Programma Samen invullen van de casuïstiek

Presentatie over: "Programma Samen invullen van de casuïstiek"— Transcript van de presentatie:

1 Programma 9.30 - 10.15 Samen invullen van de casuïstiek
Plenaire bespreking van de casuïstiek Presentatie Reumatische aandoeningen

2 Reumatische aandoeningen, capita selecta www. medifarm
Reumatische aandoeningen, capita selecta > Medifarmcursussen > Reumatische aandoeningen > powerpointpresentatie > openen

3 Inleiding Definitie Nationaal Reumafonds:
Reuma’ of ‘reumatische aandoeningen’: het geheel van aandoeningen van het houdings- en bewegingsapparaat, omvattende spieren, pezen, gewrichten en botten, die niet door een trauma zijn veroorzaakt. Er zijn meer dan 200 verschillende aandoeningen. De belangrijkste verschijningsvormen zijn: ontstekingsreuma, artrose, wekedelenreuma, acuut reuma. Wij behandelen in deze cursus alleen ontstekingsreuma, vanwege het belang van vroege diagnose en vroege (agressieve) behandeling ter preventie van schade. reuma’ of ‘reumatische aandoeningen’: het geheel van aandoeningen van het houdings- en bewegingsapparaat, omvattende spieren, pezen, gewrichten en botten, die niet door een trauma zijn veroorzaakt (definitie Nationaal Reumafonds) Alle aandoeningen die pijn en/of misvormingen veroorzaken in gewrichten, spieren, pezen, etc. (muskuloskeletaal) Preventie gewrichtsschade en schade aan organen Ontstekingsreuma reumatoïde artritis (RA), Ziekte van Bechterew, systeemziekten: SLE, syndroom van Sjögren Artrose Wekedelenreuma bursitis, tendinitis, fibromyalgie Acuut reuma Reumatische aandoeningen omvatten tientallen verschillende ziektebeelden van gewrichten, pezen en botten. Reumatoïde artritis, artrose, " bromyalgie, spondyloartritis (spondylartropathie ) en jicht zijn een paar voorbeelden van veelvoorkomende reumatische aandoeningen. Maar ook systemische lupus erythematosus (SLE), systemische sclerose en het syndroom van Sjögren (SS) zijn voorbeelden van weliswaar minder vaak voorkomende, maar ingrijpende reumatische aandoeningen. In principe kunnen vrijwel alle organen en weefsels bij deze ziekten aangedaan zijn. De (auto-)immuunprocessen die hierin vaak – maar niet altijd – primair dan wel secundair een rol spelen, kunnen hun e$ ect hebben op huid, lever, nieren, maag-darmstelsel, enzovoort. Primair hebben reumatische aandoeningen evenwel hun weerslag op de gewrichten .

4 Reumatische aandoeningen Richtlijnen
Nederlandse Vereniging voor Reumatologie (NVR) NHG-Standaard Aspecifieke lagerugpijn NHG-Standaard Psoriasis NHG-Standaard Artritis NHG-Standaard Hand- en polsklachten NHG-Standaard Niet-traumatische knieklachten

