Neonaat met bloedverlies per anum

Presentatie over: "Neonaat met bloedverlies per anum"— Transcript van de presentatie:

1 Neonaat met bloedverlies per anum
Itske Mantel Voor degenen die mij nog niet kennen…ik ben huisarts in opleiding. Ik heb hier in het kader van mijn opleiding een paar maanden kinderen gezien op de spoedpoli. Ik zal hier ook een verhaal vertellen, meer vanuit mijn gezichtspunt, vanuit de huisartsgeneeskunde

2 Casus: ♂ 3 dgn Rvk: bloedverlies per anum, via verloskundige
VG: partiele stuitextractie, AD , slechte start met snel herstel Anamnese 3e dag postpartum helderrood bloederig slijm in elke luier meldt zich voor elke voeding, geen zieke indruk, alert geen instabiele temperatuur voeding: volledige borstvoeding Familie anamnese: atopie+ Heeft vitamine K gekregen na de geboorte De aanleiding van mijn verhaal is een casus van een 3 dagen oude neonaat, die ik gezien heb op de spoedpoli in verband met bloedverlies per anum, door de verloskundige ingestuurd. Het kind was in dit ziekenhuis geboren vanwege stuitligging, na een normale zwangerschap, bij een AD van Het kind had aanvankelijk een slechte start, met snel herstel. Anamnestisch heeft het kind op de derde dag postpartum voor het eerst vrij veel helderrood slijm bij de ontlasting in elke poepluier. Het kind maakt verder geen zieke indruk, meldt zich goed voor voedingen, drinkt goed, is goed wakker, heeft normale temperatuur, krijgt volledige borstvoeding en heeft vitamine K gekregen na de geboorte, de fam anamnese is positief voor atopie.

3 Lichamelijk onderzoek
Roze neonaat, goed reagerend Niet tachycard of tachypnoe, CR < 2 sec, temp 36.8 rect FIN Pulm: VAG, geen bijgeluiden Cor: S1 S2 geen souffles Abd: niet opgezet, NP, soepel, randje lever palpabel, milt np Extr: warme acra Genitalia: ♂ ↓/↓; anus: geen uitwendige afwijkingen, wel iets nauw Neurologisch: normale tonus, grijpreflex+, zuigreflex+ Huid: droog, schilferend Luiers: flinke hoeveelheid helderrood bloederig slijm door de ontlasting heen in elke luier Bij lichamelijk onderzoek zagen we een roze neonaat, die goed reageerde en om zich heen keek. Het kind was niet tachycard of tachypnoe en had een temperatuur van 36.8 rect. De fontanel was in niveau. Over hart en longetjes werden geen afwijkingen gehoord. Het buikje was niet opgezet, er was normale peristaltiek, voelde soepel aan en een randje van de lever was palpabel. Het kind had warme acra. Aan de anus waren uitwendig geen afwijkingen te zien, bij rectaal toucher viel op dat de anus iets nauw leek te zijn. In elke luier zat een aanzienlijke hoeveelheid helderrood bloederig slijm door de ontlasting heen. In korte tijd lagen er vier luiers met aardig wat helderood bloederig slijm op tafel.

4 3 dagen oude neonaat met verlies van helderrood bloederig slijm per anum zonder tekenen van ziek zijn Concluderend was er dus sprake van een 3 dagen oude zuigeling met sinds 1 dag verlies van helderrood bloederig slijm per anum, zonder verdere tekenen van ziek zijn

