Diabetische nefropathie

Name: Diabetische nefropathie
Uploaded: 2017-07-14T09:34:13+00:00
Duration: PTM40S34
Channel: Nathalie Vink
Description: Diabetische nefropathie

Diabetische nefropathie
inhoud 1. Definities 2. Pathofysiologie 3. Epidemiologie 4. Screening en diagnostiek 5. Behandeling 6. Indicaties voor doorverwijzing 7. Behandeling van diabetes mellitus bij nierinsufficientie 8. Zwangerschap

inhoud Bronnen: literatuur richtlijn diabetische nefropathie, NIV/CBO, 2006 NHG-standaard Diabetes Mellitus type 2, 2006

NIVEL, 2006: Bij 39% van de patienten met DM, en bij 25% van de patienten met hypertensie, wordt jaarlijks de nierfunctie gecontroleerd. Bij 11% van de diabeten < 50 jr wordt jaarlijks (micro-)albuminurie bepaald. Nierfunctie wordt met name bepaald indien de patient meer risicofactoren heeft naast hypertensie en DM.

Definities Diabetische nefropathie: nierschade tgv DM, met specifieke histopathologische laesies met (vroeg) proteinurie, en (later) nierfunctieverlies meestal met hypertensie micro-albuminurie (dreigende (incipient) nefropathie) mg albumine verlies per 24 hrs macro-albuminurie (manifeste (overt) nefropathie): > 300 mg albumine verlies per 24 hrs, evt. met nierinsufficientie

pathofysiologie 1. Metabole factoren 2. Hemodynamische factoren 3. Genetische factoren

pathofysiologie 1. Biochemische veranderingen: hyperglykemie: direct toxisch, veranderingen in metabole en biochemische processen (AGE’s, hexosamines) veranderingen in cell signalling pathways (groeifactoren en cytokines: celproliferatie, ECM produktie, celdood)

pathofysiologie 2. Hemodynamische veranderingen: hyperglykemie afferente vasodilatatie en efferente vasoconstrictie verhoogde intraglomerulaire druk hyperfiltratie schade aan glomeruli, tubuli, vaten

pathofysiologie 3. Genetische aspecten: % van de ptn met DM at risk door slechte metabole regulatie ontwikkelt nefropathie. Invloed van familiaire en ethnische factoren. Bij eerste graads verwant met diabetische nefropathie verhoogde kans op nefropathie Cumulatieve risico voor nefropathie gerelateerd aan etnische afkomst1: Kaukasisch: 5-25% Afro-Caribisch, Hindoestaans, Japans: 50% genetisch (RR)/ socio-economische factoren

Histologische afwijkingen 1. Verdikking van de glomerulaire basaalmembraan toename van collageen-IV afname van heparansulfaat-proteoglycanen 2. Mesangiale expansie toename cellulaire component toename van matrix-component 3. Glomerulaire sclerose meestal diffuus soms nodulair (Kimmelstiel Wilson) Bij type 2 DM meestal daarnaast tekenen van hypertensie en vaatschade (nefrosclerose, atherosclerose, ischemie)

Histologische afwijkingen Normale nier Diffuse en nodulaire sclerose Diffuse en nodulaire mesangiale expansie

Histologische afwijkingen Normale nier Verdikking van glomerulaire basaalmembraan

Differentiaal Diagnose Nierbiopt bij DM2 met proteinurie:1 30% geen afwijkingen 30% beeld van diabetische nefropathie 40% niet specifieke afwijkingen (nefrosclerose, atherosclerose, interstitiele atrofie) 1: Gambara, J Am Soc Nephrol, 1993

