Puberteit van de vrouw Fysiologie en stoornissen

Presentatie over: "Puberteit van de vrouw Fysiologie en stoornissen"— Transcript van de presentatie:

1 Puberteit van de vrouw Fysiologie en stoornissen
Prof. M. Dhont 17 maart 2009

2 Onderwerpen Wat is puberteit Wat brengt puberteit op gang
De endocriene en lichamelijke veranderingen tijdens de puberteit Stoornissen van de puberteit Pubertas praecox Pubertas tarda 17 maart 2009

3 Wat is puberteit De overgangsfase van kind, gekenmerkt door
Onontwikkelde secundaire geslachtskenmerken Basale ovariële activiteit Afwezigheid feedback tussen ovaria en hypothalamo-hypofysaire as Lineaire lichaamsgroei Naar een biologisch reproductief volwassen vrouw Ingrijpende hormonale, somatische en psychische veranderingen 17 maart 2009

4 Historische en etnische trends in de leeftijd puberteit
17 maart 2009

5 Oorzaken vervroeging puberteit
Voeding Toename juveniele obesiteit Familiale samenstelling Minder kinderen Meer gescheiden gezinnen 17 maart 2009

6 Determinanten leeftijd puberteit
Lichaamsgewicht Voeding Genetisch, goed voor 50% Familiale samenstelling Etnische verschillen Prenatale gebeurtenissen 17 maart 2009

7 Hormonale veranderingen tijdens de puberteit
Adrenarche Toename secretie androgenen (DHEAS en Androsteendion) Trigger is ongekend Komt voor de gonadarche (± 7 jaar) Verantwoordelijk voor de seksuele beharing Gonadarche Follikelgroei Productie oestrogenen stijgt Verantwoordelijk voor thelarche en menarche Adrenarche en gonadarche kunnen gedissocieerd zijn Activatie van de groeihormoon/IGF-1 as 17 maart 2009

8 Somatische veranderingen
17 maart 2009

9 De groeispurt De groeispurt begint gemiddeld op 11 jaar bij jongens enop 9 jaar bij meisjes De groeipiek bereikt zijn hoogtepunt op gemiddeld 13.5 jaar bij jongens en 11.5 jaar bij meisjes en bedraagt 5,4 tot 11,2 cm bij meisjes en 5,8 tot 13,1 cm bij jongens De pubertaire groeispurt is verantwoordelijk voor 20% van de finale lengte en duurt 2 tot drie jaar. Het verschil in gemiddelde lengte tussen mannen en vrouwen wordt veroorzaakt door Het later optreden van de piekgroeisnelheid (en dus het sluiten van de epifysaire groeischijven), goed voor gemiddeld 10 cm en En het absolute verschil in groei tijdens de groeispurt (2 cm) 17 maart 2009

10 Voorspelling lengte op volwassen leeftijd?
Meisjes: (lengte vader - 13 cm) + lengte moeder 2 Jongens (lengte vader+ 13 cm) + lengte moeder 2 17 maart 2009

11 Sequentie somatische veranderingen tijdens de puberteit
Sequentie somatische veranderingen tijdens de puberteit. Staging vlg Tanner 17 maart 2009

12 Wat brengt de puberteit op gang?
Lichaamsgewicht: de hypothese van Dr Rose Frisch Gemiddeld lichaamsgewicht bij de menarche is 47 kg Verhouding vet/spiermassa Evolutionaire hypothese Leptine: communicatie lichaamsgewicht en hypothalamus Peptide geproduceerd door de adipocyten ~ maat van de hoeveelheid vetweefsel Onderdrukt de hypothalame aciviteit van neuropeptide Y, dat de eetlust stimuleert en de activiteit van de GnRh neuronen remt Kisspeptine tussenschakel tussen leptine, neuropeptide Y en de GnRH neuronen 17 maart 2009

13 Gonadarche De pulsatiele secretie van GnRH komt op gang; eerst enkel ‘snachts Stijging van FSH en LH Toenemende productie van oestradiol Maturatie van het positief feedback mechanisme 17 maart 2009