5 Differentiaal diagnose
Colitis Allergisch: koemelkeiwit allergie Infectieus: Clostridium Difficile, Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, E. Coli, Entamoeba Histolytica NEC Afwijking anus Anaal trauma (stuitbevalling, thermometer) Anale fissuur Perianale cellulitis (groep A Streptokokken, lokaal erytheem, gevoelig) Stollingsafwijking Hemorrhagische ziekte van de pasgeborene (vit. K deficientie) Stollingsstoornis Obstructie Volvulus Invaginatie Overig Vasculaire malformatie Poliep Wat is het eerste waaraan jullie denken differentiaal diagnostisch? Dit is het rijtje dat wij gemaakt hebben. Gegroepeerd en daardoor niet helemaal in volgorde van waarschijnlijkheid. Bovenaan stond voor ons bij een niet zieke zuigeling met bloedverlies per anum de koemelkeiwitallergie. Uiteraard moet er ook gedacht worden aan infectieuze oorzaken zoals clostridium. Een NEC staat in de dd, hoewel onwaarschijnlijk bij de bevindingen bij lichamelijk onderzoek. Het kind heeft wel een slechte start gehad, zij het met snel herstel. Het kind is in stuit geboren. Mogelijk treedt daarna makkelijker een slijmvlieslaesie van de anus op bij het temperaturen. Het kan zijn dat het kind toch geen vitamine K heeft gehad na de geboorte en dan zou het beeld kunnen passen bij een vitamine K deficientie. Een andere stollingsstoornis is onwaarschijnlijker, maar staat wel in de dd. We hebben ook gedacht aan een obstructie, en dan het meest aan een volvulus. Een invaginatie treedt zelden neonataal op. Een poliep is zeldzaam onder 1 jaar.

6 Aanvullend onderzoek Lab: VBB, diff, Hb, Ht, fibrinogeen, PT, APTT
faeceskweek Koemelkeiwit eliminatie/provocatie test Verder beeldvormend onderzoek bij echte verdenking NEC/invaginatie/volvulus Afhankelijk van de hoeveelheid bloedverlies kan lab verricht worden: een VBB, diff, Hb, Ht, en stolling. Een faeceskweek kan ingezet worden. Als de verdenking koemelkeiwitallergie hoog is kan besloten worden tot een koemelkeiwit eliminatie, gevolgd door een provocatie test in later stadium. Uiteraard is verder beeldvormend onderzoek nodig bij een grotere verdenking op een NEC, invaginatie of volvulus, maar daar ga ik verder hier niet op in. Wij hadden daar geen hoge verdenking op. In dit geval hebben wij geen aanvullend onderzoek verricht en heeft moeder het advies gekregen om koemelkeiwit te elimineren uit haar dieet.

7 Beloop Koemelk geëlimineerd uit dieet moeder
3 dgn later telefonisch contact: Bloedverlies direct na polibezoek gestopt Geen tekenen van ziek zijn Advies: moeder weer normaal dieet Drie dagen later was er telefonisch contact met moeder. Tot onze verbazing was het bloedverlies spontaan gestopt direct nadat ze op de poli waren geweest. Dit leek te snel om toe te schrijven aan het dieet. Moeder heeft op ons advies de koemelk gereintroduceerd in haar dieet. Er is verder geen bloedverlies meer opgetreden. Hierdoor werd ik geintrigeerd. Deze casus vormde de aanleiding om eens verder te kijken naar colitis agv koemelkeiwitallergie bij pasgeborenen. Komt dit nou zo vaak voor en ook bij babies van een dag of 2 of 3 dagen oud. En aan de andere kant kom ik als huisarts ook veel in aanraking kinderen met symptomen die in verband worden gebracht met koemelkeiwitallergie. En dat nodigde uit om eens te kijken hoe dit nou wordt aangepakt in de eerste lijn en wanneer is verwijzing naar de tweede lijn wenselijk of noodzakelijk.