Beloop (m.n. DM1) beginfase glomerulaire hyperfiltratie (bij 50%) na 16 (10-30 jr) micro-albuminurie bij micro-albuminurie hypertensie (incidentie 15-25%), bij 70% ptn progressie macro-albuminurie hypertensie (incidentie 75-85%) bij macro-albuminurie nierinsufficientie (5-14 ml/min/jr) duidelijke relatie tussen hoogte proteinurie en beloop

epidemiologie DM1 ESRD: na 20 jr DM %1,2 Prevalentie nefropathie neemt af in de loop van de tijd, recente studie uit Finland: ESRD 2.2% na 20 jr, 7.8% na 30 jrn.3 Indien jr na diagnose geen proteinurie: kans op nefropathie 1 % per jaar 1: Krolewski, Am J Med 1985; 2: Matsushima, Diabetologia, 1995; 3: Finne, JAMA, 2005

epidemiologie DM2: Nieuwe DM2 zonder micro-albuminurie: na ± 20 jr ontwikkeling nierinsufficientie Indien op hoge leeftijd DM2: kleine kans op ontwikkelen N.I. Grote kans om te overlijden aan cardiovasculaire aandoeningen. Hoe jonger de patient, des te groter de kans op nefropathie en des te sneller de achteruitgang van de nierfunctie Bij 50% bij diagnose DM2 al albuminurie en hypertensie

epidemiologie Incidentie diabetische nefropathie op de totale dialyse-populatie: Nederland 16% vs USA 52%

epidemiologie Bij DM met micro-albuminurie: cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit sterk verhoogd. DM2 met hypertensie en proteinurie: 50% mortaliteit na 4 jrn DM1 met hypertensie en proteinurie: mortaliteit 11 tot 18 maal verhoogd t.o.v.standaardpopulatie

Cardiovasculaire morbiditeit/mortaliteit Factoren: 1. Hyperglykemie 2. Hypertensie 3. Overgewicht 4. Roken 5. Dyslipidemie 6. Lichaamsbeweging

Screening en diagnostiek bij de diabeet

Screening en diagnostiek bij de diabeet 1. Screening 2. Differentiaal diagnose 3. Preventie en behandeling 4. Doorverwijzing

Screening en diagnostiek Albuminurie: ochtend-urine, Alb / kreat ratio DM1: bij alle patienten vanaf 10e levensjaar, ongeacht duur DM: 1/jr onderzoek urine naar albuminurie DM2: bij alle patienten met een levensverwachting langer dan 10 jr 1/jr onderzoek op albuminurie (cave ontregelde dm, koortsende ziekte, onbehandeld hartfalen, en lichamelijke inspanning)

Screening en diagnostiek Kreatinine klaring: 1/jr, berekend volgens MDRD of Cockcroft-Gault Bij macro-albuminurie minstens à 6 mndn Bloeddruk: 1/jr

Relatie met retinopathie DM1: Bij diabetische nefropathie in vrijwel 100% ook retinopathie:1 indien geen retinopathie: andere nefrologische diagnose overwegen DM2: Bij 30 tot 50% van ptn met diabetische nefropathie: geen retinopathie:2 indien geen retinopathie: 30 % kans op een andere nefrologische aandoening 1: Orchard, Diabetes, 1990;2: Gall, Diabetologia, 1991

Differentiaal Diagnose Overweeg een andere nefrologische diagnose bij: 1. Proteinurie < 5 jr na dd DM1, of > 30 jr na dd DM 1/2 2. Acuut / snel progressief beloop 3. Actief urine sediment (glomerulaire hematurie) (bij DM nefropathie bij 30% glomerulaire hematurie) 4. Afwezigheid van retinopathie (m.n. DM1) 5. Tekenen van een systeemaandoening 6. Vermindering van nierfunctie na start RAS blokkade

Risico-factoren voor ontstaan/progressie 1. Familiaire predispositie 2. Ethnische invloed 3. Glucose-regulatie 4. Bloeddruk 5. Roken

Risicofactoren voor ontstaan/progressie 1. Familiaire predispositie 2. Ethnische invloed 3. Glucose-regulatie DM1: DCCT1: bij intensieve behandeling reductie micro-albuminurie met 43% en reductie manifeste nefropathie met 56% DM2: UKPDS-352: daling van HbA1c met 1% geeft reductie van kans op complicaties, waaronder nefropathie, met 21% na 9 jrn 4. Bloeddruk 5. Roken 1: DCCT-research group, NEJM,1993; 2: UKPDS-group, Lancet, 1998