14 Stoornissen van de puberteit Geïsoleerde symptomen
Premature pubarche Definitie: pubisbeharing < 7 jaar Geen invloed op leefijd menarche en finale lengte Oorzaak: premature maturatie zona reticularis van de bijnier of verhoogde gevoeligheid voor androgenen Kandidaten voor PCOS Premature thelarche Meest frequent op de leeftijd van 1 tot 2 jaar; indien later cave eerste tekens van pubertas praecox Differentiaaldiagnose tussen geïsoleerde symptomen en pubertas praecox 17 maart 2009

15 Pubertas praecox Definitie: tekens van puberteit voor de leeftijd van 8 jaar Prevalentie:0.2% (tienmaal frequenter bij meisjes dan bij jongens) Risico’s: vroegtijdige sluiting epifysaire schijven en psychosociale problemen Indeling Echte pubertas praecox door vroegtijdige activatie van de hypothalamo-hypofysaire-ovariële as = GnRH dependente pubertas praecox;kan progressief of niet-progressief zijn Pseudopubertas praecox = GnRH independente pubertas praecox te wijten aan een tumor of afwijking die oorzaak is van de productie van oestrogenen 17 maart 2009

16 Oorzaken pubertas praecox
Echte pubertas praecox Idiopatisch:progressief vs nonprogressief Congenitale of verworven aandoeningen van de hypothalame regio(tumoren, postinflammatoir...) Pseudopubertas praecox Mc Cune Albright Ovariële tumoren: functioneel of organisch (follikelcyste, granulosaceltumor...) Primaire hypothyreoïdie 17 maart 2009

17 Onderzoeken Persoonlijke anamnese
geboortegewicht, leeftijd eerste tekens, symptomen die wijzen op aandoeningen CZS groeikurve familiale anamnese (leeftijd puberteit ouders, zusters en broers) Lengte en gewicht Staging vlg Tanner (pubisbeharing zonder borstontwikkeling wijst op premature pubarche) Botleeftijd 17 maart 2009

18 MRI hypofyse en hypothalame regio Echo pelvis (uterus, ovaria)
Differentiaaldiagnose tussen GnRH-dependente en –independente pubertas praecox Laboratorium LH enFSH Oestradiol Testosteron, DHEAS en Adion 17-OHP (marker voor CAH) GnRH-test: LH/FSH ratio Thyroidstatus MRI hypofyse en hypothalame regio Echo pelvis (uterus, ovaria) 17 maart 2009

19 Differentiaaldiagnose tussen progressieve en nietprogressieve pubertas praecox
Snelle progressie Tanner stadia Acceleratie groeisnelheid (>5cm per jaar) Botleeftijd <1jaar vooruit Oestradiol > 10pg/ml GnRH-test: pubertaire reactie van LH Stabilisatie of regressie Meestal normale groeisnelheid Botleeftijd meestal < 1 jaar Oestradiol < 10pg/ml GnRH-test: dominantie FSH 17 maart 2009

20 Behandeling GnRH-dependente vormen GnRH-independente vormen
GnRH-agonisten GnRH-independente vormen Etiologisch: vb. verwijderen Aromatase inhibitoren 17 maart 2009

21 Casus 2 VJ 11 jaar Op leeftijd van 10 jaar, tweemaal laparoscopie met interval van zes maanden wegens torsie ovariële cyste. Behandeling detorsie en openen cyste 11 jaar: cysteuze structuur rechter ovarium (6x4 cm) zonder klachten Laparoscopie: dermoïdcyste rechts en follikelcyste links; resectie cyste en bilaterale ovariopexie 17 maart 2009

22 Casus 3 Diagnose: Mc Cune Albright
Behandeling Strumazol en Elthyrone Arimidex Klinische toestand in augustus 2007 Geen verdere borstontwikkeling Geen vaginaal bloedverlies meer Lengte: 138 cm (= P75); gewicht: 33 kg (= P80) Labo LH 0,11 mIU/mL FSH 3,7 mIU/mL E2 < 12 pg/mL DHEAS 72 µg/dL 17 maart 2009

