Zorgstandaard astma: standaard zorg?

Presentatie over: "Zorgstandaard astma: standaard zorg?"— Transcript van de presentatie:

1 Zorgstandaard astma: standaard zorg?
Hans in ‘t Veen - STZ expertise centrum Astma & COPD 1

2 Zorgstandaard astma Aandachtspunten van deze nascholing
Opfrissen: Wat is (ernstig) astma ook al weer? Astmabehandeling 2013: reden tot tevredenheid ? Handvatten voor behandeling: integrale zorg, zorgstandaard Uitdaging: is het mogelijk met een chronische ziekte toch het gevoel te hebben gezond te zijn?

3 Zorgstandaard astma Zorgstandaard COPD & Astma: zelfde uitgangspunten.
Diagnose ! Zorg dicht bij huis Persoonlijk behandelplan Controle - goed - gedeeltelijk - onvoldoende Integrale beoordeling: - basaal - gespecialiseerd - intensief

4 Epidemiologie Astma 1 : 10 Nederlanders heeft astma (13% kind; 8% volwassen) astmapatiënten patiënten behandeld 89 patiënten / huisarts naar Rijcken et al, 1996 Global Initiative for Asthma. 2011 Rabe, et al. Eur Respir J 2000;16:802 Cazzoletti, et al. Int Arch Allergy Immunol 2010;151:70 1 : 26 patiënten heeft astma

5 Epidemiologie: prevalentie astma
Isaac, Lancet 1998

6 pathologie: luchtwegontsteking
fysiologie: prikkelbaarheid luchtwegen kliniek: symptomen Spierspasme Oedeem Sputum variabele, reversibele luchtwegobstructie, bronchiale hyperreactiviteit (BHR) hoest, sputum, dyspneu, piepende ademhaling

7 Hoe classificeren we astma ? ernst versus controle
klachten coping/adaptatie beperkingen Voor privé gebruik helling ≡ ernst techniek ≡ controle

8 Astma controle: heden vs toekomst
Figuur volgt Bateman. Jaci, 2010

9 Classificatie Astma klachten coping/adaptatie beperkingen
Volledige controle (alle items) Gedeeltelijke controle (1 item in willekeurige week) Onvoldoende controle Symptomen overdag Geen (Tweemaal of minder/week) Driemaal of meer/week 3 of meer items van gedeeltelijke controle in een willekeurige week Beperking activiteiten Geen Ja Nachtelijke symptomen Gebruik rescue medicatie FEV1 Normaal < 80% voorspeld of van personal best (voor zover bekend) Beoordeling van toekomstige risico’s Astma-aanvallen, verlies van longfunctie, instabiliteit, etc. klachten coping/adaptatie beperkingen

10 Hoe astma controle beoordelen?
ACQ = Asthma Control Questionaire Kijkt tot 1 week terug 6 of 7 vragen (met zonder FEV1) scores per vraag: 0 beste, 6 slechtste Goede controle: ≤ 0.75 Onvoldoende controle: Geen controle: ≥1.5 NB 1: 6 punts lijst is zonder FEV1 NB 2: ACQ = controle, geen QoL klachten coping/adaptatie beperkingen Juniper et al, ERJ 1999; 14: 902 Juniper et al, Respir Med 2006; 100: 616

11 Doen we het wel goed? EUROPA anno 2000: AIRE Study, telefonische enquete n=70.000
Rabe et al ERJ 2000; 16:

12 Doen we het wel goed? De INSPIRE studie 2006: matige astma controle ondanks ICS
28% 51% 21% Ongecontroleerd % Ongecontroleerd % Ongecontroleerd % n=3415 Niet goed gecontroleerd % Goed gecontroleerd % Astma controle volgens de Asthma Control Questionnaire (ACQ) Partridge BMC Pulmonary Medicine 2006