5 Alleen de eerste vier artritiden worden in deze cursus behandeld.
Artritiden algemeen  Reumatoïde artritis Jichtartritis Perifere artritis bij de ziekte van Bechterew en psoriasis Artritis bij (bekende) artrose: flaring. Perifere artritis bij inflammatoire darmziekten (colitis, Crohn) Reactieve artritis Bacteriële artritis Overige vormen van artritis bij auto-immuunziekten Alleen de eerste vier artritiden worden in deze cursus behandeld. Voor deze artritiden is gekozen in deze standaard omdat zij het meeste voorkomen of omdat een juiste diagnose belangrijke consequenties heeft voor prognose en beleid. Vaststellen van een artritis in het algemeen. Informeer naar: De aanwezigheid van gewrichtspijn in rust, gewrichtszwelling, warmte, roodheid en bewegingsbeperking. Gegevensverzameling voor een werkdiagnose. Informeer naar: Bijkomende gewrichtsklachten: stijfheid (duur/moment van optreden); de lokalisatie van de klacht; om welk(e) gewricht(en) het gaat; mono-, oligo- (twee tot vier gewrichten) of poly- (meer dan vier gewrichten) artritis; symmetrische/asymmetrische lokalisatie. Het klachtverloop: duur; ontstaan (acuut/geleidelijk); recidivering in de loop van de tijd. Factoren die klachten beïnvloeden: bewegen/rust/belasting (werk/sport); NSAID-gebruik; recent gewrichtstrauma of -operatie; recente intra-articulaire injectie. Systemische en extra-articulaire verschijnselen: koorts; gewichtsverlies; voorafgaande/vergezellende klachten/ziekten (koorts/griep, keelpijn, diarree, urogenitale klachten (urethritis), oogklachten (uveïtis, conjunctivitis), huid/nagelafwijkingen (psoriasis), darmklachten (M Crohn; colitis ulcerosa). Co-morbiditeit: M Bechterew, M Crohn/colitis ulcerosa, psoriasis. Voorkomen in de familie. Overige perifere artritiden met specifieke oorzaak Pijnklachten in artrotische gewrichten treden vaak op in zogenaamde flares (opvlammingen) en gaan dan gepaard met een toegenomen stijfheid, warmte en een milde zwelling, als uiting van passagère optredende artritis (flaring bij artrose). Perifere artritiden komen ook voor bij de ziekte van Bechterew (spondylitis ankylopoetica), psoriasis en bij inflammatoire darmziekten (ziekte van Crohn/colitis ulcerosa). Als deze perifere artritiden gecombineerd voorkomen met een ontsteking van de wervelkolom, extra-articulaire symptomen en structurele schade door de vorming van nieuw bot, hanteert men daar in de reumatologie het begrip spondyloartritis (SpA) voor. Argumenten voor de introductie van dit overkoepelende begrip zijn het feit dat de verschillende fenotypische vormen samen familiair voorkomen, en dat een patiënt in de loop van de ziekte de verschillende fenotypische vormen kan ontwikkelen. Zie voor meer informatie de NHG-Standaard Aspecifieke lagerugpijn.6) Wanneer de artritis op basis van diagnostiek niet geclassificeerd kan worden, spreekt men van ongedifferentieerde artritis. Reactieve artritis Een reactieve artritis is een steriele, immuungemedieerde artritis die één tot drie weken na een infectie elders in het lichaam ontstaat. Meestal gaat het om een keelinfectie (post streptokokken reactieve artritis (PSRA)), een urogenitale infectie (vooral met Chlamydia trachomatis) of een gastro-intestinale infectie (met name door Campylobacter, Salmonella, Shigella en Yersinia). Het betreft meestal een mono- of (asymmetrische) oligoartritis (twee of drie gewrichten) van de onderste ledematen. Als artritis, urethritis en conjunctivitis/iriditis tegelijkertijd voorkomen, spreekt men van het urethro-oculosynoviale syndroom (voorheen syndroom van Reiter). Over het algemeen heeft een reactieve artritis een zelflimiterend, gunstig beloop. Een reactieve artritis ontstaat door een wisselwerking tussen enerzijds de verwekker van een keel-, urogenitale of gastro-intestinale infectie en anderzijds de specifieke genetische achtergrond van de betrokken patiënt. Waarschijnlijk spelen hierbij naast de aanwezigheid van het HLA-B27-gen ook andere, nog onbekende, genetische factoren een rol. Kweken van synoviaal vocht en weefsel zijn bij deze aandoening negatief, omdat er geen levend micro-organisme aantoonbaar is. Soms zijn er wel antigenen van bacteriën in de gewrichtsvloeistof van het aangedane gewricht aanwezig. Virale artritiden (onder andere door rubeola, hepatitis B en humaan parvovirus) en artritiden bij lymeziekte worden in deze standaard onder de reactieve artritiden ingedeeld, hoewel zij in de wetenschappelijke literatuur soms ook onder de infectieuze artritiden worden geschaard. Terwijl ongeveer 20% van de teken in Nederland besmet is met de spirocheet Borrelia burgdorferi, komt een artritis na een tekenbeet, relatief vaak van de knie, zéér zelden voor. Janssens HJEM, Lagro HAHM, Van Peet PG, et al. NHG-Standaard Artritis. Actualisering november 2017; herzien t.o.v. de versie van 2009. 5

6 Reumatoïde artritis (RA)
◾een zachte bult op de rug van de hand die beweegt met de pezen die de vingers strekken; ◾een krakend geluid (crepitatie) tijdens beweging; ◾een verandering van de positie van de vingers als gevolg van het wegdraaien uit de richting van de duim (ulnar drift); ◾zwelling en ontsteking van slijmvlies in peeskokers die pezen die de vingers buigen, waardoor de vinger knakt of op slot raakt als deze gebogen wordt. Of een verdoofd en tintelend gevoel in de vingers door zwelling in de carpale tunnel (carpaal tunnel syndroom); ◾een peesscheur waardoor bepaalde vingers of de duim niet meer gebogen of gestrekt kunnen worden; ◾instabiele pols-, vinger- en duimgewrichten; ◾misvormingen waarbij een buigstand optreedt in het middelste gewricht van de vinger en overstrekking in het eindgewricht (Boutonnière ofwel knoopsgatmisvorming); ◾overstrekking van het middelste gewricht van de vinger met een gebogen vingertop (zwanenhals misvorming); ◾buigstand met strekverlies van het eindgewricht (malletstand) door rek of beschadiging van de strekpees; ◾het plotseling niet meer kunnen buigen of strekken van vingers door het spontaan knappen van een aangetaste pees;

7 Klinische presentatie van RA
Chronische, inflammatoire, auto-immuunaandoening Bij de gewrichten: • pijn • zwelling • warm • soms rode kleur Algemene klachten: • ochtendstijfheid • bewegingsbeperking • malaiseklachten • (intense) vermoeidheid Mogelijke systemische verschijnselen: • gewichtsverlies, temperatuursverhoging, anemie; • soms ontstekingen buiten gewrichten: reumaknobbels, bursitis, tenosynovitis; • verstoord lipidenprofiel, verhoogd hart-vaatrisico. CVRM ! Systemische afwijkingen komen minder vaak voor dan vroeger. 7