8 Eerder onderzoek rectaal bloedverlies bij zuigelingen
KMEA meest voorkomende oorzaak voor rectaal bloedverlies bij zuigelingen (meestal 3-4 mnd), maar ook pasgeborenen gebaseerd op verdwijnen klachten tijdens eliminatie dieet in de meeste onderzoeken geen provocatietest gedaan Bij mijn zoektocht stuitte ik op verschillende onderzoeken naar rectaal bloedverlies bij zuigelingen, waarbij koemelkeiwitallergie steeds werd beschouwd als de meest voorkomende oorzaak. In een studie, gepubliceerd in 1997, werd dit ook aangetoond bij 33 pasgeborenen, bij wie de symptomen verdwenen na eliminatie van koemelk uit het dieet van de zuigeling of de moeder en terugkwamen na reintroductie van melk in een open koemelkprovocatietest. Er zijn verschillende kleine onderzoeken gedaan naar de oorzaak van rectaal bloedverlies bij zuigelingen. Telkens wordt in deze onderzoeken een verband gelegd tussen rectaal bloedverlies en koemelkeiwitallergie. In al deze onderzoeken naar rectaal bloedverlies bij zuigelingen werd echter alleen eliminatie, maar geen provocatie verricht. En zoals jullie weten is de provocatietest nog steeds de gouden standaard. Ik stuitte op op verschillende case reports waarin rectaal bloedverlies bij verder gezonde pasgeborenen van 1 dag oud met volledige borstvoeding wordt toegeschreven aan koemelkeiwitallergie. In deze case reports kwam men tot de waarschijnlijkheidsdiagnose allergische collitis dmv rectale slijmvliesbiopten die eosinofiele infiltratie lieten zien van de lamina propria. Er werden geen provocatietesten verricht.

9 Inclusie criteria Methode
Rectal Bleeding in Infancy: Clinical, allergological and microbiological examination, Arvola et al., Pediatrics, april 2006. Inclusie criteria 40 zuigelingen, 1wk tot 1 jr oud zichtbaar rectaal bloedverlies geen chirurgisch ingrijpen nodig 68% borstvoeding; 5% flesvoeding; 20% borstvoeding en flesvoeding Methode Gerandomiseerd: eliminatie dieet/normaal dieet ged 1 mnd Controle groep: 64 zuigelingen Follow-up na 1 mnd en 1 jr In een recente studie naar de oorzaken van rectaal bloedverlies bij zuigelingen werden wel provocatie testen verricht. Ook dit onderzoek heeft tekortkomingen, maar ik zal er hier iets uitvoeriger op ingaan. Aan deze studie deden 40 zuigelingen met zichtbaar rectaal bloedverlies mee, bij wie geen chirurgisch ingrijpen nodig was, met een leeftijd varierend van 1 week tot 1 jaar. 68% kreeg borstmelk en 5% alleen flesvoeding. 20% kreeg beide. De zuigelingen werden gerandomiseerd voor een koemelkeiwit eliminatiedieet (19) of hun eigen dieet (21) gedurende 1 maand en kregen daarna weer hun gewone dieet. Ouders werden gevraagd een symptomen dagboek bij te houden tijdens deze maand thuis. 64 gezonde zuigelingen werden geselecteerd als controle groep. De kinderen werden gezien bij inclusie, na 1 maand en na een jaar.

10 Onderzoeken Lab: VBB, diff, BSE, CRP, albumine, Na, K
Faeces onderzoek: virusonderzoek, FISH en α-1 antitrypsine analyse Coloscopie: biopten Ernst atopisch eczeem: SCORAD methode Mate sensibilisatie: totaal IgE, specifiek IgE voor graan, ei, koemelk Huidpriktesten voor koemelk, ei en graan Eliminatie/provocatietest Er werden verschillende onderzoeken verricht. Bij elke controle werd bloedonderzoek verricht en faeces onderzoek. Bij de start van de studie werd een coloscopie verricht, waarbij biopten werden afgenomen. De mate van eczeem werd gescoord met de SCORAD methode. Bij aanvang en na 1 jaar werd het totaal IgE en specifiek IgE bepaald, huidpriktesten werden na 1 mnd verricht. Koemelkallergie werd op 2 manieren gediagnosticeerd: 1. als eczeem of rectaal bloedverlies verdween tijdens het eliminatiedieet en terugkwam als de koemelk werd gereintroduceerd.2. dmv een open koemelkprovocatie in ziekenhuissetting (niet dubbelblind) die werd verricht als er andere symptomen optraden die suggestief waren voor koemelkeiwitallergie bij herintroductie van koemelk na 1 maand

