POSTPARTUMRICHTLIJNEN IVM SHORT STAY

Presentatie over: "POSTPARTUMRICHTLIJNEN IVM SHORT STAY"— Transcript van de presentatie:

1 POSTPARTUMRICHTLIJNEN IVM SHORT STAY
DIENST GYNAECOLOGIE

2 NIEUWIGHEDEN PRENATAAL
POSTNATAAL

3 PRENATAAL PRECONCEPTIONEEL NEKDIKTEMETING RHESUSPROFYLLAXE
STREPTOCOCCEN GROEP B STUITBEVALLING

4 PRECONCEPTIONEEL FOLIUMZUURTOEDIENING ALGEMENE MAATREGELEN
SEROLOGISCHE SCREENING

5 FOLIUMZUURTOEDIENING
VANAF 8 WEKEN VOOR DE CONCEPTIE PREVENTIE VAN NEURALE BUISDEFECTEN EN VERBETERDE INPLANTING VAN DE PLACENTA POLYVITAMINES: minder hartafwijkingen etc…

6 SEROLOGISCHE SCREENING
BLOEDGROEP RUBELLA TOXOPLASMOSE HEPATITIS B EN C, HIV, LUES CMV PARVO B19

7 CMV PREVENTIEVE WERK-ONBEKWAAMHEID BIJ ONTHAALMOEDERS EN KLEUTERJUFFROUWEN INDIEN SERONEGATIEF ANDERE PERSONEN: GEEN NUT?

8 ALGEMENE MAATREGELEN TABAK ALCOHOL KOFFIE
VOEDING: effect op later metabolisme van het kind

9 NEKDIKTEMETING Transversale meting van de nekplooi
Tussen 10 ½ en 14 weken Indien toegenomen: stijging risico op chromosomale afwijkingen en hartafwijkingen Dus indicatie voor punctie/vlokkentest en expertise-echografie

10

11 NEKDIKTMETING Afhankelijke van cut off en leeftijd patiënte
Bv. Tot 30 % chromosomale afwijkingen indien cut off 3 mm 58 % van de majeure hartafwijkingen heeft nekoedeem Indien normaal karyotype en geen hartafwijking: toch meer kans op problemen (miskraam…)

12 RHESUS-IMMUNISATIE

13 ROUTINE PROFYLAXE Indirecte coombs op 12 weken bij iedereen
Routine toediening van ½ ampule Rhogam op 28 en 34 weken na controle indirecte coombs bij rhesus-negatieve patiënten Kosten-baat: enkel halve dosis op 30 weken

14 NA RHOGAM Indirecte coombs wordt positief Meestal lage titers
Toch niet meer bruikbaar voor follow-up

15 PROFYLAXE BIJ INSULTEN
Bloedverlies voor 12 weken: nee tenzij veel Bloedverlies weken: 250 eenheden (1/6 ampule) Bloedverlies weken: 500 E (1/3 ampule) Dan telkens om de 12 weken te herhalen

16 PROFYLLAXE BIJ INSULTEN
Miskraam voor 12 weken spontaan: geen Trauma: ja indien ernstig (vooral tweede helft) Invasieve procedures: curettage, punctie… Extra-uteriene: STEEDS

17 PROFYLLAXE NA BEVALLING
Zo snel mogelijk fetale cellen Rhogam 1 ampule zo snel mogelijk (binnen de 48 uur) Dosis aanpassen aan de maat van feto-maternele transfusie

18 Strep B

19 Strep B 20 à 30 % van de zwangeren zijn draagster
80 % early onset 20 % late onset disease Screening op 35 –37 weken Sneltest: 30 % gemist Carrier: risico op GBS bij kinderen: maal 29 Indien peripartaal ABI: 1/4000 kans op strep B tgo 1/200 indien onbehandeld

20 screening Vaginale en/of rectale kweek tussen 35 en 37 weken 20 – 30 % draagsters