8 Diagnose Overweeg de diagnose reumatoïde artritis (RA) als er
sprake is van: een niet-monoarticulaire symmetrische artritis waarbij vooral de hand- (MCP, PIP), pols- en voet- (MTP) gewrichten aangedaan zijn; tangentiële drukpijn in MCP’s of MTP’s; ochtendstijfheid van een halfuur of langer; artritiden die drie weken of langer aanhouden; reumaknobbels: vaste subcutane knobbels aan de strekzijde van onderarmen of elleboog. → ACR (American College of Rheumatology)-criteria? Een simpele test om reumatoïde artritis aan te tonen of uit te sluiten is niet voor handen. Daarom berust de vaststelling van reumatoïde artritis op het gecombineerd voorkomen van meerdere kenmerken. De criteria zijn afgeleid van die van het American College of Rheumatology, voorheen American Rheumatism Association geheten. Deze zogenaamde ACR-criteria (zie onderstaande tabel) zijn opgesteld door ervaren reumatologen die de symptomen van patiënten met klassieke reumatoïde artritis samenvoegden tot een syndroom. Deze herziene criteria uit 1987 waren vooral bedoeld voor epidemiologisch en wetenschappelijk onderzoek, maar worden in de klinische praktijk óók gebruikt om de diagnose reumatoïde artritis te stellen. Van deze criteria zijn de eerste vier de belangrijkste; deze hebben betrekking op ochtendstijfheid, aantal, lokalisatie en symmetrie van de aangedane gewrichten alsmede de duur van de klachten. Subcutane reumanoduli, reumafactoren en radiologische veranderingen ontbreken in de beginfase van de ziekte vaak. Laatstgenoemde twee zijn vooral van belang voor de prognose. Zonder de eerste vier criteria voegen ze niets toe, zodat ze als aanvullend moeten worden beschouwd. De sensitiviteit en specificiteit van de criteria tezamen bedragen in een klinische populatie respectievelijk 91 en 89%, waarbij het klinisch oordeel van experts als gouden standaard is genomen [Arnett 1988; Van Leeuwen 1990]. De tabel is ontleend aan een leerboek over reumatologie [Bijlsma 2000]. NB. Herziene ACR criteria 2010! Verwijzing De prognose van reumatoïde artritis verbetert aanzienlijk als patiënten zo vroeg mogelijk worden behandeld met disease-modifying antirheumatic drugs (DMARD’s) . Verwijs patiënten met een sterk vermoeden op reumatoïde artritis daarom zo snel mogelijk naar de reumatoloog.28) De andere artritiden die in deze standaard worden behandeld zijn meestal na drie weken over; daarom is er voor gekozen om de uiterlijke verwijstermijn bij een vermoeden van reumatoïde artritis op vier weken te stellen. Na verwijzing is de reumatoloog primair verantwoordelijk voor de voorlichting en de behandeling van de patiënt. Bij een patiënt met gewrichtsklachten wordt een klinische verdenking op reumatoïde artritis ondersteund door een van de volgende bevindingen: een of meer gezwollen gewrichten, in combinatie met pijn, stijfheid, warmte, roodheid of bewegingsbeperking; tangentïele drukpijn van de MCP’s of MTP’s; ochtendstijfheid van 30 minuten of meer; de klachten duren langer dan vier weken (ondanks NSAID-behandeling) [Emery 2002]. Overweeg de diagnose reumatoïde artritis als er sprake is van: een niet-monoarticulaire artritis, waarbij vooral hand-, pols- en voetgewrichten aangedaan zijn (met uitzondering van de DIP-gewrichten) zonder koorts; tangentiële drukpijn in MCP’s of MTP’s; ochtendstijfheid van een half uur of langer; artritiden die drie weken of langer aanhouden. Janssens HJEM, Lagro HAHM, Van Peet PG, et al. NHG-Standaard Artritis. Actualisering november 2017; herzien t.o.v. de versie van 2009.

9 Aanvullend onderzoek De diagnose RA is vooral een klinische diagnose en vereist verwijzing naar een reumatoloog. Laboratorium- en/of beeldvormend onderzoek kunnen zinvol zijn, maar mogen verwijzing niet in de weg staan! Positieve uitslag van reumafactortest of anticitrullinetest kan de diagnose verder ondersteunen. Negatieve uitslag van de reumafactortest en/of anticitrullinetest sluit RA niet uit. Laboratoriumonderzoek (zoals de bepaling van BSE, CRP, reumafactoren of een ACPA-test) door de huisarts kan reumatoïde artritis onvoldoende aantonen of uitsluiten (zie Evaluatie). Een sterk vermoeden op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek is voldoende om de patiënt te verwijzen.13,14) Voor het stellen van de diagnose reumatoïde artritis is ook beeldvormend onderzoek door de huisarts niet zinvol.15) Laboratoriumonderzoek door de huisarts heeft beperkte betekenis bij een vermoeden van een reumatoïde artritis. Dit is alleen zinvol als de anamnese en het lichamelijk onderzoek serieuze aanleiding geven om aan reumatoïde artritis te denken. Dan kan de positieve uitslag van een reumafactortest of anticitrullinetest de diagnose verder ondersteunen. Een sterk vermoeden op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek alleen is echter al een verwijsindicatie. Bovendien sluit een negatieve uitslag van een reumafactortest en/of anticitrullinetest reumatoïde artritis niet uit. Wanneer het klinisch beeld onvoldoende duidelijkheid biedt, kan het aantonen van erosies de diagnose dus verder ondersteunen (NHG Artritis). Janssens HJEM, Lagro HAHM, Van Peet PG, et al. NHG-Standaard Artritis. Actualisering november 2017; herzien t.o.v. de versie van 2009.

10 Behandeling Doel: Snelle, significante vermindering van de ziekteactiviteit, bij voorkeur naar complete remissie. Voorkomen van irreversibele gewrichtsschade. Beperken van functieverlies. Strategie: Pijnbestrijding (NSAID) DMARD’s : 1e keus methotrexaat (MTX) Biological en targeted synthetic DMARD’s Oefentherapie Een combinatie van oefentherapie (hoog intensief oefenprogramma) en educatie bij patiënten met reumatoïde artritis is effectief. Voor overige fysiotherapeutische behandelingen bestaat onvoldoende evidence. Aanpassingen/hulpmiddelen en voorzieningen in woon- en/of werkomgeving De reumaconsulent, de ergotherapeut of de fysiotherapeut adviseert over hulpmiddelen, aanpassingen en voorzieningen. Dit verschilt per regio. Janssens HJEM, Lagro HAHM, Van Peet PG, et al. NHG-Standaard Artritis. Actualisering november 2017; herzien t.o.v. de versie van 2009.

