Symposium Ziekenhuispsychiatrie 2013

Presentatie over: "Symposium Ziekenhuispsychiatrie 2013"— Transcript van de presentatie:

1 Symposium Ziekenhuispsychiatrie 2013
Parallelle of geintegreerde zorg: de ontwikkeling van de Intermed Self Assessment vragenlijst voor het screenen van complexe patienten. Annette Boenink Vumc / GGZinGeest Symposium Ziekenhuispsychiatrie 2013 ACZP - NFZP Welkom nogmaals. Ja, de titel van mijn presentatie is een hele mond vol en misschien een beetje droog. Ik ga u er van onder naar boven doorheen leiden, dus ik sta eerst stil bij het begrip complexe patienten, dan vertel ik over de IM methode en de IMSA vragenlijst. En tot slot kom ik terug op de vraag: parallelle of geintegreerde zorg? Die vraagstelling is nl. ook terug te vinden in het bestuurlijk akkoord en daarmee interessant voor de nabije toekomst van de psychiatrie en de ziekenhuispsychiatrie.

2 Disclosure belangen spreker
(potentiële) belangenverstrengeling Geen Andere relatie, namelijk … Voorzitter stichting Intermed Foundation to facilitate effective high-quality patient-oriented care for the complex medically ill, such as frail elderly, chronic medically ill with psychiatric disorders, patients with substance abuse and those with pain and unexplained medical complaints through the development and distribution of free software and exchange between users to stimulate research with and further development of the method Disclosure: Ik heb geen enkel commercieel belang, wellicht wel goed om te melden dat ik sinds een jaar lid ben van het bestuur, en ook voorzitter, van de Intermed Foundation. Dat is een ideele stichting met de volgende doelstelling: m.b.v. de IM methode faciliteren van kwalitatief hoogwaardig zorg voor complexe patienten door het ontwikkelen en verspreiden van software en het stimuleren van onderzoek en verdere ontwikkeling van de IM methode.

3 Overzicht Complexe patienten De Intermed methode
Ontwikkeling Intermed Self Assessment (IMSA) Hoe verder? Complexe patienten, wie zijn dat? Wanneer zo ervaren: bij optelsom van comorbiditeit waarbij vooral psychische en sociale problemen maken dat een patient als complexe wordt ervaren De crux is dat de verschillende ziektebeelden of hun behandelingen met elkaar interfereren (diabetes en eetstoornis, psychose / antipsychotica / metabool syndroom), en dat het niet werkt als ieder specialisme zijn eigen “ ding” doet zonder rekening te houden met het geheel. Oftewel: een integrale benadering nastreeft.

4 Altijd aardig om te laten zien dat de Nederlandse psychiater Arie Querido als eerste een BPS model otnwierp. Zie de 3 kolommen. Somatisch psychis en sociaal Aloude bps model, niet vernauwen tot soma psyche. Arie Querido 4

5 George Engel 1913-1999 Rochester The "biopsychosocial" model
De veel bekendere grondlegger van het biopsychosociale model is natuurlijk George Engel met het beroemde artikel in Science in 1977. Maar ook interessant was het artikel van Miller: Consultation psychiatry: a general systems approach. Uit waarin hij met een vooruitziende blik voorzag dat ook de hospital administration via het nursing en medical team invloed hadden op de patient. En het effect van medepatienten: niet te onderschatten. WB Miller Int J Psychiatry Med 4: , 1973 5

6 Zorgsturing op basis van zorgrisico’s en zorgbehoeften
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 % van de verzekerden Kosten verzekerden Zorgsturing Type patient Gespannen Korte periode van ziekte Milde acute ziekte Eerste lijn Laag Chronische ziekte Matig tot ernstig zieken Zorg-programma’s Medium Complexe Patiënten Multi-morbiditeit, inclusief psychiatrische Meerdere zorgverleners Psychologische-, sociale- en financiele ontregelingen Ook dit plaatje behoort inmiddels tot de klassiekers vanwege zijn inzichtelijkheid. Roger Kathol analyseerde de gegevens van een complete groep verzekerden bij de verzekeraar waar hij toen werkzaam was, en vond het volgende patroon. Daarbij aangetekend dat een psychiatrische ziekte iemand niet per definitie complex maakt: ook bij een chronische psychose is het belangrijk of een patient somatisch gezond is, compliant met de behandeling en een goed steunsysteem heeft. Individuele zorgtrajecten Hoog Kathol ea Epidemiological trends and costs of fragmentation In Huyse and Stiefel Integrated care for the complex medically ill Medical Clinics of North America Elsevier July 2006 6