Strikte glucoseregulatie HbA1c 9% HbA1c 7% Cumulative incidence of microalbuminuria in patients with type 1 diabetes treated with either conventional or intensive insulin therapy for up to nine years. DCCT, NEJM, 2003

Risicofactoren voor ontstaan/progressie 1. Familiaire predispositie 2. Ethnische invloed 3. Glucose-regulatie 4. Bloeddruk DM1: verlaging van RR, m.n. m.b.v. ACE-I vertraagt achteruitgang van nierfunctie1 DM2: UKPDS-362: daling van de systolische RR met 10 mmHg geeft reductie van diabetische complicaties met 12% 5. Roken 1: Lewis et al, NEJM, 1993; 2: UKPDS-group, Lancet, 1998

hypertensie DM1 with overt proteinuria, and plasma creatinine > 132 mol/l: > 50% reduction in likelihood of doubling of creatinine. Lewis, NEJM, 1993

hypertensie 3642 patients with DM2, inverse correlation between systolic BP and aggregate end point for any complication related to diabetes. UKPDS,Adler, BMJ, 2000

hypertensie 154/87 mmHg 144/82 mmHg Microvascular complications: 37 vs 49%, p<0.01 Proportion of patients with type 2 diabetes with a clinical endpoint, fatal or nonfatal, according to the degree of blood pressure control in the UKPDS. UKPDS, BMJ, 1998

Risico-factoren voor ontstaan/progressie 1. Familiaire predispositie 2. Ethnische invloed 3. Glucose-regulatie 4. Bloeddruk 5. Roken: grotere kans op micro-albuminurie, snellere progressie tot ESRD, slechtere overleving bij nierfunctievervanging

behandelingsmogelijkheden 1. Glucose regulatie 2. Bloeddruk regulatie 3. RAS blokkade

Behandeling: glucose regulatie Gunstig effect bij nefropathie: m.n. bij DM 1 m.n. bij preventie en in vroege stadia (microalbuminurie) reductie van glomerulaire hypertrofie en hyperfiltratie vertraging ontstaan danwel progressie van micro-albuminurie (laat effect) mogelijk ook verbetering van proteinurie1,2 Na ontstaan macro-albuminurie: wrs geen effect op nieraandoening, wel andere complicaties (neuropathie, retinopathie) (m.u.v. pancreastx) 1: Fioretto, Lancet, 1993; 2: Coppelli, Diabetes Care, 2005

Behandeling: bloeddruk bij DM1 Onderzoeksresultaten: 1. bloeddruk verlaging tot lager dan 120/75 vertraagt progressie van diabet nefropathie, ongeacht gebruikte antihypertensivum1,2 2. ACE-I bij microalbuminurie en normotensie: afname van albuminurie en minder progressie naar proteinurie en nierinsufficientie3 3. ACE-I bij proteinurie, S-kreat < 220 μmol/l: met name indien kreat < 132 μmol/l: vermindering van progressie van nierinsufficientie4 4. Combinatie van ACE-I en ARB geeft sterkere reductie van proteinurie (bij ook lagere RR)5,6 1: Kasiske, Ann Intern Med, 1993; 2: Parving, Kidney Int, 2001;3: Viberti, JAMA, 1994; 4:Diabetologia, 1996; 5: Jacobsen, Kidney Int 2003; 6: Jacobsen, J Am Soc Nephrol 2003

Behandeling: bloeddruk bij DM2 Bloeddruk behandeling bij DM 2: RAS blokkade, door ARB danwel ACE-I is renoprotectief, echter met name vertraging van achteruitgang. micro-albuminurie: ACE-I en ARB equivalent effect, macro-albuminurie: ARB beter onderzocht iha vermindering van proteinurie prognostisch gunstig tav vermindering progressie van nierinsufficientie Combinatie van ACE-I en ARB geeft sterkere reductie van proteinurie ACE-I bij hypertensie en normo-/micro-albuminurie vermindert cardiovasculaire morbiditeit, effect ARB minder duidelijk

Behandeling hypertensie 6 vs 10% Comparative effect of losartan and atenolol on cardiovascular mortality in 1195 diabetic patients with electrocardiographic evidence of LVH. LIFE-trial, Lindholm, Lancet, 2002

Behandeling hypertensie 15.3 vs 19.8% 6.2 vs 9.7% 3755 patients with DM2, ramipril reduces incidence of cardiovascular events, and death. HOPE-study, Lancet, 2000.