11 Bron: BeSt–studie LUMC
Algemeen: biologicals zijn geïndiceerd voor: actieve RA die gefaald heeft op csDMARD behandeling (bij voorkeur MTX) Bij het falen van conventionele therapie met methotrexaat in combinatie met een TNF-alfa-blokker, kan overwogen worden om een IL-6 blokker en methotrexaat in te zetten. Rituximab: geindiceerd voor actieve RA die gefaald heeft op DMARD behandeling (bij voorkeur MTX) én tenminste één TNF-α blokker Combinatie MTX + DMARD beter effect dan monotherapie Effect na weken ( ) Bron: BeSt–studie LUMC

12 Bron: BeSt–studie LUMC
Algemeen: biologicals zijn geïndiceerd voor: actieve RA die gefaald heeft op csDMARD behandeling (bij voorkeur MTX) Bij het falen van conventionele therapie met methotrexaat in combinatie met een TNF-alfa-blokker, kan overwogen worden om een IL-6 blokker en methotrexaat in te zetten. Rituximab: geindiceerd voor actieve RA die gefaald heeft op DMARD behandeling (bij voorkeur MTX) én tenminste één TNF-α blokker Combinatie MTX + DMARD beter effect dan monotherapie Effect na weken ( ) Bron: BeSt–studie LUMC

13 Bron: BeSt–studie LUMC
Algemeen: biologicals zijn geïndiceerd voor: actieve RA die gefaald heeft op csDMARD behandeling (bij voorkeur MTX) Bij het falen van conventionele therapie met methotrexaat in combinatie met een TNF-alfa-blokker, kan overwogen worden om een IL-6 blokker en methotrexaat in te zetten. Rituximab: geindiceerd voor actieve RA die gefaald heeft op DMARD behandeling (bij voorkeur MTX) én tenminste één TNF-α blokker Combinatie MTX + DMARD beter effect dan monotherapie Effect na weken ( ) Conceptrichtlijn Medicamenteuze Behandeling van Reumatoïde Artritis 2019, Nederlandse Vereniging voor Reumatologie Bron: BeSt–studie LUMC

14 NSAID’s Gestart wordt voor pijnbestrijding met hoge doseringen
ibuprofen (3 dd 600 mg), naproxen (2 dd 500 mg) of diclofenac (3 dd 50 mg). Let bij de keuze voor een NSAID op: eventuele comorbiditeit (cardiovasculair, gastro-intestinaal) bijwerkingen en interacties (acetylsalicylzuur) In een stabiele fase (zoals na verbetering door instelling op DMARD’s) moet de patiënt zo mogelijk de NSAID’s afbouwen. NB: Maagbescherming Behandel een eenmaal vastgestelde artritis symptomatisch met een NSAID tot de klachten over zijn, mits leeftijd en/of comorbiditeit hiervoor geen contra-indicatie vormt (bijvoorbeeld bij een verminderde nierfunctie (zie LTA Chronische nierschade)). Houd de volgende punten aan: •Start met een hoge dosering naproxen (2 dd 500 mg), diclofenac (3 dd 50 mg) of ibuprofen (3 dd 600 mg). •Kies het NSAID op grond van patiëntkenmerken, zoals cardiovasculaire en/of gastro-intestinale comorbiditeit. •NSAID’s zijn gecontra-indiceerd bij een eGFR < 30 ml/min/1,73 m2. •Adviseer patiënten die een lage dosering acetylsalicylzuur als trombocytenaggregatieremmer gebruiken bij voorkeur geen ibuprofen. Zie voor meer informatie de NHG-Standaard Pijn. Voeg een protonpompremmer toe als dit geïndiceerd is. Zie hiervoor de NHG-Standaard Maagklachten. •Overweeg een intra-articulaire corticosteroïdinjectie bij onvoldoende effect van, of contra-indicaties voor orale behandeling met NSAID’s, bijvoorbeeld bij flares van artrose. Dien deze eventueel zelf toe. Alleen in uitzonderingsgevallen COX-2 remmers (zoals celecoxib, etoricoxib) toepassen Gecontra-indiceerd bij congestief hartfalen, ischemische hartziekte en/of cerebrovasculair lijden Zo kort mogelijke behandelduur en de laagste effectieve dagdosering Janssens HJEM, Lagro HAHM, Van Peet PG, et al. NHG-Standaard Artritis. Actualisering november 2017; herzien t.o.v. de versie van 2009.