11 TABLE 4 Allergological Data on Infants (N = 40) With Rectal Bleeding
Resultaten: Allergological Data on Infants (N = 40) With Rectal Bleeding n (%) Family history of atopy/asthma 23 (58) Atopic eczema 15 (38)     On admission 8 (20)     During follow-up 7 (18) Positive RAST 0 (0)   At the age of 1 y Cow's milk 4 (10)     Egg 3 (8)     Wheat 1 (3) Positive skin-prick test     Cow's milk 2 (5) Diagnosis of cow's milk allergy     On dietary intervention     On cow's milk challenge 5 (13) Ik zal hier niet alle resultaten behandelen. Alleen even kort de resultaten die betrekking hebben op de allergologische kant. In 58% was er sprake van atopie bij eerste graads familieleden. 38% van de kinderen had bij aanvang van de studie atopisch eczeem. Er was slechts in een paar gevallen sprake van verhoogd IgE of positieve huidpriktesten. Slechts bij twee kinderen werd koemelkallergie geconstateerd doordat rectaal bloedverlies of eczeem verdween tijdens de eliminatiefase en terugkwam toen het oude dieet hervat werd. Bij 7 zuigelingen in totaal werd een open koemelkprovocatie in gecontroleerde setting verricht, in 5 gevallen was deze positief. RAST indicates radioallergosorbent assay (positive indicates   0.4 kU/L).

12 Belangrijkste resultaten
KMEA bij 18% van de zuigelingen met rectaal bloedverlies: komt minder vaak voor dan werd aangenomen Koemelkeliminatie had geen effect op de duur of ernst van het rectale bloedverlies Alleen in die gevallen waarin later de diagnose koemelkeiwitallergie werd gesteld verkortte eliminatie de duur van het bloeden Rota/adeno/enterovirus geen belangrijke oorzaak rectaal bloedverlies zuigelingen Faeceskweken: alle negatief voor S S Y; 1 campylobacter, 4 C.Difficile, 8 S.Aureus, 2 gist Rectaal bloedverlies bij verder gezonde zuigelingen is meestal goedaardig en self-limiting; vaak geen duidelijke oorzaak Dit betekent dat uit deze studie geconcludeerd werd dat er slechts bij 18% van de zuigelingen met rectaal bloedverlies sprake was van een koemelkeiwit allergie, veel minder dan aanvankelijk werd aangenomen. Verder is opvallend dat werd gevonden dat de koemelkeliminatie geen effect had op de duur of de ernst van het bloedverlies. Alleen in die gevallen waarin later de diagnose koemelkeiwitallergie werd gesteld verkortte eliminatie de duur van het bloeden. Virusssen bleken geen belangrijke oorzaak te zijn in deze groep zuigelingen met rectaal bloedverlies en alle faeceskweken waren negatief voor Salmonella Shigella en yersinia, 1 was positief voor campylobacter, 4 voor clostridium difficile, 8 voor S. aureus en 2 voor gisten. Er werd geconcludeerd dat rectaal bloedverlies bij zuigelingen, bij wie chirurgisch ingrijpen niet nodig is, meestal self-limiting is en vaak geen duidelijke oorzaak heeft.

13 Kanttekeningen studie
gering aantal patiënten; beperkte power koemelkeiwitprovocatie niet bij hele groep verricht en niet dubbelblind geen homogene groep: borst/flesvoeding Zoals ik in het begin al zei, zijn er wel wat kanttekeningen bij deze studie te plaatsen. Slechts een gering aantal kinderen (19) hebben een eliminatie dieet gekregen en in totaal hebben slechts 7 kinderen een gecontroleerde koemelkprovocatie in het ziekenhuis gekregen. De power van deze studie is klein. Ook valt op te merken dat de groep niet homogeen was en er zowel borst als flesvoeding gegeven werd.