13 AstmaControle nu niet beter dan vroeger…
Demoly. Eur Respir Rev 2012

14 Well-controlled by ACQ Not well-controlled by ACQ
Astma patienten (en ook behandelaars): Discrepantie tussen perceptie en gemeten controle Well-controlled by ACQ Not well-controlled by ACQ Uncontrolled by ACQ 96% Relatively good 87% Relatively good 55% Relatively good Inspire/VdMolen 2006

15 Slechte controle een probleem?
Countries shaded according to case fatality rate (per 100,000 asthmatics) >10.0 5.1–10.0 0–5.0 Geen gegevens Countries shaded according to case fatality rate (per 100,000 asthmatics) >10.0 5.1–10.0 0–5.0 Geen gegevens Mortaliteit Astma Isaac, Lancet 1998

16 En ook: ernst vs kosten Zeer ernstig Ernstig Matig Licht Erg licht 24
30 8 Matig 33 20 Licht 10 30 3 40 Erg licht % patienten % kosten Met dank aan ten Brinke

17 Hoe is controle te bereiken: behandeling
Centraal staat het bereiken van de behandeldoelen Medicamenteuze vs niet-medicamenteuze maatregelen Voordat medicatie wordt verhoogd of uitgebreid, controleer: Stoppen met roken (zie NHG standaard) Meeroken Verbeteren van lichamelijke conditie Vermijden van aangetoonde allergenen Saneren van slechte woonomstandigheden Therapietrouw en inhalatietechniek Zelfmanagement NHG-Standaard Astma volwassenen. H&W 2007

18 ICS: Medicamenteuze behandeling Astma
Geen nachtelijke symptomen Piekstroom variabiliteit Geen rescuemedicatie FEV1 Bronchiale hyperreactiviteit Mate van verbetering In deze figuur staat schematisch weergegeven hoe lang het duurt voordat bepaalde parameters optimaal zijn bij de behandeling van astma. Zo is te zien dat nachtelijke klachten en longfunctie snel verbeteren maar dat het al langer duurt om bijv rescue medicatie gebruik te verminderen. Voor een optimaal effect op bronchiale hyperreactiviteit is een behandeling van een half jaar tot langer nodig. Dagen Weken Maanden Jaren Woolcock, Clin Exp Allergy Rev 2001;1(2):62-64

19 ACQ >1.5 Zo nodig: Kortwerkende beta-2 agonist Bijvoorbeeld salbutamol + onderhoud: Lage dosis inhalatiecorticosteroid Langwerkende beta-2agonist Hoge dosis inhalatiecorticosteroid Leukotrienen antagonist ACQ < 0.75

20 Ongecontroleerd astma: meer medicatie of meer nadenken?
B C D E F Vrij naar Dekhuijzen. NTvG 2008 Bel et al. Thorax 2011 in ’t Veen et al. AstmaFormularium 2012 naar Dekhuijzen. NTvG 2008

21 Ongecontroleerd astma: meer medicatie of meer nadenken?
Blootstelling Compliance Device Erg kleine luchtwegen Fenotype Vrij naar Dekhuijzen. NTvG 2008 Bel et al. Thorax 2011 in ’t Veen et al. AstmaFormularium 2012 naar Dekhuijzen. NTvG 2008

22 ABCDEF: losse items Zorgstandaard astma: integrale zorg

23 Zorgstandaard astma dus nog verder visie op (integrale) zorg
ICF systeem

24 Gezondheidstoestand astma
Met dank aan J. Muris, Zorgstandaard astma, LAN 24

25 Gezondheidstoestand astma Functies en anatomische eigenschappen

26 Gezondheidstoestand astma Functions en anatomische eigenschappen Luchtwegobstructie Inflammatie Remodelling

27 Functies en anatomische eigenschappen Activiteiten
Gezondheidstoestand astma Functies en anatomische eigenschappen Activiteiten Opmerken dat ik hier niet verder op terug kom 27

28 Functies en anatomische eigenschappen Activiteiten Sporten
Gezondheidstoestand astma Functies en anatomische eigenschappen Activiteiten Sporten Buiten spelen Opmerken dat ik hier niet verder op terug kom 28