23 Augustus 2003 Augustus 2007 Suzan 9 jaar Emma 11 jr Emma 7 jr
17 maart 2009

24 Mc Cune Albright en Van Wyck Grumbach syndroom
Mc Cune Albright syndroom (polyostotische fibreuze dysplasie) Autonome activiteit van het G-proteïne door mutatie Poly-endocriene activatie: gonaden, schildklier, bijnier, groeihormoon GnRH-independente premature puberteit Behandeling met anti-oestrogenen Van Wyck Grumbach syndroom Primaire hypothyreoïdie en ovariële activatie Pubertas praecox en bilaterale polycystische ovaria 17 maart 2009

25 Pubertas tarda Definitie: Oorzaken
afwezigheid van borstontwikkeling op de leeftijd van 13 jaar of Geen menarche op 16 jaar Oorzaken Constitutioneel (idiopatisch) Hypothalaam Hypofysair Ovarieel Genitale tractus 17 maart 2009

26 Hypothalame oorzaken: hypogonadotroop hypogonadisme
Constitutionele groei-en ontwikkelingsstoornis Ondervoeding Endocrinopathieën (primaire hypothyroïdie, hyperprolactinemie, Cushing) Chronische ziekten (taaislijmziekte, Crohn...) Geïsoleerde gonadotrofinedeficiëntie Multiple hypofysaire hormoondeficiënte door centrale processen Syndroom van Kallmann 17 maart 2009

27 Syndroom van Kallman Definitie: anosmie en hypogonadotroop hypogonadisme Prevalentie1/ (vs 1/ bij de man) Genetica: sporadische (80%) en erfelijke vormen Autosomaal dominant Autosomaal recessief X-linked recessief Mutatie van het KAL1 gen dat codeert voor anosmine, een adhaesie-proteïne dat nodig is voor de migratie van reuk- en GnRH neuronen naar de hypothalamus Afwezigheid van pulsatiele GnRH secretie 17 maart 2009

28 Diagnose en behandeling Kallmann syndroom
Reuktests MRI hersenen (afwezigheid bulbus olfactorius) Hormonaal en GnRH-test 17 maart 2009

29 Hypofysaire oorzaken Organische hypofysaire aandoeningen
Gen mutatie van De GnRH receptor FSHβ LHβ 17 maart 2009

30 Gonadale oorzaken (hypergonadotroop hypogonadisme)
Sexchromosoomafwijkingen (gonadale dysgenesie) X0 (Turner syndroom) en mosaïcismen 46 XY Ovariële uitval zonder chromosoomafwijkingen Autoimmuun oöphoritis Galactosemie Ovariële beschadiging (chemotherapie, bestraling, torsie) Enzymdefecten (aromatase deficiëntie...) PCO 17 maart 2009

31 Casus 1 CF, 7 jaar Pijn onderbuik sinds drie dagen
Echo en CT: tumor van Ø 5,2 x 3 cm thv ovarium MRI: tumor zonder vascularisatie Laparoscopie drie dagen na eerste symptomen Torsie re adnex, met gevorderde necrose Li adnex afwezig Detorsie en ovariopexie Abdominale echo vier weken later: hemorrhagische structuur re (3,0 x 1,5 cm) 17 maart 2009

32 Casus 1 Evolutie FSH, E2 en DHEAS
Leeftijd 17 maart 2009

33 Aanlegstoornis van de genitale tractus
Enkel oorzaak van primaire amenorroe Met functioneel endometrium Hymen imperforatum, vaginaal septum, congenitale aplasie van de cervix Hematocolpos, -metra en salpinx Zonder functioneel endometrium Rokitanski syndroom 17 maart 2009

34 Syndroom van Rokitansky (Küster-Mayer-Hauser) Agenesie van de vagina en uterus
zeldzaam (1/10.000), ook (meestal) uterus aplasie karyotype 46,XX, normale externe genitalia en secundaire geslachtskenmerken amenorroe (soms een klein hematometra) ovaria functioneel skelet en urogenitale tractusafwijkingen in 15% therapie: neovagina / draagmoederschap 17 maart 2009

35 Agenesie van de vagina 17 maart 2009

36 17 maart 2009

37 17 maart 2009

38 17 maart 2009

39 17 maart 2009

40 Hymen imperforatum 17 maart 2009

41 Partiële aplasie van de vagina
17 maart 2009

42 Herstel continuïteit 17 maart 2009