicoschatting gaat op basis van de ratio. 6. Ook het HbA1c bepalen? Volgens NHG-standaarden niet. Een niet nuchtere glucosespiegel <7,8 is normaal ( Dia 22) 7. Belaste familieanamnese geldt als extra risicofactor bij risicoschatting op basis van de SCORE. 8. Uitvragen in de zaal hoe in de praktijk de voeding van een patiënt wordt uitgevraagd? Is hier bijvoorbeeld rol voor praktijkondersteuners? 9. Eén a twee glazen verminderen het cardiovasculaire risico, onder meer door verhoging van het HDL. Alcoholgebruik heeft altijd een bloeddrukverhogend effect; in hoge doseringen geeft het onder meer schade aan de hartspier. Een forse inname van alcohol levert veel calorieën op. (Dia 22) 10. Hoe wordt lichaamsbeweging uitgevraagd? 11. Er zijn steeds meer aanwijzingen dat de tailleomvang een betere schatting geeft voor het risico op het ontstaan van diabetes mellitus type 2 dan de BMI. Veel artsen vinden het echter vervelend om mensen hun dikke buik te laten ontbloten en er een meetlint omheen te leggen. (Techniek Dia 24) Dia 25 geeft de relatie tussen de buikomvang en het voorkomen van andere risicofactoren voor hart en vaatziekten. (Wei M, Gaskill SP, Haffner SM, Stern MP. Waist circumference as the best predictor of noninsulin dependent diabetes mellitus (NIDDM) compared to body mass index, waist/hip ratio and other anthropometric measurements in Mexican Americans – a 7-year prospective study. Obes Res 1997;5:16-23) .

49 Risicoprofiel opstellen meneer Barends
7. Familieanamnese: Vader † 64 MI Moeder † 69 CVA, daarvoor DM + HT Broer † 55 bronchusca Zus 60 jaar sinds 52ste DM Voeding: veel snacks onderweg, weinig fruit en groenten

50 Risicoprofiel opstellen meneer Barends
9. Alcohol: door de week 2 à 3 biertjes, weekeinden en bij de klaverjasclub fors 10. Lichaamsbeweging: van en naar de vrachtwagen 11. BMI 177 cm bij een gewicht van 94 kg; (BMI =30 kg/m2) Buikomvang?

51 Bloeddruk meten: zittende patiënt enkele minuten rust
luchtzak: 12 x 26 tot armomtrek 33 cm 12 x 40 v.a. 40 cm 1 mmHg nauwkeurig per sessie: 2 keer meten; gemiddelde telt bij SBD ≥ 140 tweede consult gemiddeld laatste consult geldt als uitgangswaarde voor risicoschatting

52 Aanbeveling meting buikomvang als routinebepaling
Bovenrand bekkenkam, na normale expiratie Aanbeveling meting buikomvang als routinebepaling Laag Verhoogd Hoog Mannen Vrouwen < 93 cm 94 – 101 cm > 102 cm < 79 cm cm > 88 cm Risico In presentatie dia 21 Obes Res 1997;5:16-23.

53 Relatie tussen buikomvang en metabole
risicofactoren: 4881 Nederlandse mannen en vrouwen Vrouwen Mannen 30 40 Laag HDL Laag HDL 25 Hoog Cholesterol Hoog Cholesterol Prevalentie van risico factoren (%) 30 20 Hypertensie Hypertensie Prevalentie van risico factoren (%) 15 20 10 10 5 Herkent u dit? <70 70 74 78 82 88 90 >94 <80 80 84 88 93 102 >104 Buikomvang in cm Buikomvang in cm Han et al., BMJ 1995;311:

54 Mortaliteit of kans op een ‘event’

55

56 Risicoprofiel meneer Barends
Sterfte risico in 10 jaar aan hart en vaatziekten 13% Afgezien van het intermitterend gebruik van een protonpompremmer, gebruikt meneer Barends geen medicatie. Hij heeft de volgende risicofactoren voor hart- en vaatziekten: Leeftijd: 53 jaar Geslacht: man Roken: in het verleden heeft meneer Barends fors gerookt; 4 à 5 pakjes shag per week. Het overlijden van een andere broer aan longkanker was aanleiding om te gaan minderen: hij rookt nu nog 1 à 2 pakjes in de week. Bloeddruk: 2 maal 170/100 mmHg. Lipidenprofiel: het totale cholesterolgehalte bedraagt 6,3 mmol/l; het HDL 0,84 mmol/l; het LDL 3,9 mmol/l; de triglyceriden 3,2 mmol/l. Glucose: tijdens het consult vindt u een niet-nuchtere glucosewaarde van 7,4 mmol/l. Familieanamnese: in de familie van de heer Barends wordt men niet zo oud. Bij zijn vader ontstonden de eerste cardiale problemen op 58-jarige leeftijd; op zijn 64ste overleed hij aan de gevolgen van een myocardinfarct. Zijn moeder is op 69-jarige leeftijd overleden aan een CVA en was daarvoor bekend met hypertensie en diabetes mellitus type 2. Een andere broer van meneer Barends is op 55-jarige leeftijd overleden aan longkanker. Een oudere zus leeft nog en heeft diabetes mellitus type 2 Voeding: Meneer Barends nuttigt veel snacks tijdens het werk en eet weinig fruit en verse groenten. Alcohol: Door de week drinkt hij `s avonds 2 of 3 biertjes, in de weekeinden en bij de klaverjasclub kan het nog wel eens uit de hand lopen: hij drinkt dan naar eigen zeggen 6 à 10 biertjes en wisselt af met jonge jenever. Lichaamsbeweging: De lichaamsbeweging van meneer Barends beperkt zich tot de wandelingen van en naar zijn vrachtwagen. BMI 177 cm bij een gewicht van 94 kg; (BMI =30 kg/m2) Buikomvang? Lijstje nalopen: Ad 3. Bij rokende patiënten is stoppen met roken veruit de belangrijkste maatregel Ad 4. Wat zijn de richtlijnen voor het bepalen van de bloeddruk volgens de nieuwe richtlijn cardiovasculair risicomanagement? Bloeddrukmeten (dia 21 ) Zittende patiënt Enkele minuten rust Luchtzak: 12 x 26 tot armomtrek 33 cm x 40 v.a. 40 cm 2 mmHg nauwkeurig Per sessie: keer meten; gemiddelde telt Gaat om de bovendruk: bij SBD ≥ 140 tweede consult gemiddeld laatste consult geldt als uitgangwaarde voor risicoschatting Commentaar: in het verleden moest tot vijf keer worden gemeten voor het stellen van de diagnose hypertensie. In de nieuwe richtlijn is het aantal meetmomenten gereduceerd omdat er geen aanwijzingen zijn dat eventuele overbehandeling vanwege een te hoog geschatte bloeddruk schadelijke effecten zou hebben. 5. Volgens de nieuwe richtlijn M 84 moet het volledig lipidenprofiel worden bepaald, d.w.z.: TC, HDL, LDL, TG en ratio TC/HDL. (in dit geval 7,5). Risicoschatting gaat op basis van de ratio. 6. Ook het HbA1c bepalen? Volgens NHG-standaarden niet. Een niet nuchtere glucosespiegel <7,8 is normaal ( Dia 22) 7. Belaste familieanamnese geldt als extra risicofactor bij risicoschatting op basis van de SCORE. 8. Uitvragen in de zaal hoe in de praktijk de voeding van een patiënt wordt uitgevraagd? Is hier bijvoorbeeld rol voor praktijkondersteuners? 9. Eén a twee glazen verminderen het cardiovasculaire risico, onder meer door verhoging van het HDL. Alcoholgebruik heeft altijd een bloeddrukverhogend effect; in hoge doseringen geeft het onder meer schade aan de hartspier. Een forse inname van alcohol levert veel calorieën op. (Dia 22) 10. Hoe wordt lichaamsbeweging uitgevraagd? 11. Er zijn steeds meer aanwijzingen dat de tailleomvang een betere schatting geeft voor het risico op het ontstaan van diabetes mellitus type 2 dan de BMI. Veel artsen vinden het echter vervelend om mensen hun dikke buik te laten ontbloten en er een meetlint omheen te leggen. (Techniek Dia 24) Dia 25 geeft de relatie tussen de buikomvang en het voorkomen van andere risicofactoren voor hart en vaatziekten. (Wei M, Gaskill SP, Haffner SM, Stern MP. Waist circumference as the best predictor of noninsulin dependent diabetes mellitus (NIDDM) compared to body mass index, waist/hip ratio and other anthropometric measurements in Mexican Americans – a 7-year prospective study. Obes Res 1997;5:16-23) .