14 Beloop KMEA Natuurlijke tolerantieontwikkeling voor koemelk
1 jaar: 50% 2 jaar: 70% 3 jaar: 85% Studies waarin ernstige reacties beschreven worden bij provocatie na langdurige eliminatie Beloop afhankelijk van wel/niet IgE gemedieerd? Koemelkallergie heeft de neiging om in de loop der tijd spontaan te verdwijnen. 50% is op de leeftijd van 1 jaar, 70% op de leeftijd van 2 jaar en 85% is op de leeftijd van 3 jaar er overheen gegroeid. Opvallend is dat ik een paar studies gevonden heb waarin ernstige reacties beschreven worden bij provocatie na een langdurige eliminatie periode. In Allergy van maart 2006 werd een dubbelblinde koemelkprovocatie verricht bij 11 kinderen die vanwege eczeem een koemelkeliminatie dieet hadden gehad. Voor de eliminatie periode (median 2.3 years; started before the admission) hadden deze kinderen wel koemelk naar binnen gekregen en waren gesensibiliseerd zonder daarbij een ernstige acute reactie te krijgen. Tijdens de provocatietest kregen alle 11 kinderen een acute allergische reactie op toediening van koemelk. In enkele studies wordt onderscheid gemaakt tussen IgE gemedieerde koemelkeiwitallergie, die een langduriger beloop zou hebben tot de naar school gaande leeftijd en een risicofactor zou zijn voor andere allergieen, en niet IgE gemedieerde koemelkeiwitallergie, een goedaardige conditie van het jonge kind of zuigeling. Niet alle onderzoeken bevestigen dit. Hier moet verder onderzoek naar verricht worden.

15 koemelkeiwiteliminatie/provocatie in eerste lijn NHG standaard
eliminatie/provocatie test geadviseerd bij: Verband voeden en symptomen Symptomen in 2 of meer orgaansystemen Gastro-intestinale symptomen in combinatie met groeivertraging Ernstig therapie resistent eczeem Familie anamnese: atopie + Bij snel optredende verschijnselen zoals rash en urticaria uitvoeren in huisartsenpraktijk Bij eerder angio-oedeem of anafylactische shock geen provocatietest doen Vanuit mijn opleiding ben ik natuurlijk geinteresseerd in hoe wij nou omgaan met voedselallergieen in de eerste lijn. In de NHG standaard, daterend uit 1995 wordt geadviseerd om in de volgende gevallen een eliminatie/provocatietest te doen: als er een verband bestaat tussen de voeding en de symptomen, als er symptomen zijn in twee of meer orgaansystemen, als er gastro-intestinale symptomen bestaan in combinatie met groeivertraging, als er sprake is van therapie resistent eczeem en als de fam anamnese posistief is voor atopie. Bij snel optredende verschijnselen zoals rash en urticaria wordt geadviseerd de provocatie in de huisartsenpraktijk te verrichten. Bij eerder angio-oedeem of anafylactische shock wordt geadviseerd geen provocatietest te doen. Overigens bestaat er naar mijn weten geen protocol voor huisartsen voor een gecontroleerde provocatie in de praktijk.

16 Verwijzing naar kinderarts:
Aanhoudende groeiachterstand ondanks adequate dieetmaatregelen Ernstige reacties op voeding zoals angio oedeem of anafylactische shock Ik zou graag uit de zaal willen horen in welke gevallen jullie het nodig en gewenst vinden dat een huisarts een kind met een vermoeden op koemelkeiwitallergie verwijst. Dit is wat de NHG standaard vermeldt. Dat betekent dat volgens de NHG verwijzing naar de tweede lijn zelden geindiceerd is en dat huisartsen in bijna alle gevallen zelf eliminatie/provocatietesten zouden kunnen uitvoeren. Vinden jullie dit verantwoord? Dit geldt overigens niet alleen voor provocatietesten voor koemelk, maar ook voor kippenei, pinda’s en noten waarbij doorgaans ernstigere reacties optreden!