Behandeling

Behandeling: niet-farmacologisch A. gewichtsreductie: BMI < 25 kg/m2 danwel 5-10 kg afvallen B. wijziging dieet: Na: mmol/dag (3-6 gram) eiwit: 0.8 g/kg IG/dag, vanaf micro-albuminurie/ECC<60 vet: verzadigd vet < 10 E% K,Ca,Mg: extra inname niet altijd mogelijk bij N.I. C. lichaamsbeweging: 1/2 hr/dag 5 dgn/wk D. stoppen met roken E. alcohol inname: man <= 2 EH dd, vrouw <=1-2 EH dd

Behandeling: farmacologisch Fase 1: normo-albuminurie Adekwate glucose-regulatie strikte behandeling bij verhoogde RR: thiazide-diuretica, RAS-blokkade, -blocker/Ca-antagonisten

Diabetische nefropathie`
Behandeling: farmacologisch Fase 2: micro-albuminurie Adekwate glucose-regulatie bij normotensie: bij DM1 ACE-I eerste keuze, bij DM2 bij levensverwachting >10 jr ACE-I / ARB eerste keuze bij hypertensie: ACE-I of ARB eerste keuze

Behandeling: farmacologisch Fase 3: macro-albuminurie / progressieve nierinsufficientie Adekwate glucoseregulatie: geen effect op nieraandoening, wel andere complicaties (neuropathie, retinopathie) Agressieve RR behandeling DM1: met ACE-I sterke reductie progressie nefropathie DM2: ACE-I danwel ARB acetylsalicylzuur/statine (primaire preventie HV ziekten) eiwitbeperking ECC < 60 ml/min: controle op metabole ontregelingen hyperparathyreoidie (CKD-MBD) renale anemie metabole acidose

Indicatie behandeling met RR medicatie 1. Hypertensie bij volwassenen met DM > 140/90 mmHg 2. Micro-albuminurie micro-albuminurie bij DM1: mg/24hr: bij 50% bij lange termijn FU geen progressie >100 mg/24hr: iha wel progressie van nefropathie1 1:Feldt-Rasmussen,Diabetologia, 1991

Streefwaarde bij behandeling met RR medicatie Streefwaarde bloeddruk: < 120/75 mm Hg Streefwaarde proteinurie: < gram/24 hrs, of reductie met >60%

Behandeling van hypertensie Mean fall in GFR according to the degree of proteinuria in patients treated with usual BP control (130/80) or more aggressive BP control (-4.7 mmHg). Klahr, NEJM, 1994

behandeling van hypertensie

Cardiovasculair risico: interventie Calculated effects of different interventions on coronary and total deaths in 1000 normal and in 1000 men with type 2 diabetes aged 35 to 57 years without a history of myocardial infarction

Bijkomende aandoeningen Urineweginfecties en autonome dysfunctie van de blaas bij mannen met DM incidentie van UWI gelijk aan nl populatie bij vrouwen met DM incidentie 2-4 maal hoger dan nl populatie predisponerende factoren: glucosurie, blaasontledigingsstoornissen (autonome neuropathie) leukocyten dysfunctie Behandeling: Bij UWI antibiotica ruime diurese nastreven, mictieregime (frekwent uitplassen, ook zonder aandrang)

Bijkomende aandoeningen Asymptomatische bacteriurie: Bij vrouwen met DM 2-4 maal vaker dan bij algemene populatie Verhoogt kans op UWI bij DM2, niet bij DM1 Behandeling van asymptomatische bacteriurie: geen bescherming tegen symptomatische infecties, en geen bescherming tegen achteruitgang nierfunctie

Verwijzing naar specialist Berekende kreatinine klaring < 60 ml/min of atypisch beloop: verwijzing naar internist danwel nefroloog overwegen; Berekende kreatinine klaring < 30 ml/min: verwijzing naar nefroloog;