57 Casus 2: de heer De Groot De heer de Groot, 58 jaar, komt op uw spreekuur. Een week geleden bleek zijn bloeddruk verhoogd, namelijk 170/104 mmHg. Bij een tweede meting blijkt zijn bloeddruk vergelijkbaar. Het gemiddelde van de 2 metingen tijdens dit tweede consult is 172/100 mmHg. Een broer van hem heeft onlangs op 56 jarige leeftijd een hartinfarct doorgemaakt.

58 Casus 2: de heer De Groot De heer De Groot rookt 15 sigaretten per dag, drinkt af en toe een borreltje (< 1/dag) en is verder gezond. Hij gebruikt geen medicatie. Bij lichamelijk onderzoek: gewicht 95 kg, lengte 184 cm, cor: gda Lab: creatinine 74 mmol/l, kalium 4,3 mmol/l, glucose 5,4 mmol/l nuchter, TC: 6,6 LDL: 5,5; HDL: 0,9; TG: 2,0; TC/HDL 7,3  

59

60 Vragen casus 2: de heer De Groot
Wat is het risico van meneer De Groot Gaat u over tot behandeling van de bloeddruk? En het cholesterol? Welke adviezen geeft u? 5. Wat zou u doen als meneer De Groot zou stoppen met roken?

61 Niet-medicamenteuze adviezen
Roken staken Meer bewegen (5x /week 30 min) Afvallen (BMI < 25, middelomtrek <80 (♀), < 94 (♂) ) < 10 energie% verzadigd vet; < 1 energie% transvet Minstens 1 liefst 2x /week (vette) vis Minstens 2 ons groente + 2 stuks fruit Beperk zout < 6 gram /dag Alcohol beperken tot 3(♂) of 2 (♀) eenheden/dag Wijzen op internetsites Hartstichting, Voedingscentrum, Stivoro Hoofd Hart & Vaten

62 Behandeling hypertensie
Waarmee behandelt u? Wat zijn de streefwaarden? Hoe snel hoogt u op? Waarmee hoogt u op?

63 Association of microvascular complication in diabetes with hyperglycemia and hypertension. The incidence rate of microvascular disease in 4320 patients (rate per 1000 person-years). HbA1c and blood pressure levels updated from baseline over median of 10.4 years of follow-up. Diabetologia. 2006;

64 Associations of reduction in blood pressure with risk reduction for total major cardiovascular events for adults aged <65 and >=65. Area of each circle is proportional to inverse variance of log odds ratio. Fitted lines represent summary meta-regressions for total major cardiovascular events Blood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration, BMJ 2008;336:

65 Behandeling hypertensie
diureticum (kalium controleren) bètablokker RAS-remmer of calciumantagonist (langwerkende dihydropyridine)

66 Behandeling hypertensie medicatiekeuze
Comorbiditeit eerste keus Geen comorbiditeit thiazide Astma / COPD thiazide Hartfalen thiazide met RAAS-remmer Kans op hartritmestoornissen thiazide met triamtereen Diabetes mellitus thiazide Diabetes mellitus met microalbuminurie RAAS-remmer Recidiverend jicht bètablokker Coronairlijden (a.p. en post-infarct) bètablokker

67 Follow-up Therapietrouw Roken Jaarlijks tensiecontrole
ACE-remmers & diuretica kalium/creat Een maal/drie jaar: glucose

68 Bloeddruk behandeling
Streefwaarde < 140mmHg Keuze van middel afhankelijk aandoening ACE-remmers bij: MI, PTCA, CABG, HF Bètablokkers bij: AP, MI, HF op basis van coronaire hartziekte

69 Bloeddruk behandeling
CVA, TIA,PAV,Geen specifieke aanwijzingen middelkeuze Bij MI,AP, HF en CVA ook bètablokker en/of ACE-remmer bij normale bloeddruk DM: lagere streefwaarde: <130 mmHg

70 Reductie van 5 mmHg systolisch RR
Samenvattend 25% Reductie van LDL 12% minder mortaliteit 30% daling major coronary events 19% daling CVA Reductie van 5 mmHg systolisch RR 12% minder major cardiovascular events

71 Vragen? Diabetes nog beter? 71