Het zuur-base evenwicht I

Presentatie over: "Het zuur-base evenwicht I"— Transcript van de presentatie:

1 Het zuur-base evenwicht I
Inleiding CO2 transport Regulatie van de zuur-base balans Diagnose zuur-base afwijkingen Patiënten voorbeelden

2 Zuur-base stoornissen Waarom meten?
komen frequent voor (bij zieke patiënten). zijn een uiting van een onderliggende ziekte. kunnen worden gebruikt bij het opsporen van deze ziekte. vereisen vaak tijdige behandeling.

3 Zuur-base stoornissen bij verschillende ziektebeelden
CZS: infarct, bloeding, trauma. Circulatie: hypotensie, myocard infarct. Longen: emfyseem, astma. Nieren: acute / chronische nierinsufficiëntie. Maag/darm: braken, chronische diarree. Lever: acuut / chronisch leverfalen.

4 Regulatie van de zuur-base balans Hoe ?
Verdunning (distributie) Chemische buffering (intra - en extracellulair) Regulatie CO2 concentratie (respiratoir) Regulatie van H+ en HCO3- concentratie (metabool)

5 Ongeveer 1000 keer meer zuur gaat via de longen
Zuuruitscheiding Longen 20 – 50 mol vluchtig zuur per dag (2 – 4 liter geconcentreerd HCL) Nieren • 80 mmol/l niet vluchtige zuren, sulfaat, fosfaat, urinezuur, citraat, ammoniumzouten. Ongeveer 1000 keer meer zuur gaat via de longen

6 CO2 transport

7 Het “Open systeem” CO2 HCO3-

8 Respiratoire regulatie Invloed van de ademhaling op de pH
CO2 gas « CO2 + H2O « H2CO3 « H+ + HCO3- Ademhaling ­ CO2 ¯ ® H2CO3 ¯ ® H+ ¯ + HCO3- Alkalose Ademhaling ¯ CO2 ­ ® H2CO3 ­ ® H+ ­ + HCO3- Acidose

9 Respiratoire regulatie Invloed van pH op ventilatie
Dagelijkse CO2 productie : mmol/dag H+ ® chemoreceptoren medulla oblongata pH ­ ® alveolaire ventilatie (Ademhaling ¯) pH ¯ ® alveolaire ventilatie (Ademhaling ­)

10 H+ als centraal kruispunt

11 Relatie pH en H+ pH H+ nanomol/L 7,80 16 7,60 26 7,40 40 7,20 63
7, 7, 7, 7, 7,

12 Henderson-Hasselbalch vergelijking
0.03 PCO2 H+ = 800 x HCO3- pH = log CO2 opgelost H+ + HCO3- K d = ————— CO2 opgelost Metabool via de nieren Respiratoir via de longen

13 Renale regulatie HCO3- terugresorptie
LUMEN TUBULUSCEL CAPILLAIR HCO H+ H+ HCO3- HCO3- H2CO3 H2CO3 Koolzuur Anhydrase

14 Renale regulatie H+ excretie
NH4+ ¬ H NH3 H2PO4- ¬ H HPO42- H2CO3 HCO3- H+ LUMEN TUBULUS CAPILLAIR

15 Renale regulatie Serum pH ­ Urine pH ­ = netto HCO3- excretie
Serum pH ¯ Urine pH ¯ = netto H+ excretie

16 Regulatie door de nier in het kort
serum pH ­ HCO3- terugresorptie ¯ H+ secretie ¯ = Netto base verlies Urine buffers ¯ serum pH ¯ HCO3- terugresorptie ­ H+ secretie ­ = Netto zuur verlies Urine buffers ­

17 De intra- en extracellulaire buffers
1. Intracellulair Hb- + H+  HHb 2. Extracellulair HCO3- + H+  H2CO3 P- + H+  HP

18 Compensatie in tijd na H+ belasting
6 12 24 72 Uren n cel buffering n extracellulaire distributie n respiratoire compensatie n renale H+ excretie

19 Kwantitatieve regels Compensatie van een zuur-base stoornis is aan kwantitatieve regels gebonden. Wordt van deze regels afgeweken dan is er een bijkomende (gemengde) zuur-base stoornis. Over - of ondercompensatie bestaat niet als zodanig.