21 Strep B-preventie Risk based approach Screen based approach gecombineerd

22 BELEID BIJ STUIT

23 Hannah en Hannah (lancet vol 356, october 21, 2000)
Grote multicentrische studie ivm bevalling bij stuitligging Slechts 14 sectio’s nodig om 1 perinatale morbiditeit te voorkomen

24 Stuit – kritiek op H & H Landen met lage PNM en hoge PNM door mekaar!
Globaal PNM 20 pro duizend Perinatale morbiditeit niet gedefiniëerd Geen onderscheid tussen primi en multi

25 Statement VVOG Een vaginale partus kan aanvaardbaar zijn indien patiënte geïnformeerd is. De kleine verschillen in de uitkomst tussen de 2 methodes laten momenteel niet toe de ene methode als juist en de andere als fout te beschouwen

26 Bedenkingen bij stuit 1 à 2 per duizend meer perinatale sterfte bij vaginale partus als bij sectio Bij vaginale partus 95 % kans dat alles goed gaat, bij sectio 98 % kans

27 ANDERE (cfr EVBM) Postmaturiteit bestaat niet
Pelvimetrie onbetrouwbaar Prepar retard in de vuilbak Prepar I.V. geeft maximaal 48 uur uitstel

28 POSTPARTUM

29 POSTPARTUM Routine zorg Enkele specifieke problemen

30 ROUTINE ZORG

31 Wat wordt verwacht Volgen van de algemene toestand Wondcontrole
Mobiliteit stimuleren Postnatale kine Labo: complet – urinekweek contraceptie

32 Algemeen Temperatuur pols Bloeddruk Fundus (involutie) Bloedverlies
Meestal door de vroedvrouw gedaan maar na te kijken (cfr.volgblad)

33 Wondcontrole en wondzorg
Inspectie Spoelen

34 Kinesitherapie 15 sessies pre- of postpartaal terugbetaald
Start in functie van patiënte, kinesist…

35 LABO Controle complet dag 2 Schildkliertesten (e.a.) op indicatie
Urinekweek

36 CONTRACEPTIE FLESVOEDING: pil tenzij contra-indicatie
BORSTVOEDING: minipil (Cerazette – Microlut) zolang borstvoeding Mogen onmiddellijk gestart worden tenzij contra-indicaties (risico thrombo- flebitis … bv. Pre-ecclampsie)

37 BORSTVOEDING Ideaal 6 maand ALLEEN borstvoeding
Stimuleren van productie: niets Stimuleren van ejectie: motilium, warmte, manuele massage Afremmen van productie: geleidelijk minder voeden, inzwachtelen Stoppen van productie: Dostinex of Parlodel

38 BORSTSTUWING Koolbladeren: via massage Gel packs: via massage
Ultrasound: via warmte Oxytocine: nee Danzen en bromelain/tryptin complex PREVENTIE

39 MEEST FREKWENTE MEDISCHE PROBLEMEN
Bloedingen Temperatuur Thromboflebitis Ecclampsie Depressie (cave schildklier) - Psychose

40 POSTPARTUMBLOEDING Vroeg: binnen de 24 uur
Laat: na 24 uur tot 12 weken Bloedverlies meer dan 1000 ml of Haematocriet daling van meer dan 10 % Noodzaak tot transfusie

41 OORZAKEN UTERIEN NIET-UTERIEN ATONIE RETAINED PLACENTA
ABNORMAL PLACENTATION LACERATIES EN RUPTUUR NIET-UTERIEN LACERATIES LAGERE GENITALE TRACTUS COAGULOPATHIE HAEMATOMA

42 AANPAK POSTPARTUMBLOEDING
Oorzaak zoeken en behandelen Medicatie: thuis best methergine Ziekenhuis: I.V. lijn Oxytocine, methergine, prostaglandines Onderzoek onder narcose,…

43 HAEMATOMEN Klassificaties
Vroeg of laat (tot weken na de bevalling – secundair aan druknecrose van bloedvaten) Anatomisch Vulvair Vaginaal subperitoneaal