17 Consultatiebureau’s Symptomen voedselovergevoeligheid bij zuigelingen
eliminatie Verbeteren klachten bij eliminatie? NEE JA Na 4 weken volgt belasting Bij flesvoeding thuis Bij BV thuis of op CB Oorspronkelijke klachten keren terug? CB artsen werken volgens de landelijke standaard voor de diagnose en behandeling van voedselovergevoeligheid bij zuigelingen. Bij borstvoeding elimineren ze koemelk, kippenei, vis, schelpdieren, noten, pinda, zaden, pitten en soja uit de voeding van de moeder, evt verwijzen ze moeder naar de dietiste. Als de zuigeling flesvoeding krijgt dan krijgt deze hypoallergene voeding. Jonger dan 6 maanden wordt de bijvoeding gestaakt, ouder dan 6 maanden worden dezelfde producten geelimineerd uit de voeding van het kind. Als de klachten verbeteren na eliminatie volgt provocatie na vier weken. Is er sprake van borstvoeding, dan gebeurt dit thuis: moeder hervat gebruikt van zuivelproducten opklimmend tot ongeveer 500 ml/dg. Na de beoordeling van de belasting volgt de introductie van andere geelimineerde voedingsmiddelen. Bij flesvoeding vindt de provocatie thuis plaats of op het CB. Als na 45 min geen reactie is opgetreden na drinken van 10 ml voeding, gaat het kind naar huis en wordt in 3 dagen hypoallergene voeding vervangen door oorspronkelijke voeding. Keren de klachten terug na belasting, dan vindt reeliminatie plaats. Als de symptomen dan weer verminderen wordt de diagnose voedselovergevoeligheid gesteld. Zo niet dan is voedselovergevoeligheid onwaarschijnlijk en wordt het kind naar de huisarts verwezen. NEE JA reeliminatie JA Diagnose voedselovergevoeligheid

18 Onvolkomenheden provocatietesten in eerste lijn
Diagnose voedselallergie wordt vaak gesteld op het verdwijnen van de symptomen na eliminatie en provocatie wordt vaak niet verricht Voor gecontroleerde provocatie in de huisartsenpraktijk en op het CB is geen goed protocol cave ernstige reacties!!! test onbetrouwbaar? Preciese getallen zijn er niet, maar het lijkt erop dat de diagnose voedselallergie in de eerste lijn vaak wordt gesteld op het verdwijnen van de symptomen na eliminatie en dat in veel gevallen geen provocatie wordt verricht. Zeker voor de provocatietest in de huisartsenpraktijk of op het consultatiebureau, die gecontroleerd moet plaatsvinden, omdat er sprake kan zijn van snelle reacties, bestaat geen protocol. Hierdoor is de interpretatie van de provocatie onbetrouwbaarder en bestaat er ook een onveilige situatie: er kunnen immers onverwacht acute reacties optreden en is de huisarts hier voldoende op voorbereid? Ook is er vaak geen goede observatieruimte beschikbaar en is het voor de huisarts en de CB arts moeilijk om de procedure in te passen in de routinebezigheden.

19 Koemelkeiwitprovocatie dubbelblind
Onderzoeken naar nut van dubbelblinde placebogecontroleerde koemelkprovocaties Hoe zit het dan in de ziekenhuizen? Zoals jullie weten is er op dit moment is er een discussie aan de gang over het nut of de noodzaak om koemelkprovocaties dubbelblind en placebogecontroleerd uit te voeren. Hospers, et al. Publiceerden in de NTVG van vorig jaar een onderzoek naar de resultaten van dubbelblinde placebogecontroleerde voedselprovocaties met koemelk in een algemeen ziekenhuis. Toen dan toe waren deze onderzoeken uitgevoerd in derdelijnscentra voor kinderallergologie. Zij vonden dat bij 2/3 van de kinderen bij wie op grond van klachten en open eliminatie en provocatie aan koemelkallergie werd gedacht deze diagnose bij een dubbelblinde gerandomiseerde voedselprovocatie niet bevestigd kon worden. Zij vonden ook dat op de placebo dag veel reacties voorkwamen die identiek waren aan de klacht waarmee de kinderen aangemeld waren. Hieruit blijkt dat ook bij jonge kinderen een open provocatie kan leiden tot fout-positieve uitslagen, terwijl eerder gesteld is dat dit bij jonge kinderen niet geldt omdat ze geen klachten kunnen simuleren. Ook op dit onderzoek valt wel wat aan te merken. Het belangrijkste kritiekpunt is dat het niet duidelijk wordt in deze studie hoeveel tijd er tussen de eerste diagnose in de 1e lijn en de dubbelblinde provocatietest heeft gezeten. Een negatieve uitslag van een later verrichtte provocatietest hoeft geen bewijs te zijn van een onterechte eerdere diagnose ‘koemelkallergie’ maar kan ook aangeven dat er een natuurlijke tolerantieontwikkeling is voor koemelk met het toenemen van de leeftijd.

