Leverenzymafwijkingen

Presentatie over: "Leverenzymafwijkingen"— Transcript van de presentatie:

1 Leverenzymafwijkingen
Doel: Logisch aanvragen van klinisch chemisch en viraal onderzoek, beeldvormend onderzoek en histologisch onderzoek

2 onderzoekmethoden Anamnese lichamelijk onderzoek
laboratorium onderzoek ASAT/ALAT, AF, bilrubine, Quick-tijd, albumine ANA, ASM, ferritine, verzadiging, serologie HBV en HCV, immuunglobuline, ceruloplasmine echografie

3 Leverenzymafwijkingen
Waar op te letten bij de anamnese en lichamelijk onderzoek. Differentiaal diagnose bij afwijkende uitslagen. Specifiek onderzoek naar aanleiding van differentiaal diagnose. Nog steeds onbegrepen leverenzymafwijkingen. Wat nu?

4 Patiënt Man, 47 jaar. Klacht: vol gevoel in de bovenbuik
Anamnese: 4 E alcohol/dag Lichamelijk onderzoek: niet geel gewicht: 84 kg; lengte: 164 cm abdomen: geen afwijkingen

5 patiënt Lab. Onderzoek: Beeldvormend onderzoek: ASAT: 80 U/l
 -GT: 120 U/l Beeldvormend onderzoek: echo bovenbuik: verhoogde echogeniteit van lever passend bij leververvetting

6 patiënt Advies: stoppen met alcohol, lab controle na 2 maanden.
ASAT: 68 u/l  GT: 100 u/l Verwezen naar poli MDL

7 Leverziekten Levercelverval obstructie van galafvloed
infecties geneesmiddelen alcohol stapelingsziekten obstructie van galafvloed galstenen compressie niveau hepatocyten Immunologische afwijkingen autoimmun hepatitis PBC, PSC Infiltratie metastasen

8 Anamnese bij leverenzymafwijkingen
klachten intoxicaties infecties comorbiditeit afkomst beroep familie zwangerschap

9 Anamnese bij leverenzymafwijkingen
Klachten: pijn, koliek jeuk Intoxicatie: alcohol medicijnen huismiddeltjes, kruiden

10 Anamnese bij leverenzymafwijkingen
Infecties: bloedtransfusies tatoeages, piercing, accupunctuur iv drugs gebruik promiscuïteit bezoek aan landen met lage hygiënische standaard

11 Anamnese bij leverenzymafwijkingen
comorbiditeit: diabetes mellitus hyperlipidemie overgewicht afkomst: tropen verre oosten beroep gezondheidszorg

12 Anamnese bij leverenzymafwijkingen
Familiair voorkomen: erfelijke ziekten: haemochromatose ziekte van Wilson porfyrie galzuur synthese afwijkingen -1 antitrypsine deficiëntie infecties zwangerschap

13 Lichamelijk onderzoek bij leverenzymafwijkingen
habitus huid abdomen extremiteiten feminisatie encephalopathie

14 Lichamelijk onderzoek bij leverenzymafwijkingen
habitus alcohol Cushing achtig huid icterus spider naevi erythema palmare tatoeage, piercing exantheem hyperpigmentatie

15 Lichamelijk onderzoek bij leverenzymafwijkingen
Abdomen ascites, caput medusae hepatosplenomegalie palpabele galblaas extremiteiten oedeem spieratrofie

16 Lichamelijk onderzoek bij leverenzymafwijkingen
Feminisatie gynaecomastie testisatrofie afnemende lichaamsbeharing encephalopathie verminderd oplettendheid, geïrriteerd dronken, geheugenverlies, slaapprobleem verward, gedesoriënteerd, amnesie, hyporeflexie, flapping tremor stupor, comateus

17 Leverenzymen en -functies
biochemische bepalingen testen voor synthese functie van de lever testen voor excretiefunctie van de lever diversen: virale diagnostiek autoimmuun diagnostiek diagnostiek voor familiaire ziekten

18 Biochemische bepalingen
Hepatocellulaire necrose aspartaat aminotransferase (ASAT) alanine aminotransferase (ALAT) lactaat dehydrogenase (LDH) cholestase alkalische fosfatase (AF) -glutamyl transpetidase (-GT)

19 Transaminasen (ASAT/ALAT)
Transaminasen zijn katalysatoren voor omzetting amino- en ketozuren; ALAT in cytoplasma, ALAT in cytoplasma en mitochondrieën verhoging enzymen in serum: lekkage uit kapotte cellen ALAT in hepatocyten ASAT in hepatocyten, hartspier, nieren hersenen en pancreas

20 ASAT, ALAT hoogte Normaal waarden: ASAT: - 30 U/l ALAT: - 30 U/l
2 -3 x normaal: milde stijging x normaal: matige stijging > 20 x normaal: sterke stijging

21 ASAT, ALAT hoogte Milde ASAT, ALAT verhoging: leververvetting
chronische virale hepatitis matige ASAT, ALAT verhoging: alcohol, chronische leverafwijkingen met/zonder cirrhose sterke ASAT, ALAT verhoging: acute virale hepatitis toxische leverbeschadiging ischemie

22 ASAT, ALAT hoogte ASAT, ALAT < 300 ASAT, ALAT > 300
alcohol galwegafwijking ASAT, ALAT > 300 hepatitis geneesmiddelen ASAT, ALAT > 2000 ischemie

23 ASAT/ALAT ratio ASAT/ALAT < 1: acute leverbeschadiging
ASAT/ALAT > 1: alcoholische hepatitis ASAT/ALAT > 4: ziekte van Wilson