44 Vulvair haematoom Klinisch meestal duidelijk
3 à 5 cm eventueel nog conservatief Evt. drainage en ligatuur

45 Vaginaal Vaak rectale pijn

46 SUBPERITONEAAL Klinisch vaak moeilijk
Dikwijls eerst tekens van anaemie, schock

47 POSTPARTUM (PRE)ECCLAMPSIE
In 16 % onverwacht Kan tot 3 à 4 weken postpartum Met of zonder antecendenten van hypertensie en proteïnurie

48 AANPAK Controle van convulsies Controle van hypoxie en acidose
Magnesiumsulfaat Phenytoine: NIET effectief valium Controle van hypoxie en acidose Controle van hypertensie Labetolol 20 tot 50 mg I.V.: werkt na 5 minuten Captopril 25 mg sublinguaal

49 KOORTS IN HET POSTPARTUM
< 6 uur: vroege streptococceninfectie Transfusiereactie schildklierstorm < 48 uur: atelectase < 72 uur: UTI pneumonie

50 KOORTS IN HET POSTPARTUM
3 – 5 dagen: Wondinfectie Borststuwing Necrotiserende fasciitis 3 – 7 dagen: Mastitis Septische thromboflebitis

51 KOORTS POSTPARTUM 7 tot 14 dagen: Langer dan 2 weken: abcessen
Mastitis Longembolen

52 KOORTS - aanpak Grondig klinisch onderzoek: respiratoir – abdomen – episiotomie - thromboflebitis Bloedname Urine-kweek Vaginale - cervicale – endometriale kweek

53 ENDOMETRITIS Vooral na sectio Diagnose: Behandeling:
Koorts, tachycardie, algemeen onwel zijn Uteriene pijn verlies Behandeling: Antibiotica INTRAVENEUS tot 48 uur na de koorts Geen verder orale behandeling nodig

54 BORSTSTUWING KORTSTONDIGE KOORTS ZELDEN BOVEN 39 graden, duurt 4 tot 16 uur 2 to 3 dagen postpartum UITSLUITINGSDIAGNOSE !!

55 BEHANDELING BORSTSTUWING
Indien nog BV: afkolven, manuele expressie, regelmatige voedingen INDIEN GEEN BORSTVOEDING MEER: Lactatiesuppressie Inbinden Ijspak Analgetica / antipyretica

56 MASTITIS Stase Niet infectieuze mastitis
< 10.6/ml leucocyten en < 10³/ml bacterieën Niet infectieuze mastitis > 10.6 /ml leuco en < 10³/ml bacterieën Infectieuze mastitis > 10.6/ml leuco en > 10³/ml bacterieën

57 MASTITIS 10 % van de vrouwen met borststuwing zullen mastitis ontwikkelen 2 à 3 weken tot maanden na de bevalling Koorts, rillingen, stijfheid onwelzijn met roodheid van een deel of heel de borst Staphylococ, streptococ, E. coli Abcesvorming in 10 tot 15 %

58 BEHANDELING MASTITIS Eerst cultuur van de moedermelk Thuis-verworven
Staphylococcen penicilline of eerste generatie cefalo voor 10 dagen Verder borstvoeding Goede steun, ijspacks, analgetica Hospitaal-verworven: MRSA….

59 SEPTISCHE THROMBOFLEBITIS
Flebitis en thrombose van vooral de avriële vaten 1/2000 (meer na sectio) Moeilijke diagnose Klinisch: piekkoorts tot 39,5 graden Soms palpabel, hard bloedvat in de fornix

60 SEPTISCHE THROMBOFLEBITIS
1e klinische vorm 2 tot 4 dagen na bevalling Acute pijn die erger wordt en uitstraalt Soms nausea, braken Acuut abdomen – soms massa! 2e klinische vorm Raadselachtig, piekkoorts, tachycardie Verbetert soms wat met antibiotica

61 SEPTISCHE THROMBOFLEBITIS
Correcte diagnose door: Goed resultaat van empirische behandeling met heparine Bevindingen bij laparotomie Radiologische technieken?