7 Waarom zijn complexe patienten belangrijk?
Hun ziekten leiden tot verstoringen van het zorgproces Zij krijgen daardoor vaak niet juiste zorg Toename van Ouderen Chronisch zieken

8 Overzicht Complexe patienten De Intermed methode
Ontwikkeling Intermed Self Assessment (IMSA) Hoe verder? Hoe herken je een complexe patient op tijd en hoe arrangeer je daarna de juiste zorg? Dat was de reden om de Intermed als methode te ontwikkelen. Nu denk ik dat er in de zaal diverse aanwezigen zijn met voorkennis: graag handen opsteken, wie kent de IM al? OK, dan zal ik toch iets uitleggen voor de rest.

9 Ere wie ere toekomt: Frits Huyse als Intermed chef, geflankeerd door Fritz Stiefel uit Lausanne en Wolfgang Sollner, werkzaam in Innsbruck en Nuerenberg.

10 20 variabelen, te scoren van 0 – 3 geeft een totaalscore tussen 0 en 60
Meer dan 20 blijkt complex (cut-off score) Alle variabelen zijn gedefinieerd met hun scores. Invullen op basis van best beschikbare informatie (dus dossier, familie, gesprek met patient zelf) Variabele Omschrijving Chroniciteit Leidt patient aan een chronische ziekte Diagnostisch dilemma Zijn er in de laatste vijf jaar diagnostische problemen geweest Ernst van Symptomen/Beperking Huidig niveau van lichamelijk functioneren Diagnostische/Therapeutische Uitdaging Complexiteit van diagnostiek en behandeling Beperkingen van de coping Beperkingen bij het omgaan met problemen Psychiatrische disfunctioneren Psychiatrische voorgeschiedenis Weerstand tegen behandeling Vermogen om mee te werken aan een behandeling Psychiatrische symptomen Ernst van huidige psychiatrische verschijnselen Problemen met werk en afleiding Sociale integratie gemeten naar werk en afleiding Sociaal disfunctioneren Kwaliteit van de relaties Instabiliteit van de woonsituatie Stabiliteit van de huidige woonsituatie Gebrek aan sociale steun Beschikbaarheid van mantelzorg, waaronder naasten Toegankelijkheid Verzekering, afstand, taal en culturele beperkingen Ervaringen met behandeling Vertrouwen in zorgverleners Organisatie van de zorg Bestaand netwerk van hulpverleners Coördinatie van de zorg Vermogen passende zorg te bieden

11 Hebben zich in de afgelopen 5 jaar ook voorvallen met dokters of verpleegkundigen voorgedaan die u onprettig vond, die u vertrouwen in dokters hebben geschaad? Een voorbeeld van een vraag. Antwoord heeft betrekking op ervaringen in de gezondheidszorg.

12 Nu zou ik graag willen weten hoe u met adviezen van dokter omgaat: Bent U in het algemeen geneigd te doen wat dokters zeggen of legt u adviezen ook wel eens naast u neer? Andere vraag, antwoord kan informatie opleveren over 4 variabelen.

13 In het systeem dat beschikbaar is om de patientinformatie en de scores op te slaan wordt deze info omgezet in een scherm dat er als volgt uit kan zien. Dat geeft dus in een oogopslag aan waar de knelpunten liggen.

14 INTERMED METHODE Analyse van zorgrisico’s en behoeften Snel 20 minuten
Visuele weergave Electronisch verslag Sturing van zorg Faciliteert interdisciplinaire communicatie