24 Lactaat dehydrogenase (LDH)
Katalysator van reductie van pyrodruivenzuur naar melkzuur komt voor in skeletspieren, hartspier, lever en erythrocyten isoenzymen: lever: LDH 3, 4, 5

25 Cholestatische leverenzymen
Alkalische fosfatase -glutamyl-transpeptidase 5-nucleotidase

26 Alkalische fosfatase (AF)
versnelt omzetting van organische monofosforzure esters in anorganisch fosfaat en een organische verbinding komt voor in lever, bot, darm, nier, placenta, leucocyten, neoplasma stijgt bij metabole stimulatie (groei, zwangerschap in lever in microvilli van galcanaliculi

27 Alkalische fosfatase (AF)
door galstuwing meer galzuren in galwegen membraam van hepatocyt wordt opgelost enzym komt vrij in plasma stijging komt ongeveer 2 dagen na ontstaan stuwing geen onderscheid tussen intra- en extrahepatische stuwing ook verhoogd bij infiltratie van leverparenchym door metastasen etc.

28 -glutamyl-transpeptidase
membraan gebonden enzym versnelt overdracht van een -glutamyl groep van het ene peptide naar het andere komt voor in lever, nier, milt, pancreas, long, hersenen. komt niet voor in bot aspecifiek; > 1/3 alcoholgebruikers heeft normaal -GT

29 testen voor synthese functie van de lever
Lever synthetiseert: stollingsfactoren albumine galzuren

30 Stollingsfactoren lever synthetiseert alle stollingsfactoren behalve factor VIII prothrombine tijd (Quick-tijd) test factoren I, II, V, VII, X vit K is noodzakelijk voor synthese factoren II, VII, IX, X verlengde Quick-tijd: te kort aan vit K stollingswerende therapie diffuse intravasale stolling (DIC) leverziekten

31 Stollingsfactoren Leverziekten bij verlengde Quick-tijd:
parenchymateuse afwijking cholestase: vetmalabsorptie, waardoor een te kort aan vetoplosbaar vit K Onderscheid: vit K 10 mg sc parenchymateus: geen verbetering cholestase: verbetering > 30% na 24 uur

32 Albumine-synthese Hepatocyten synthetiseren en secerneren 10 gram albumine per dag 1/2 waarde tijd: 20 dagen verlaagd albumine: leverparenchymziekte voeding eiwitlek in vaten, nier of darm

33 testen voor excretiefunctie van de lever
bilrubine galzuren

34 bilirubine Bilirubine onstaat bij afbraak van hemoglobine (gekoppeld aan albumine, niet oplosbaar) in lever conjugatie (oplosbaar) uitscheiding in gal geconjugeerd bilirubine = direct reagerend totaal bilirubine - direct reagerend = indirect reagerend

35 bilirubine Normaal: 5-19 mol/l, waarvan 1/3 direct reagerend
verhoging totaal bilirubine: leverziekte hemolyse verhoging indirect bilirubine: conjugatie defect verhoging direct bilirubine: cholestase

36 Overige testen virale diagnostiek auto-immuun diagnostiek
diagnostiek naar aangeboren leverziekten

37 Virale diagnostiek Virale hepatitis: andere (virale) infecties:
hepatitis A, B, C, D, E, F, G andere (virale) infecties: Epstein-Barr virus (EBV) cytomegalo virus (CMV) toxoplasmose (TXP)

38 Virale hepatitis Hepatitis A virus (HAV) Hepatitis B virus (HBV)
anti-HAV (IgM) anti HAV (IgG) Hepatitis B virus (HBV) HBsAg, anti-HBs HBeAg, ant-Hbe anti-HBc HBV-DNA Hepatitis C virus (HBC) anti-HCV HCV-RNA (PCR)

39 Autoimmuun diagnostiek
Antinucleaire antilichamen (ANA) auto-immuun hepatitis (AIH) verhoogd IgG antilichamen tegen mitochondrieën (AMA) primaire biliaire cirrhose (PBC) verhoogd IgM antilichamen tegen gladspierweefsel(ASM)

40 Aangeboren leverziekten
Hemochromatose ferritine > 280 serumtransferrinesaturatie (= IJZER/TYBC X 100 %) > 45 % genbepaling, leverbiopsie Ziekte van Wilson (koperstapeling) ceruloplasmine verlaagd Kayser-Fleischer ring

41 Aangeboren leverziekten
1-antitrypsine deficiëntie: 1-antitrypsine fenotypering porfyrie: 5-aminolevuline zuur (ALA) porphobilinogeen (PBG) diverse porfyrines glycogeen stapelingsziekten UDP glu transferase

42 Beeldvormende diagnostiek
Echografie: leverparenchym: kleur, infiltratie of focale afwijkingen galwegen: dilatatie, concrementen CT, MRI MRCP: diagnostiek galwegafwijkingen ERCP: diagnostiek en therapie galwegafwijkingen

43 leverbiopsie Hepatitis door medicatie
chronische hepatitis (diagnose, effect behandeling) cirrhose alcohol gerelateerd leverlijden intrahepatische cholestase infecties (tbc) stapelingsziekten (amyloid, glycogeen, ijzer, koper) focale afwijkingen nonalcoholische leververvetting (NASH)

44 Analyse leverenzymafwijkingen
beslisboom transaminaseverhoging beslisboom alkalische fosfatase verhoging

45 Beslisboom stijging ASAT, ALAT
Pas bij stijging van minstens 2 x normaal altijd echografie stoppen met alcohol en geneesmiddelen, vermageren bij blijvende stijging uitbreiding onderzoek

46 Beslisboom verhoogd AF
Uitsluiten groei en zwangerschap combineren met -GTbepaling echografie voor onderscheid wel of geen galstuwing