Behandeling: nierfunctievervanging Bij diabetische nefropathie bij achteruitgang nierfunctie sneller achteruitgang van conditie t.g.v.: atherosclerose neuropathie uremische gastroparese/slechte voedingstoestand meer kans op retina-bloedingen vroege start nierfunctievervanging, vanaf ECC 15 ml/min

Behandeling: nierfunctievervanging 1. hemodialyse 2. peritoneaal dialyse 3. niertransplantatie

Behandeling: nierfunctievervanging voordeel nadeel Peritoneaal dialyse: hemodynamisch infecties  geen av-shunt eiwitverlies weinig hypo ‘s slechte visus gewicht Hemodialyse: efficient hemodynamisch frekwente FU av-shunt

Behandeling: nierfunctievervanging Geen consistent verschil aangetoond in mortaliteit tussen behandeling middels hemodialyse en peritoneaal dialyse Diabeten hogere mortaliteit dan andere hemodialyse- en pd-patienten. USRDS: DM: 25% survival na 5 jrn dialyse Niertransplantatie verbetert de prognose. Ook hier echter overleving geringer dan bij patienten met ander grondlijden. USA: 5 jr survival na tx 75-83% Bij DM1 nier/pancreasTx overwegen

Glucose-regulatie bij nierinsufficientie Symptomen van DM: bij anurie sneller hyperglykemie bij anurie bij hyperglykemie geen dehydratie

Glucose-regulatie bij nierinsufficientie Algemene aandachtspunten: 1. Controleer wijze van klaring van medicatie 2. Cave interacties 3. HbA1c: waarde beperkt door uremie (vals verhoogd), en door verkorte levensduur erytrocyten (vals verlaagd)

Glucose-verlagende medicatie bij nierinsufficientie Metformine: cave lactaat acidose: zeer hoge mortaliteit risico verhoogd bij: nier-/ leverinsufficientie, hypoxie bij hart-vaatlijden, slechte voedingstoestand, alcohol kreat klaring < 30 ml/min: absolute contra-indicatie kreat klaring ml/min: cave intercurrente aandoeningen en comedicatie die nierfunctie verslechtert; bij braken/diarree/dreigende dehydratie metformine staken

Glucose-verlagende medicatie bij nierinsufficientie Thiazolinedionen: met name metabolisering in de lever geeft vochtretentie contra-indicatie: hartfalen, leverproblemen, nierinsufficientie (kreat klaring < 30 ml/min) Avandia (rosiglitazon): cardiovasculaire oversterfte

Glucose-verlagende medicatie bij nierinsufficientie Sulfonylureum-preparaten: met name door de lever gemetaboliseerd

Glucose-verlagende medicatie bij nierinsufficientie Insuline: bij progressie nierinsufficientie toename insuline-resistentie grotendeels renaal geklaard verlaging van dosering bij afname nierfunctie

Samenvattend: Bij alle patienten met DM jaarlijks controle van bloeddruk en nierfunctie. Bij alle patienten met DM1, of DM2 met levensverwachting > 10 jr, jaarlijks controle van (micro-)albuminurie. Voor preventie/behandeling: in vroege fase glucose-regulatie in latere fase met name bloeddruk-regulatie, met RAS-blokkade

zwangerschap Verhoogd risico op complicaties bij zwangere met DM: spontane abortus (25-30%) vroeggeboorte (< 37 wkn: 54%; < 34 wkn: 24%) i.u. groei-achterstand: 14% congenitale afwijkingen (7%) Bij strikte metabole regulatie reductie van risico op abortus en congenitale afwijkingen met 75% Voorbereiding op zwangerschap: optimale metabole regulatie teratogene medicatie stoppen

zwangerschap Zwangere met diabetische nefropathie: 1. Bloeddruk: pre-eclampsie bij 40-60% strikte bloeddrukregulatie belangrijk: ACE-I teratogeen, Ca-antagonisten onduidelijke effecten voorkeur voor alpha-methyldopa, labetolol, prazosine, clonidine

zwangerschap Zwangere met diabetische nefropathie: 2. Nierfunctie: in grotere studies bij nefropathie geen versnelde achteruitgang van de nierfunctie tijdens de zwangerschap,1,2,3 wel op langere termijn veel morbiditeit: Modiovik et al. (Am J Obstet Gynaecol 1996) na FU van 8 jrn: 25% nierfunctievervanging 13% mm overleden 20% kk psychomotore retardatie 1: Hemachandra, Diabetes Care, 1995; 2: Kimmerle, Diabetologia,1995; 3:Modiovnik, Am J Obstet Gynaecol, 1996