15 Predictive Luthi 2011 voorspellen slechtere uitkomst revalidatie na orthopedic trauma
Effective Stiefel interventie m.b.v. IM betere uitkomsten diabetes en reumatologie 2008 Predictive lage rugpijn en werkhervatting Scerri 2006 Psychother Psychosom. 2008;77(4): doi: / Epub 2008 Apr 28. Effects of a multifaceted psychiatric intervention targeted for the complex medically ill: a randomized controlled trial. Stiefel F, Zdrojewski C, Bel Hadj F, Boffa D, Dorogi Y, So A, Ruiz J, de Jonge P. Source Service de Psychiatrie de Liaison, University Hospital of Lausanne, Lausanne, Switzerland. Abstract BACKGROUND: This study evaluated a multifaceted psychiatric intervention targeted at the complex medically ill identified by means of the INTERMED, an instrument to assess case complexity. METHODS: Of 885 rheumatology inpatients and diabetes outpatients who were assessed for eligibility, 247 were identified as complex (INTERMED score >20) and randomized to the intervention (n = 125, 84 rheumatology and 41 diabetes patients) or care as usual (n = 122, 78 rheumatology and 44 diabetes patients). For the majority of the cases the multifaceted intervention consisted of an intervention conducted by a psychiatric liaison nurse and/or of referral to a liaison psychiatrist, followed by advice to the treating physician or organization of a multidisciplinary case conference. Baseline and follow-up at months 3, 6, 9 and 12 measured prevalence of major depression (Mini-International Neuropsychiatric Interview), depressive symptoms (Center for Epidemiological Studies Depression Rating Scale), physical and mental health (SF-36), quality of life (EuroQol), health care utilization and HbA(1c) levels (diabetic patients). RESULTS: Prevalence of major depression was reduced from 61% (T0) to 28% (T4) in the intervention group and remained stable in care as usual (57% at T0 to 50% at T4). Compared to care as usual, significant improvement over time was observed in the intervention group with regard to depressive symptoms (F = 11.9; p = 0.001), perception of physical (F = 5.7; p = 0.018) and mental health (F = 3.9; p = 0.047) and quality of life (F = 21.8; p < 0.001). Effects tended to be stronger in diabetes patients, in patients with baseline major depression and in patients with moderate INTERMED scores. Finally, hospital admissions occurred less often in the intervention group, reaching statistical significance for the period between 6 and 9 months of follow-up (p = 0.02). CONCLUSIONS: The results suggest that a psychiatric intervention targeted for complex medical patients can improve health outcomes. Joint Bone Spine Dec;73(6): Epub 2006 Jul 7. The INTERMED questionnaire for predicting return to work after a multidisciplinary rehabilitation program for chronic low back pain. Scerri M, de Goumoëns P, Fritsch C, Van Melle G, Stiefel F, So A. Internal Medicine, av. Vinet 30, 1004 Lausanne, Switzerland. OBJECTIVES: To evaluate the performance of the INTERMED questionnaire score, alone or combined with other criteria, in predicting return to work after a multidisciplinary rehabilitation program in patients with non-specific chronic low back pain. The INTERMED questionnaire is a biopsychosocial assessment and clinical classification tool that separates heterogeneous populations into subgroups according to case complexity. We studied 88 patients with chronic low back pain who followed an intensive multidisciplinary rehabilitation program on an outpatient basis. Before the program, we recorded the INTERMED score, radiological abnormalities, subjective pain severity, and sick leave duration. Associations between these variables and return to full-time work within 3 months after the end of the program were evaluated using one-sided Fisher tests and univariate logistic regression followed by multivariate logistic regression. The univariate analysis showed a significant association between the INTERMED score and return to work (P<0.001; odds ratio, 0.90; 95% confidence interval, ). In the multivariate analysis, prediction was best when the INTERMED score and sick leave duration were used in combination (P=0.03; odds ratio, 0.48; 95% confidence interval, ). CONCLUSION: The INTERMED questionnaire is useful for evaluating patients with chronic low back pain. It could be used to improve the selection of patients for intensive multidisciplinary programs, thereby improving the quality of care, while reducing healthcare costs.

16

17 Naast klinische heeft de Intermed ook onderzoekstoepassingen.
Denk aan in- en exclusie criteria, stratificatie, predictie (voorspellen) Stiefel, Huyse ea Operationalizing integrated care on a clinical level, in Huyse and Stiefel eds Integrated care for the complex medically ill. Medical clinic of North America Elsevier July 2006 17

18 Overzicht Complexe patienten De Intermed methode
Ontwikkeling Intermed Self Assessment (IMSA) Hoe verder? Tot zover de Intermed methode dat dus o.a. een interview behelst. Nu de ontwikkeling van de IM SA

19 Belemmeringen implementatie IM
Klinisch commitment van hele afdeling nodig Interview wordt als tijdrovend gezien ICT ondersteuning Onderzoek Interview nodig met training Hoewel de methode op zichzelf veel mensen aanspreekt, zowel artsen, verpleegkundigen als patienten, stuitte de implementatie toch op belemmeringen. Het interview werd als tijdrovend ervaren. De methode ging daarom uit van het gebruik van een screener (b.v. alleen acute opnames), maar het was lastig om een zinvolle screeningsmethode te vinden. Bij de onderzoeksgroep ontstond de gedachte om een zelf-invul versie van het intermed interview te ontwikkelen.

