eindelijk is er wat nieuws!

Presentatie over: "eindelijk is er wat nieuws!"— Transcript van de presentatie:

1 eindelijk is er wat nieuws!
ITP eindelijk is er wat nieuws!

2 Mw V, 1971 1981 ITP, waarvoor prednison: korte CR
1982: splenectomie: korte CR 1989: verbloedingsshock bij hypermenorrhoe 1992: grote intracraniele bloeding Rituximab, mycofenolaat mofetil, dexamethason, ciclosporine, azathioprine, IVIG, vitamine C

3 Pathofysiologie

4 Symptomen Neylon et al, BJH 2003
Geen symptomen: 29% Purpura: 59% Ernstige bloeding: 12%

5 Bleeding

6 Epidemiologie Gernsheimer 2008

7 ITP naar geslacht Gernsheimer 2008

8 Toch meer bij vrouwen? Michel, Eur J Haematol 2009

9 Diagnose Per exclusionem Geïsoleerde trombopenie Normale uitstrijk Andere oorzaken uitgesloten (o.a. medicatie)

10 Specifieke diagnostiek?
PIFT Weinig sensitief, wel redelijk specifiek Kan gebruikt worden om effect therapie te beoordelen Trombopoietine (TPO) Onderscheid tussen aanmaak- en afbraakstoornis ‘Reticulated platelets’ Jonge plaatjes, weinig zinvolle test in ITP

11 DD Verminderde aanmaak Virale infecties (EBV, CMV, HIV)
Amegakaryocytaire trombopenie Alcohol, vit B12 deficiëntie Verdunning Pseudotrombopenie (EDTA) Zwangerschap Verhoogde afbraak ITP DIC HITT, kinine, Depakine Allo-immuun trombopenie TTP/HUS HELLP Anti-fosfolipiden syndroom HIV

12 Beenmergonderzoek? Kinderen: Geen invloed op diagnose/beleid Volwassenen: MDS? ASH: beenmerg bij ptn > 60 jr, pre-splenectomie en bij uitblijven respons

13 ‘sterke’ trombo’s Slichter Annu Rev Med 1980;31:509-40

14 Bloedingsrisico “Major bleeding” < 10 · 109/L: 40%
Jonger dan 40 → 0,4% per patiëntjaar Ouder dan 60 → 10-13% per patiëntjaar

15 Bleeding risk “Major bleeding” < 40 yr → 0,4% per patient year
“Major bleeding” < 40 yr → 0,4% per patient year > 60 yr → 10-13% per patient year

16 Bloedingsrisico leeftijdsafhankelijk
Cohen et al. Arch Intern Med 2000;160:1630

17 Levensverwachting Cohen et al. Arch Intern Med 2000;160:1630

18 Mortaliteit Rhodegiero 2008

19 Impact op QoL Michel, Eur J Haematol 2009

20 Behandelingsmodaliteiten ITP
Cines and Blanchette NEJM 2002;346:

21 ’Veilige’ getallen Tandarts Kiesextractie Kleine chirurgie
Grote chirurgie Vaginale bevalling Sectio Spinale/epidurale anesthesie Algemene behandelindicatie 10 · 109/l 30 · 109/l 50 · 109/l 80 · 109/l

22 Ernstige (intracraniële) bloeding
IVIG 1 dd 1 g/kg, 2 dagen Methylprednisolon 1 dd 1000 mg, 3 dagen Trombocytentransfusies Tranexaminezuur 4 dd 1000 mg (Plasmaferese ?)

23 Treatment strategy Cines and Bussel, Blood 2005;106:2244-51

24 Respons op 1e lijnstherapie
Rhodegiero 2008

25 Splenectomy (n = 402) Thrombocytopenia-free survival

26 Verschil corticosteroiden en splenectomie
Gernsheimer 2008

27 Respons en complicaties splenectomie
Rhodegiero 2008

28 Anti-D bij ITP Scaradavou et al. Blood 1997;89:2689
N = 272 (124 kinderen, 148 volwassenen, 105 HIV +) Respons 72%

29 Responsduur

30 Chronische refractaire ITP

31 Vitamine C Brox et al. Brit J Haematol 1988 2 gram vitamine C per dag
N = 11, 7 x CR, 2 x PR (bij 6 van de 7 monotherapie) Toename t½ Toename megakaryocyten stop herstart

32 Rituximab (MabThera®)

33 Werkingsmechanismen rituximab
CDCC ADCC apoptose Gallegos Ruiz et al. Ned Tijdschr Hematol 2005;2:185

34 Indicaties rituximab ITP Cryoglobulinemie
NHL CLL M. Waldenström Reumatoide arthritis HBV-geassocieerde polyneuropathie TTP B-ALL anti-fVIII antilichamen bij hemofilie A Cryoglobulinemie Chronische koude agglutininen AIHA EBV SLE Anti-fospholipiden syndroom Multipele sclerosis Myasthenia gravis Pemphigus vulgaris ITP enz enz enz … ?

35 Rituximab bij ITP splenectomy n=12 n=12 n=25 n=20 n=57

36 Rituximab Newland 2008

37 Stimulatie productie Bij sommige patiënten (30%?) is aanmaak trombocyten (ook) gestoord/niet verhoogd TPO-R stimulatie mogelijk effectief Gernsheimer 2008

38 TPO-R agonisten Romiplostim Wekelijks, subcutaan Amgen
Geregistreerd in VS voor chronische therapie Eltrombopag GSK Dagelijks, oraal Geregistreerd in VS voor kortdurende therapie

39 AMG531, peptibody Bussel et al NEJM 2006;355:

40 AMG531, fase I Bussel et al NEJM 2006;355:

41 Resultaten AMG531 Stijging > 20 ∙ 109/l: 88%
“At least doubling”: 94% Stijging trombo’s gedurende 1-4 weken Lijkt veilig Werkt snel Niet immuunsuppressief Lange-termijn effecten onbekend (1 x “myelofibrose”?) Bij 1 patient in beenmerg enige toename reticuline gezien

42 Effect romiplostim (AMG531) Kuter et al. Lancet 2008

43 Rescue therapy Kuter et al. Lancet 2008

44 Bijwerkingen, fase I onderzoek

45 Eltrombopag

46 Eltrombopag Newland 2008

47 Mw van E., 1961 1997 ITP: prednison: tijdelijke remissie
1998: laparosc. splenectomie: tijdelijke remissie 2003: rituximab: geen respons Kliniek: geen ernstige bloedingsneiging

48 Mw V., 1971 1981 ITP 1982 splenectomie 1989 verbloedingsshock bij hypermenorrhoe 1992 intracraniele bloeding 2004 rituximab: CR gedurende 5-6 maanden Verder: MPNS, ciclosporine, azathioprine, mycofenolaat mofetil, IVIG Kliniek: natte diathese

49 Andere TPO-R agonisten

50 Geen getal behandelen Stasi and Provan Mayo Clin Proc 2004

51 Conclusies Zeldzame ziekte, vaak chronisch beloop Mortaliteit laag
Groot effect op QoL Splenectomie meest effectieve therapie (maar door veel patienten vaak geweigerd) Rituximab redelijk alternatief Nieuwe middelen op komst