29 Functies en anatomische eigenschappen
Gezondheidstoestand astma Activiteiten Participatie Functies en anatomische eigenschappen Opmerken dat ik hier niet verder op terug kom 29

30 Gezondheidstoestand astma Activiteiten Participatie
Sociaal functioneren School/werk Kwaliteit van leven Functies en anatomische eigenschappen Opmerken dat ik hier niet verder op terug kom 30

31 Functies en anatomische eigenschappen Activiteiten Participatie
Gezondheidstoestand astma Functies en anatomische eigenschappen Activiteiten Participatie Opmerken dat ik hier niet verder op terug kom Externe factoren 31

32 Functies en anatomische eigenschappen Activiteiten Participatie
Gezondheidstoestand astma Functies en anatomische eigenschappen Activiteiten Participatie Opmerken dat ik hier niet verder op terug kom Externe factoren Allergien Roken Luchtvervuiling Klimaat Voorlichting 32

33 Activiteiten Externe factoren
Gezondheidstoestand astma Functies en anatomische eigenschappen Activiteiten Participatie Opmerken dat ik hier niet verder op terug kom Persoonlijke factoren Externe factoren 33

34 Activiteiten Externe factoren
Gezondheidstoestand astma Activiteiten Participatie Functies en anatomische eigenschappen Opmerken dat ik hier niet verder op terug kom Persoonlijke factoren Compliance Zelfvertrouwen Zelfbeeld Stemming Externe factoren 34

35 + - Gevolgen Chronische aandoening Klachten
Beperkingen Kwaliteit van leven Chronische aandoening Orgaanstoornis/pathofysiologie Systemische consequenties Co-morbiditeit - MEDICATIE & COPING Psychologisch factoren Sociale en culturele factoren Huber BMJ 2011 Reuben. NEJM 2012

36 Integrale beoordeling: Patiënt
Patiënten die hun astma volledig onder controle hebben Patiënten die hun astma gedeeltelijk onder controle hebben Patiënten die hun astma niet of onvoldoende onder controle hebben klachten coping/adaptatie beperkingen

37 Integrale beoordeling: Lokatie
Basaal Gespecialiseerd versus intensief Diagnostisch probleem Geen spiro kunnen blazen Histaminedrempel Beroepsastma Niet bereiken behandeldoelen Na 3 maanden intensieve behandeling in 1e lijn 2 of meer exacerbaties/jaar Onvoldoende controle (FEV1 < 80% of ACQ > 0,75) Zorgvraag niet beantwoord klachten coping/adaptatie beperkingen

38 Integrale behandeling
Medicamenteus Niet-Medicamenteus Voorlichting/educatie/inhalatie-instructie Rookstop Voeding Bewegen Revalidatie Exacerbatie Omgeving/werk Zelfmanagement Persoonlijk behandeldoel klachten coping/adaptatie beperkingen

39 Persoonlijk Behandelplan
Aanspreekpunt zorgverlener Algemene en persoonlijke behandeldoelen Actueel medicatie overzicht Besproken lifestyle adviezen Behandeling per klacht Stappenplan (exacerbatiemanagement) Monitoring individuele gezondheidtoestand Hoe evaluatie? Keep it simple ! klachten coping/adaptatie beperkingen

40 Persoonlijk Behandelplan
klachten coping/adaptatie beperkingen FitzGerald. Thorax 2006

41 Integrale beoordeling
Astmacontrole Integrale beoordeling Goed 1 keer per jaar Gedeeltelijk 2 keer per jaar Geen Gespecialiseerd Frequent Exacerbatie Tailor made 41 41

42 Zorgstandaard Astma: Take Home
Behandeling van Astma is teamwork Gecontroleerd vs ongecontroleerd Meten Bepaald locatie van zorg Integrale versus Geïntegreerde zorg Wat te doen ACQ ABCDEF Persoonlijk behandeldoel en behandelplan Doel Verbetering stabiliteit Lange termijn effecten Exacerbatie afname Coping en adaptatie klachten coping/adaptatie beperkingen