20 Algemene regels Definitie zuur-base stoornis pH, PCO2 en HCO3-
HCO3- ( nier ) pH =pK + log CO2 ( long ) Algemene regels Definitie zuur-base stoornis pH, PCO2 en HCO3- Compensatie is bijna nooit compleet pH < acidose pH > alkalose. Inadequate compensatie gemengde stoornis. Richting compensatie dezelfde HCO3- / CO2 ratio.

21 Eenzijdige H+ compensaties

22 Davenport plot pCO2 tegen HCO3-

23 HCO3- tegen pH

24 Zuur-base diagram PCO2 HCO3- pH Chronische Respiratoire Acidose
Metabole Alkalose Acute Respiratoire Acidose HCO3- Acute Respiratoire Alkalose Chronische Respiratoire Alkalose Metabole Acidose pH

25 Classificatie Normale pH 7.35 - 7.45 verlaagde pH ( H+ ­ ) Acidose
Zuur-base diagram Normale pH verlaagde pH ( H+ ­ ) Acidose lage HCO * metabool hoge CO * respiratoir verhoogde pH ( H+ ¯ ) Alkalose hoge HCO3- * metabool lage CO2 * respiratoir

26 Primaire zuur-base stoornissen
Stoornis Compensatie Classificatie pH ¯ HCO3- ¯ PCO2 ¯ respiratoir gecompenseerde metabole acidose PCO2 ­ HCO3- ­ metabool gecompenseerde respiratoire acidose pH ­ HCO3- ­ PCO2 ­ respiratoir gecompenseerde metabole alkalose PCO2 ¯ HCO3- ¯ metabool gecompenseerde respiratoire alkalose

27 Gemengde stoornissen Stoornis Compensatie Classificatie
pH ¯ HCO3- ¯ PCO2 ¯¯ Metabole acidose + Respiratoire alkalose PCO2 ­­ Metabole acidose + Respiratoire acidose PCO2 ­ HCO3- ­­ Respiratoire acidose + Metabole alkalose HCO3- ¯¯ Respiratoire acidose + Metabole acidose pH ­ HCO3- ­ PCO2 ­­ Metabole alkalose + Respiratoire acidose PCO2 ¯¯ Metabole alkalose + Respiratoire alkalose PCO2 ¯ HCO3- ¯¯ Respiratoire alkalose + Metabole acidose HCO3- ­­ Respiratoire alkalose + Metabole alkalose pH norm PCO2 ¯ + HCO3- ¯ Respiratoire alkalose + Metabole acidose HCO3- ­ + PCO2 ­ Metabole alkalose + Respiratoire acidose

28 Diagnose gemengde zuur-base stoornissen
Bij een gemengde stoornis bestaat er een discrepantie tussen de primaire afwijking en de voorspelde compensatie. compensatie CO2 ­­ : extra acidose. CO2 ¯¯ : extra alkalose. compensatie HCO3- ­­ : extra alkalose. HCO3- ¯¯ : extra acidose.

29 Voorbeeld gemengde stoornis
Enkel pH = 7.25 HCO3- = 14 PCO2 = 4,0 kPa Metabole acidose, respiratoir gecompenseerd. Gemengd pH = HCO3- = PCO2 = 6,4 kPa ­ Metabole en Respiratoire acidose

30 Voorbeeld gemengde stoornis
Primair pH = 7.25 HCO3- = 12 mmol/l PCO2 = 3,7 kPa (28 mmHg) Metabole acidose, respiratoir gecompenseerd Gemengd pH = HCO3- = 12 mmol/l PCO2 = 5,3 kPa (40 mmHg) Metabole en Respiratoire acidose

31 Zuur-base stoornissen Casus 1
Patiënte met buiktrauma Opname: hypotensie en respiratoire insufficientie. Welke zuur-base stoornis verwacht u bij deze patiënte ?