20 Take home messages Denk ook bij pasgeborenen met rectaal bloedverlies zonder ziek zijn aan KMEA Rectaal bloedverlies bij zuigelingen zonder ziek zijn meestal self-limiting en geen duidelijke oorzaak KMEA wordt mogelijk overschat als meest voorkomende oorzaak van rectaal bloedverlies bij zuigelingen Niet alleen eliminatie maar ook provocatie verrichten om aantal fals + KMEA te verminderen Beter protocol nodig voor gecontroleerde uitvoering van provocatietest door huisartsen en verwijsindicaties aanscherpen Verder onderzoek naar dubbelblinde provocatietesten nodig Het zal duidelijk dat ik hier niet de antwoorden op veel vragen kan geven, maar hopelijk heb ik jullie stof tot nadenken gegeven en een discussie op gang gebracht. Mijn take home messages zijn: Denk ook bij pasgeborenen met rectaal bloedverlies die verder niet ziek zijn aan KMEA. Rectaal bloedverlies bij zuigelingen die verder niet ziek zijn is meestal self-limiting en heeft vaak geen duidelijke oorzaak. KMEA wordt mogelijk overschat als meest voorkomende oorzaak van rectaal bloedverlies bij zuigelingen Verricht zo mogelijk niet alleen een eliminatie maar ook een provocatie om te voorkomen dat moeders of kinderen een dieet krijgen terwijl er geen sprake is van KMEA Er is een beter protocol nodig voor een gecontroleerde uitvoering van de provocatietest op de huisartsenpraktijk en/of de verwijsindicaties moeten aangescherpt worden Er is verder onderzoek nodig naar het nut en de noodzaak van dubbelblinde provocatietesten.

21 Literatuur Anveden-Hertzberg L. et al. Proctocolitis in exclusively breast-fed infants, Eur J Pediatr Jul;156(7):583. Arvola T. et al., Rectal bleeding in Infancy: Clinical, Allergological, and Microbiological Examination, Pediatrics 2006; 117; e760-e768. Flinterman et al., Acute allergic reactions in children with AEDS after prolonged cow’s milk elimination diets, Allergy 2006 Mar; 61(3): Hatzidaki E.G. et al. Cow’s milk allergy presented with bloody stools from day 1 of life, Eur J Pediatr Jun;155(6);464-7. Hirose R. et al. Massive bloody stool in two neonates caused by cow’s milk allergy. Pediatric Surg Int Nov; 22(11); Hospers I.C. et al. Dubbelblinde placebogecontroleerde koemelkprovocaties bij kinderen met vermeende koemelkallergie, in een algemeen ziekenhuis: diagnose verworpen bij twee derde van de kinderen, NTVG 23; 2006; Niggeman B. et al. Controlled oral food challenges in children – when indicated, when superfluous?, Allergy 2005; 60: Saarinen K.M. et al. Clinical course and prognosis of cow’s milk allergy are dependent on milk-specific IgE status, J Allergy Clin Immunol Oct;116(4): Sorea S. et al. Hemorrhagic colitis in exclusively breast-fed infants, Arch Pediatr Sept;10(9);772-5. Vanto T. et al. Prediction of the development of tolerance to milk in children with cow’s milk hypersensitivity. J Pediatr Feb;144(2): Xanthakos S.A. et al. Prevalence and outcome of allergic colitis in healthy infants with rectal bleeding: a prospective cohort study, Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 2005; july. ,

22 TREFWOORDEN: koemelkallergie kind bloedverlies per anum