15 DMARD’s - I Disease-modifying antirheumatic drugs
Glucocorticoïden: prednisolon Traditionele csDMARD's (conventional synthetic): methotrexaat (foliumzuurantagonist) sulfasalazine (aminosalicylaten) azathioprine (purine-antagonist) leflunomide (T-celactivatieremmer) hydrochloroquine (malariamiddel) aurothiomalaat (goudverbinding) Corticosteroïden -Snelwerkend -Overbrugging werking andere DMARD -Lokale behandeling (injectie) -Nadeel; maag- en darmklachten,ontstaan diabetes, slechte wondgenezing/dunne huid, oedeem, toename eetlust (dik worden), bij langer gebruik nooit ineens stoppen, botontkalking, staar Biologicals Gemodificeerde eiwitten geproduceerd door eukaryote cellen en toegepast als geneesmiddel. Uit cellijnen vervaardigde geneesmiddelen – Eiwitten (antilichamen en cytokines) – Niet geschikt voor orale inname – Dure geneesmiddelen  machtigingen, overheveling, ziekenhuisbudgettering

16 DMARD’s - II Biologicals bDMARDS:
TNF-alfa-blokkers: etanercept, adalimumab, infliximab, certolizumab pegol, golimumab rituximab (B-celremmer anti CD-20) abatacept (T-celactivatieremmer) anakinra (interleukine-1-antagonist) tocilizumab, sarilumab (interleukine-6-antagonisten) Nieuwe tsDMARDS (targeted synthetic): baricitinib, tofacitinib (januskinase(JAK)-remmers)

17 TNF-alfa-blokkers

18

19 JAK (januskinase)-remmers
Zie ook artikel PW. Immunosuppressivum. Remt reversibel en selectief Januskinase (JAK)1 en JAK2. Januskinasen zijn enzymen die intracellulaire signalen van celoppervlaktereceptoren omzetten voor een aantal cytokinen en groeifactoren die een rol spelen bij hematopoëse, ontsteking en de afweerfunctie. Door deze enzymen te remmen vermindert baricitinib de ontsteking en andere symptomen bij reumatoïde artritis.

20 Bijwerkingen - I Janssens HJEM, Lagro HAHM, Van Peet PG, et al. NHG-Standaard Artritis. Actualisering november 2017; herzien t.o.v. de versie van 2009.

21 Bijwerkingen - II Janssens HJEM, Lagro HAHM, Van Peet PG, et al. NHG-Standaard Artritis. Actualisering november 2017; herzien t.o.v. de versie van 2009.

22 Bijwerkingen - III JAK-remmers: baricitinib, tofacitinib
Zeer vaak (> 10%): verhoogd LDL-cholesterol (33%), bovenste luchtweginfecties (14%). Vaak (1-10%): herpes zoster, herpes simplex, urineweg- infecties, misselijkheid, gastro-enteritis, trombocytose. Soms (0,1-1%): acne, gewichtstoename, neutropenie, hypertriglyceridemie. De meest voorkomende bijwerkingen van JAK-remmers zijn verhoogd LDL-cholesterol en bovenste luchtweginfecties. Bijwerkingen welke bij 1 tot 10% van de patiënten voorkomen zijn misselijkheid, overige infecties (herpes zoster, herpes simplex, gastro-enteritis en urineweginfecties), hoofdpijn, trombocytose en verhoogde leverwaarden. Oudere patiënten (≥ 50 jaar) hebben mogelijk meer kans op bijwerkingen

23 Jichtartritis locaties

24 Klinische presentatie
Inflammatoire artritis veroorzaakt door een ophoping van urinezuurkristallen in gewrichten en andere weefsels. 90% mono-articulair, 10% poly-articulair 50-70% grote teen - MTP I - podagra 5-10% kristaldepot extra-articulair (tophi) Bij de gewrichten: • acute pijn (‘s nachts) • zwelling • vaak warm • vaak rode kleur Algemene klachten: • prodromen • bewegingsbeperking • koorts mogelijk ’s nachts een acuut pijnlijk en gezwollen gewricht dat vaak rood en warm is. Acute ontsteking van één gewricht, brutale opflakkering (max uur) Oedeem tot buiten het getroffen gewricht Hevige pijn, roodheid en warmte Absolute bewegingsbeperking Comorbiditeit, geassocieerde aandoeningen Arteriële hypertensie, Overgewicht of obesitas, Hoge serumtriglyceriden, Lage HDL-cholesterol, Hoge glykemie Nierstenen en jicht zijn veel voorkomende problemen bij mannen. Een persoon die zowel jicht als een extra risicofactor heeft voor nierstenen (zoals een familiale voorgeschiedenis) moet worden gewaarschuwd voor een verhoogd risico en moet zijn levensstijl veranderen (bv.: verhoging van hun vochtinname, verminderen van hun zoutinname, Hyperurikemie is vaak een ‘predictor’ van andere aandoeningen Bij de behandeling van jicht moet ook de comorbiditeit aangepakt worden! De aanpak van de hyperurikemie vermindert het risico op die co-morbiditeit. 90% mono-articulair,10% polyarticulair Aangetast gewricht meestal dikke teen +++ Aanval begint ‘s nachts of in de vroege ochtend Mogelijk koorts °C De eerste aanval treedt doorgaans op tussen 35 en 55 jaar Signalen die aanval kunnen voorafgaan (prodromen): hinderlijk gevoel in gewricht, krampen, nervositeit, vermoeidheid, slapeloosheid, rillingen,... Tophus (tophi) = massa intra – en periarticulaire/subcutane kristallen, pijnloos, wit en vast bij palpitatie. Verschijnen meestal pas 10 à 20 jaar na de 1ste aanval. Localisatie id volgorde: Metatarso-falangeale gewricht van de grote teen (50-60% van de gevallen) Voet, enkel, knie Pols Vingergewrichten (bij ouderen en bij patiënten waarbij jicht al lang aanwezig is) Elleboog Pijn in de schouder of heup is bijna nooit jicht, zelfs in geval van hyperurikemie *Bij een jichtaanval wordt typisch 1 gewricht getroffen. Poly-articulaire jicht is mogelijk bij patïënten met een ernstige vorm van jicht,bij ouderen of bij alcoholisten. Comorbiditeit: nierinsufficiëntie, coronaire hartziekte, obesitas, dyslipidemie, hypertensie, type 2 diabetes Janssens HJEM, Lagro HAHM, Van Peet PG, et al. NHG-Standaard Artritis. Actualisering november 2017; herzien t.o.v. de versie van 2009. 24