20 Ontwikkeling IM-SA Overeenstemming over items Diverse vertalingen
Pilot in Groningen UMCG Nationaal Programma ouderenzorg (Prof. Joris Slaets) Multi-center studie om IM-SA te valideren. Natuurlijk had dat voeten in de aarde, de vragen moesten opgesteld worden in begrijpelijke taal, vertaald in divese europese talen, en daarna gevalideerd. Dat gebeurt opnieuw in internationale samenwerking.

21 Intermed SA validatie Internationale samenwerking
Intermed wordt uitgevoerd binnen een aantal internationaal samenwerkende centra. Op dit moment met name Italie, Zwitserland en Nederland.

22 Inhoud Intermed-studie
Schriftelijke Intermed-vragenlijst Intermed-interview Na 3 en 6 maanden korte vragenlijst thuisgestuurd Hoe ziet het protocol eruit? Er wordt zowel mondeling als schriftelijk (via de informatiefolder, zie bijlage 5) informatie gegeven over het onderzoek en toestemming gevraagd voor deelname. Indien de deelnemer bereid is mee te doen, wordt er een afspraak gemaakt voor het mondelinge interview.

23 Baseline assessment (T0):
Administered by researcher: Sociodemographics: sex, age, civil status, living and professional situation Medical information: medical diagnoses and, if possible, stratification for main diagnoses IM-CAG, which will be scored by one researcher based on the clinical interview. Length of hospital stay (for inpatients) CIRS – Cumulative Illness Rating Scale (7); the CIRS was among the first instruments that attempted to summarize the overall severity of illness based on clinical information. CIRS was found to be a significant predictor of death, though it did not improve that prediction over information contained in measures of activities of daily living. In geriatric populations, CIRS and age predicted acute care hospital days during follow-up, while ADL or IADL predicted the use of nursing home services. The CIRS appears to be a reliable method of summarizing medical information and to have some external validity. Disease specific data, depending on local population setting and investigators (i.e.: HbA1c for diabetes, liver function in hepatitis, etc.) Dit wordt door de onderzoeker ingevuld op baseline T0

24 T0 continued Self-administered:
IM-SA (filled in by the patient or with the help of a person designated by the patient): Questionnaire on face validity of the IM-SA HADS SF-36 Euro QoL En dit vult de patient zelf in

25 Aanvullende metingen T1 (3 mnd) T2 (6 mnd)
HADS SF-36 EuroQoL Na 3 en 6 maanden worden de deelnemers opnieuw benaderd met het verzoek om deze 3 lijsten in te vullen.

26 Intermed op het VUmc 164 nieuw opgenomen patiënten van de:
Medisch Psychiatrische Unit (MPU) Interne geneeskunde Maag-, Darm en Leverziekten Nefrologie We intend to start the IMSA study early august Next to our Psychiatric Medical Unit, the departments of Internal Medicine, Gastroenterology & Hepatology and Nephrology of the Vumc will also join The protocol is currently evaluated by the science committee Two research nurses from our department will assess patients for Intermed, among whom Jeroen. And we recruited a medical trainee. 12th of July Frits will train the Intermed interview Documents in Dutch have been adjusted to the international versions and data-matrix format.

27 Vergelijking Intermed scores MPU gemiddeld 26 Interne Geneeskunde gemiddeld 15

28 Overzicht Complexe patienten De Intermed methode
Ontwikkeling Intermed Self Assessment (IMSA) Hoe verder?

29 Besluiten Intermed onderzoeksgroep 25 oktober 2013
Inclusie stopt medio 2014, analyses eind 2014 Betrouwbaarheid, validiteit, interne consistentie, predictie Daarna: ander type onderzoek Predictie Effectiviteit Klinisch model: IMSA als screener -> bij hoge scores IM-CAG -> interventie

30 Meer weten? www.intermedfoundation.org
EAPM special interest group Intermed Handboek multidisciplinaire zorg, Leentjens ea, Tijdstroom 2010 Integrated Care for the Complex Medically Ill. Issue of Medical Clinics of North America, Huyse & Stiefel 2006 J Psychosom Res Jun;74(6): Development and measurement properties of the self assessment version of the INTERMED for the elderly to assess case complexity. Peters LL, Boter H, Slaets JP, Buskens E. Department of Epidemiology, University of Groningen, University Medical Centre Groningen, The Netherlands.