Behandeling: bloeddruk bij DM2 1. UKPDS1: elke 10 mmHg RR daling geeft 12 % risicoreductie voor diabet complicaties. optimaal: RR<120 mm Hg 2.Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial (IDNT):2,3 Irbesartan 300 mg vs amlodipine 10 mg vs placebo verlaging bloeddruk tot 120 mm Hg: vermindering cardiovasculaire mortaliteit, hartfalen en progressieve nierinsufficientie 1:Adler, BMJ, 2000; 2: Berl, J Am Soc Nephrol 2005; 3: Pohl, NEJM, 2005

Behandeling: bloeddruk bij DM2 3.RENAAL:1 losartan ( mg) vs placebo: 25 % risico reductie voor verdubbeling kreat of ESRD, geen relatie met bloeddrukeffect, prognostisch gunstig: vermindering van albuminurie onder therapie 4.DETAIL:2 enalapril vs telmisartan microalbuminurie/proteinurie na 5 jaar geen significant verschil in achteruitgang van nierfunctie

Behandeling: bloeddruk bij DM 2 5. lisinopril vs verapamil vs atenolol, FU 6 jrn:1 vergelijkbaar antiproteinurisch effect ACE-I en Ca-antagonist, geringere achteruitgang NF bij lisinopril 6. BENEDICT trial:2 ACE-I bij DM2 met hypertensie en normale nierfunctie (primaire preventie) ACE-I renoprotectief, geen renoprotectief effect bij Ca-antagonist en -blocker 1:Bakris, Kidney Int, 1996; 2: Ruggenenti, J Am soc Nephrol, 2006

Behandeling: bloeddruk bij DM2 7.LIFE diabetic trial substudy:1 Losartan tov atenolol geeft reductie van cardiovasculaire (6 vs 10%) en totale (11 vs 17%) mortaliteit 1: Lindholm, Lancet, 2002

Behandeling: bloeddruk Combinatie ACE-I en ARB: COOPERATE:1 non-diabetes CNI met proteinurie: trandolapril (3 mg) plus losartan (100 mg) RR in alle groepen vergelijkbaar bij combinatie 76% reductie van proteinurie ( vs 42 en 44%) bij combinatie 50 % risicoreductie voor progressie nierinsufficientie Bij DM1 en DM2:2,3 bij combinatie therapie sterkere reductie van proteinurie aangetoond, echter kortlopende studies, effect op nierfunctie onvoldoende onderzocht 1: Nakao, Lancet, 2003; 2: Mogensen, BMJ, 2000; 3:Song, Nephrol dial tranplant 2006

Behandeling bloeddruk Bijkomende behandel-indicaties DM1: vaatlijden: ACE-I, -blocker micro-albuminurie: ACE-I manifeste nefropathie: ACE-I, -blocker

Behandeling bloeddruk Bijkomende behandel-indicaties DM2: zonder vaatlijden: thiazide-diureticum, ACE-I, -blokker, Ca-antagonist, ARB vaatlijden: ACE-I, -blocker, thiazide-diureticum, Ca-antagonist micro-albuminurie: ACE-I, ARB manifeste nefropathie: ARB linker ventrikel hypertrofie: ARB

Diabetische nefropathie

Verwante presentaties

Presentatie over: "Diabetische nefropathie"— Transcript van de presentatie:

Verwante presentaties

Over het project

Feedback

Inloggen

Inloggen via een sociaal netwerk:

Diabetische nefropathie

Verwante presentaties

Presentatie over: "Diabetische nefropathie"— Transcript van de presentatie:

Verwante presentaties

Over het project

Feedback