25 Diagnose - I Overweeg de diagnose jichtartritis als er sprake is van:
acute (binnen één dag ontstaan) ontsteking hevig pijnlijk zonder koorts in het basisgewricht van de grote teen (MTP1-gewricht, podagra), de enkel of de knie soms oligo-artritis jichttophi: krijtwit doorschemerende vaste knobbeltjes Overweeg de diagnose jichtartritis bij een hevig pijnlijke, acuut ontstane mono- (vaak het of soms oligoartritis zónder koorts. De aanwezigheid van jichttophi ondersteunt de diagnose. Als er naast de artritis geen voor een jichtdiagnose bewijzende tophi zijn, wordt de diagnose jichtartritis waarschijnlijker naarmate meer van onderstaande kenmerken aanwezig zijn. Maak voor een getalsmatige inschatting van de waarschijnlijkheid van de diagnose gebruik van de beslisregel (tabel 2). Elk van de kenmerken draagt met een gewogen puntenscore bij aan de uiteindelijke waarschijnlijkheid van de diagnose Janssens HJEM, Lagro HAHM, Van Peet PG, et al. NHG-Standaard Artritis. Actualisering november 2017; herzien t.o.v. de versie van 2009.

26 Hoe hoger de score des te waarschijnlijker is de diagnose.
Diagnose - II Hoe hoger de score des te waarschijnlijker is de diagnose. Rol vetzuren? Beslisregel voor het vaststellen van acute jicht in de eerstelijn zonder synoviaalvochtanalyse: Omdat ongeveer 90% van de jichtpatiënten door de huisarts wordt behandeld, zal deze de diagnose stellen op basis van klinische gronden. Deze klinische diagnose jicht heeft maar een beperkt voorspellende waarde, zelfs bij een typische MTP-1-artritis. Een aanvaardbaar praktisch alternatief voor de huisarts om de diagnose jicht te stellen is een speciaal hiervoor ontworpen en gevalideerde diagnostische beslisregel voor patiënten met een monoartritis validiteit van de diagnose ‘jicht’ in de huisartsenpraktijk Van de patiënten met een score van ≤ 4, > 4 tot < 8, en ≥ 8 werd bij respectievelijk 2,8%, 27% en 80% de diagnose ‘jicht’ bevestigd Janssens HJEM, Lagro HAHM, Van Peet PG, et al. NHG-Standaard Artritis. Actualisering november 2017; herzien t.o.v. de versie van 2009.

27 Aanvullend onderzoek Bepaling urinezuurgehalte, referentiewaarde 0,35 mmol/l Meting mag gedurende een aanval Bij 95% van de jichtgevallen is urinezuur verhoogd. Omgekeerd: een verhoogd urinezuurgehalte zonder klachten is niet bewijzend voor aanwezigheid van jicht. Beeldvormend onderzoek is niet zinvol om een jichtartritis aan te tonen of uit te sluiten. Gouden standaard voor de diagnose: → urinezuurkristallen in synoviale vloeistof of tophus. Laboratoriumonderzoek: Bepaal bij twijfel over het bestaan van een jichtartritis het urinezuurgehalte (referentiewaarde 0,35 mmol/l). De bepaling van het urinezuurgehalte hoeft niet, maar mag wel gedurende de artritisaanval. Bij jichtartritis is er in circa 95% van de gevallen sprake van een verhoogd urinezuurgehalte. Bij een patiënt met artritis maakt een normaal urinezuurgehalte een jichtdiagnose daarom onwaarschijnlijk. Een verhoogd urinezuurgehalte heeft een sterk voorspellende waarde voor de diagnose, zeker in samenhang met een aantal andere patiëntkenmerken (zie Evaluatie).9) Andere bepalingen zijn niet zinvol voor het aantonen of uitsluiten van een jichtartritis. In het kader van het beleid kunnen zij (nog) wel nodig zijn voor het opstellen van een cardiovasculair risicoprofiel (zie Beleid bij jichtartritis en NHG-Standaard CVRM), of invloed hebben op het voorschrijven van medicatie (bijvoorbeeld nierfunctie). Beeldvormend onderzoek is niet zinvol om een jichtartritis aan te tonen of uit te sluiten.10) Gewrichtspunctie: Bij aanhoudende twijfel over de diagnose (bijvoorbeeld bij een heftige monoartritis zonder verhoogd urinezuurgehalte) is onderzoek naar de aanwezigheid van urinezuur- of andere kristallen in de gewrichtsvloeistof geïndiceerd. Verwijs de patiënt bij een nog aanwezige artritis of een recidief hiervoor naar de reumatoloog; het punctaat moet bij voorkeur direct aansluitend worden beoordeeld met een polarisatiemicroscoop.11) Bepalen van de urikemie: hyperurikemie noodzakelijk voor het optreden van jicht In 50% van de gevallen is de urinezuurspiegel normaal tijdens een aanval => Het beste ogenblik om de urinezuurspiegel te meten is NA een aanval (interkritische fase)!!! NB: Slechts 10% van de mensen met hyperurikemie heeft jicht Bij pseudojicht geeft de aanwezigheid van chondrocalcinose een sterke aanwijzing. Chondrocalcinose is echter ook heel vaak asymptomatisch en pseudojicht kan bestaan zonder zichtbare chondrocalcinose op de röntgenfoto. Met echografie kunnen calciumpyrofosfaatneerslagen beter worden aangetoond dan met röntgenfoto’s, maar in de dagelijkse praktijk moet de diagnostische waarde bij pseudojicht hiervan nog nader worden onderzocht. De rol van echografie bij het stellen van de diagnose acute jichtartritis/tofus neemt toe, maar is nog onvoldoende helder. De waarde van echografie bij het stellen van de diagnose in verschillende populaties en in vergelijking met het aantonen van uraatkristallen is nog onduidelijk. echografie in de reumatologie: toepassingen • RA: – (vroeg-) detectie (sub-) klinische synovitis – vroegdetectie erosies • PMR: – echografische criteria nieuwe EULAR/ACR criteria voor PMR (bursitis/tenosynovitis/synovitis) • jicht: – diagnostische punctie – “double contour sign”: zeer specifiek voor jicht • diagnostisch – artritis – tendinitis/tenosynovitis – bursitis – erosies • echogeleide punctie – diagnostisch – therapeutisch Janssens HJEM, Lagro HAHM, Van Peet PG, et al. NHG-Standaard Artritis. Actualisering november 2017; herzien t.o.v. de versie van 2009.