32 Zuur-base stoornissen Casus 1
Deze waarden? Bloedgas: pH = 7.10 HCO3- = 14 mmol/L PCO2 = 6,4 kPa Normaal pH HCO3- 24 mmol/L PCO ,0 pKa

33 Zuur-base stoornissen Casus 1
Bloedgas: pH = 7.10 HCO3-= 14 mmol/L PCO2 = 6,4 kPa Gemengde metabole en respiratoire acidose Normaal pH HCO3- 24 mmol/L PCO ,0 pKa

34 Zuur-base stoornissen Casus 2
Vrouw, 55 jaar Opname: bloed braken ten gevolge van maagulcus Onderzoek: bloeddruk 65/40 mmHg. Pols 140/min Bloedgassen: pH = HCO3- = 12 mmol/l PCO2 = 3 pKa Natrium = 139 Chloor = 98 Kalium = 3.0 mmol/l Normaal pH HCO3- tot 24 mmol/L PCO2 tot 6,0 pKa

35 Zuur-base stoornissen Casus 2
Bloedgas: pH = ¯ HCO3- = 12 ¯ PCO2 = 3 kPa ¯ Anion gap = 29 ­ Diagnose Metabole acidose met verhoogde anion gap (lactaat acidose).

36 Anion gap Na+ - [ Cl- + HCO3- ]

37 Anion gap ­ Na+ - [ Cl- + HCO3- + Z- ]

38 Metabole acidose normale anion gap
Gastro intestinaal HCO3- verlies diarree drainage: fistels, drains pancreatitis Renaal HCO3- verlies nierinsufficiëntie hypoaldosteronisme koolzuur anhydrase remmers (DiamoxR) renale tubulaire acidose

39 Metabole acidose hoge anion gap
Endogeen zuur nierinsufficiëntie (SO42-) lactaat ketoacidose Exogeen zuur methanol salicylaten

40 Anion GAP bij metabole acidose
Verhoogd > 18 mmol/l Andere parameters Melkzuur acidose plasma lactaat verhoogd Keto acidose keto zuren verhoogd Intoxicatie Salicylaat pCO2 verlaagd Methanol osmolariteit verhoogd Ethyleenglycol osmolariteit verhoogd Nierinsuffientie creat, fosfaat verhoogd Sterk celverval Kalium, LDH en CK sterk verhoogd

41 Metabole acidose Lactaat
Glucose ATP Pyruvaat Lactaat Krebs Cyclus Glucose + 2 ADP + anorganisch fosfaat  2 lactaat + 2 ATP ATP + H2O  ADP + anorganisch fosfaat + H+

42 Zuur-base stoornissen Casus 3
Man 65 jaar, bekend met COPD Complicatie: pneumonie. Onderzoek: ademfrequentie 50/min. Bloedgassen: pH = 7.0 PCO2 = 13,1 kPa HCO3- = 32 mmol/l Wat is hier aan de hand? Normaal pH HCO3- tot 24 mmol/L PCO2 tot 6,0 pKa

43 Zuur-base stoornissen Casus 3
Bloedgas: pH = 7.0 ¯ PCO2 = 13,1 ­ HCO3- = 32 ­ Diagnose acute respiratoire acidose Therapie beademing (cave CO2 ) buffer ?

44 Zuur-base stoornissen Casus 4
Vrouw 20 jaar VG: Gezond. Rookt 20 sigaretten/dag. Medicatie: "de pil". Opname: Pijn op de borst en dyspneu. BGA : * pH = 7.55 * HCO3- = 20 mmol/l * PCO2 = 3,3 kPa (25 mmHg) pH = 7, 35- 7,45 HCO3- = 22 – 26 PCO2 = 5,0 – 5,6

45 Zuur-base stoornissen Casus 4
Acute respiratoire alkalose Hyperventilatie

46 Zuur-base stoornissen Casus 5
Man, 42 jaar Eerst: Chronisch braken t.g.v. ulcus pylori. pH = HCO3- = 48 mmol/L PCO2 = 8,0 kPa (60 mmHg) Later: Respiratoire insufficiëntie t.g.v. aspiratie pneumonie. pH = HCO3- = 48 mmol/L PCO2 = 10,7 kPa (80 mmHg) 1. Diagnose eerste bloedgas? 2. Is er sprake van een zuur-base stoornis bij de tweede bloedgas? De pH is normaal !

47 Zuur-base stoornissen Casus 5
Door zuurverlies via braken heeft patiënt een metabole alkalose. Door de longontsteking krijgt hij ademhalingsproblemen en kan hij niet voldoende CO2 uitademen. Hij krijgt hierbij een acute/chronische respiratoire acidose. Beiden zuur-base stoornissen heffen elkaar voorlopig op. De chronische respiratoire acidose zal de overhand nemen.