62 BEHANDELING SEPTISCHE THROMBOFLEBITIS
IV HEPARINE (Tot 10 dagen zonder koorts) ANTIBIOTICA Koorts verdwijnt binnen de 2 à 3 dagen Uitzonderlijk ligatuur van de betreffende venen

63 INFECTIE VAN EPISIO Infecties van de episiotomie
Meestal drainage Antibiotica indien uitgesproeken of isolatie van Strep groep A Necrotiserende fasciitis Late incisionele infecties 4 tot 8 dagen na de bevalling Incision and drainage

64 NECROTISERENDE FASCIITIS
Meestal binnen de 48 uur na bevalling of sectio Verspreidt zich langs de fascia naar buik, dij, zitvlak Streptococ of clostridium of polymicrobiëel

65 NECROTISERENDE FASCIITIS
SYMPTOMEN PIJN SEPSIS LOKALE SYMPTOMEN: verkleuring, ulcera, crepitus…

66 THERAPIE Vroege en agressieve uitruiming Breed spectrum antibiotica

67 THYROÏED STORM Koorts Cardiovasculaire dysfunctie
Gastro-intestinale dysfunctie Centrale tekenen: desoriëntatie, agitiatie, tremor…

68 LABORATORIUM Leucocytose Verhoogde transaminasen Hypercalcemie
Schildkliertesten weerspiegelen niet steeds de ernst

69 THERAPIE SCHILDKLIERSTORM
I.V. vocht Zuurstof Afkoeling ….. INTENSIEVE ZORGEN !!!

70 PSYCHIATRISCHE AANDOENINGEN
Maternity blues Dag 3 - 7 Postpartumdepressie 2 weken tot 3 maand na de bevalling (of langer?) Psychose 1 à 2 per 1000 10 tot 14 dagen na bevalling maximaal Kan 6 tot 8 weken duren

71 AANDACHTSPUNTEN NA LOCOREGIONALE ANAESTHESIE
Blaasretentie Vaak oorzaak van pijn, vagale reacties en syncope 1 maal sonderen (met intermittent afklemmen)

72 AANDACHTSPUNTEN NA LOCOREGIONALE ANAESTHESIE
Transiënte radiculaire pijn Door chemische irritatie van lokaal anaestheticum (meestal na rachi-anaesthesie) Constante irriterende pijn in de rug, uitstralend naar de bil en achterzijde van de dij (al dan niet bilateraal) zonder motorische uitval NSAID: therapeutisch en diagnostisch Reversiebel binnen 3-tal dagen: toch altijd anaesthesist verwittigen (medicolegaal)

73 AANDACHTSPUNTEN NA LOCOREGIONALE ANAESTHESIE
Paresthesiën, sensiebele en/of motorische stoornissen onderste ledematen: Zenuwletsel Niet gekende discushernia, spinaal stenose die door neuraxiale druk en positionering symptomatisch wordt na bevalling Epiduraal haematoom na punctie = urgentie < 6 uur ASAP ANAESTHESIST VERWITTGEN VOOR OPNAME

74 AANDACHTSPUNTEN NA LOCOREGIONALE ANAESTHESIE
Postspinale hoofdpijn: Ernstige hoofdpijn, meest typisch vanuit de nek naar frontaal vnl. bij rechtop zitten na rachi-punctie (lek dura mater): anaesthesist verwittigen

75 Postspinale hoofdpijn
Conservatief: milde, kortdurende vorm (<2 dagen) Veel drinken (> 3 l/d) Paracetamol evt. + cod p.o. “bloed patch”: ernstige of langdurige vorm (> 2 d) Ambulant door anaesthesist Hoog succes ratio

76 AANDACHTSPUNTEN NA LOCOREGIONALE ANAESTHESIE
24 uur verbod voertuigen en machines te besturen

77 AANDACHTSPUNTEN NA LOCOREGIONALE ANAESTHESIE
Bij problemen, vragen of advies: contact anaesthesist