28 Behandeling - niet-medicamenteus
Bij jichtaanval: rust nemen op geleide van de pijn eventueel gewricht koelen met ijs Buiten jichtaanvallen: gezonde leefstijl ter preventie van met jicht geassocieerde comorbiditeit (diabetes mellitus, hypertensie, hyperlipidemie) er is geen causaal verband tussen het optreden van een aanval van jicht en: diuretica, voeding (fructose, purinerijke voeding) of alcohol; bier > wijn Janssens HJEM, Lagro HAHM, Van Peet PG, et al. NHG-Standaard Artritis. Actualisering november 2017; herzien t.o.v. de versie van 2009.

29 Behandeling – medicamenteus acute aanval
Prednisolon 1 dd 30 mg gedurende vijf dagen OF NSAID hoge dosering: naproxen 2 dd 500 mg, diclofenac 3 dd 50 mg of ibuprofen 3 dd 600 mg totdat pijn verdwenen is. Neem een ander middel als de pijn met 3-5 dagen niet verbeterd is. Colchicine 2 tot 3 dd 0,5 mg tot de pijn verdwenen is gedurende maximaal vijf dagen. Intra-articulaire corticosteroïdinjectie. Acute jichtaanvallen < 3 x per jaar Medicamenteuze behandeling •Kies bij de behandeling van een acute aanval op grond van comorbiditeit (bijvoorbeeld een verminderde nierfunctie), bijwerkingen of contra-indicaties voor behandeling met prednisolon of een NSAID. Een andere optie is colchicine. •Adviseer de patiënt te stoppen met de medicatie als de klachten volledig verdwenen zijn. •Overweeg een ander middel als er na drie tot vijf dagen geen enkele verbetering is, aangezien behandeling van een aanval met medicijnen de pijn binnen die tijd normaliter vermindert. •Het vervangen van of stoppen met urinezuurverhogende medicatie zorgt niet per se voor een vermindering van het aantal jichtartritisaanvallen. Medicatie die leidt tot een verhoging van het urinezuurgehalte is daarom niet gecontra-indiceerd bij patiënten met jichtartritis.20) Hoewel een verhoogd urinezuurgehalte theoretisch de kans op jichtartritisaanvallen verhoogt, krijgt slechts de minderheid van de mensen met hyperuricemie ooit een klinische jichtartritis. Overweeg daarom alleen bij individuele patiënten die een verband ervaren tussen hun medicatie en het optreden van jichtartritis bepaalde medicatie te vermijden of te vervangen. Het gaat dan bijvoorbeeld om lis- en thiazidediuretica, bètablokkers, ACE-remmers en angiotensine-II-receptorblokkers anders dan losartan. Prednisolon of NSAID’s •Bij een jichtartritis geven prednisolon en NSAID’s een gelijkwaardige pijnreductie.21,22) •Geef 1 dd 30 mg prednisolon gedurende vijf dagen en verleng dit tot tien dagen bij verbetering maar onvoldoende herstel. •Corticosteroïden alléén geven geen verhoogde kans op maagaandoeningen en hoeven dan niet gecombineerd te worden met een protonpompremmer. Ze kunnen wel een bestaand ulcus pepticum verergeren of de genezing ervan vertragen. •NSAID’s kunnen ongewenst zijn vanwege een verminderde nierfunctie, contra-indicaties, interacties met andere medicatie of bijwerkingen (zie Artritis algemeen). Colchicine •Overweeg bij onvoldoende effect van prednisolon of NSAID’s of contra-indicaties voor of bijwerkingen door deze middelen colchicine voor te schrijven. •Geef 2 tot 3 dd 0,5 mg tot de pijn verdwenen is gedurende maximaal vijf dagen. •Colchicine kent een zeer smalle therapeutische breedte. Instrueer de patiënt contact op te nemen en stop vervolgens de behandeling bij maag-darmklachten (branderig gevoel in de keel, misselijkheid, buikkrampen en diarree), aangezien dit de eerste tekenen van toxiciteit kunnen zijn. •Combineer colchicine bij voorkeur niet met diltiazem en verapamil in verband met toegenomen toxiciteit van colchicine door spiegelstijging. •Vermijd ook combinatie met ciclosporine in verband met spiertoxiciteit. •Wees alert op een verhoogd risico op myopathieën bij combinatie met statines. •Controleer bij ontstaan van petechiën of purpura direct het bloedbeeld op agranulocytose en aplastische anemie als tekenen van beenmergdepressie. •Bij deze kortdurende behandeling met lage dosering zijn er geen aanpassingen nodig voor patiënten met nierfunctiestoornissen.23) Intra-articulaire corticosteroïden Overweeg een intra-articulaire corticosteroïdinjectie bij onvoldoende effect van, of contra-indicaties voor orale behandeling met corticosteroïden, NSAID’s of colchicine. Dien deze eventueel zelf toe.19) Janssens HJEM, Lagro HAHM, Van Peet PG, et al. NHG-Standaard Artritis. Actualisering november 2017; herzien t.o.v. de versie van 2009.

30 Urinezuurverlagende therapie
Doel: oplossen van urinezuurkristallen of het voorkomen van kristalnieuwvorming, zowel intra- als extra-articulair (tophi, niersteen). Indicaties: recidiverende jichtartritis met een verhoogd urinezuurgehalte (> 0,35 mmol/l) en meer dan driemaal per jaar een aanval; bij aanwezigheid tophi. Janssens HJEM, Lagro HAHM, Van Peet PG, et al. NHG-Standaard Artritis. Actualisering november 2017; herzien t.o.v. de versie van 2009.

31 3 soorten urinezuurverlagers
Xanthine-oxidase-remmers (allopurinol, febuxostat) Uricosurica (benzbromaron) Uricase-derivaten (rasburicase) alleen bij chemotherapie bij hematologische maligniteiten

32 Urinezuurverlagende preparaten
1e keus: allopurinol → start 100 mg tot max 900 mg/dag per 2-4 weken op geleide urinezuurspiegel. (therapie bij huidreacties staken) 2e keus: benzbromaron → start mg tot max 300 mg/dag (cave leverfunctie en urinewegstenen) 3e keus: febuxostat* → start 80 mg, zonodig ophogen naar 120 mg *waarschuwing CBG 28 juni 2019, bij ischemische hartziekte of hartfalen niet aanbevolen.

33 Spondylartropathieën
Axiale manifestaties: gewrichten van wervelkolom of bekken (ankyloserende spondylitis = spondylitis Ankylopoetica = ziekte van Bechterew ) Perifere manifestaties: psoriasis (artritis psoriatica), enthesitis, dactylitis, uveïtis, inflammatoire darmziekten. Systemische verschijnselen: hyperlipidemie, hypertensie, diabetes, obesitas. Spondyloartritis (SpA) wordt gekenmerkt door ontsteking van de wervelkolom en de sacro-iliacale (SI) gewrichten. De ziekte van Bechterew (Ankyloserende Spondylitis; AS of spondylitis ankylopoëtica ) is de meest uitgesproken variant Verder kan SpA gepaard gaan met ontsteking van perifere gewrichten (bijvoorbeeld de knieën en enkels) en pezen (bijvoorbeeld de achillespees), en komen aandoeningen van de ogen, huid (artritis psoriatica) en/of darmen in verschillende mate voor. Afhankelijk van de locatie van de klachten wordt er gesproken van axiale en perifere SpA. 33

34 Spondylartropathieën
SpA-ontsteking Articulair Axiaal Perifeer Spondylitis heupen Spondylodiscitis knieën Spondylartritis voeten (tenen) Sacroiliitis handen (vingers) Extra-articulair Oog (uveïtis) Huid (psoriasis) Darm (IDZ) Pezen (enthesitis, dactylitis) Hart en longen Sacroiliitis Asymmetrische oligoartritis Tendinitis (Achillespees) Enthesitis Associatie met HLA-B27 Familiair optreden Uveitis - darmontstekingen – psoriasis Geen reumafactoren, geen reumanoduli van der Linden SJ, et al. In Kelley's Textbook of Rheumatology 8th Ed. 2009;10:1169–89

35 Axiale spondyloartritis - Bechterew

36 Kenmerken 4 van de 5 criteria positief: start voor 45e levensjaar
geleidelijk begin geen verbetering met rust wel verbetering met beweging nachtelijke pijn 1e of 2e graads familielid met psoriasis, reactieve artritis, uveïtis, inflammatoire darmziekte en/of Ziekte van Bechterew. Binnen uur na een volledige dosis NSAID is rugpijn verdwenen of verbeterd. Al deze vragen kunnen anamnestisch worden uitgevraagd, er zijn geen invasieve testen, zoals bijvoorbeeld bloedprikken of een röntgenfoto, nodig. Indien bij een patiënt twee van de vier onderdelen aanwezig zijn spreken we van een ‘positief verwijsmodel ’ en volgt het advies om de patiënt te verwijzen naar de reumatoloog. rugklachten > 6 weken eerste pijnepisode < 35e jaar chronische/ recidiverende pijn vooral nachtelijke pijn ochtendstijfheid > 1 uur goede reactie op NSAID’s uveitis voorheen onverklaarde artritis of een inflammatoire darmaandoening Bij aanwezigheid van 2 van de 4 onderdelen wordt geadviseerd naar de reumatoloog te verwijzen. Van Hoeven L, Luime J, Han H et al. Identifying Axial Spondyloarthritis in Dutch Primary Care Patients, Ages Years, With Chronic Low Back Pain. Richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van Axiale Spondyloartritis 31 januari 2014, NVR

37 Klinische presentatie
De wervelkolom kan verstijven en ankyloseren (“bamboo spine”) Fusie van facetgewrichten. Verkalking paraspinale ligamenten. Ernstige sacroiliitis kan leiden tot fusie van het sacro-iliacale gewricht. Prevalentie van lage rugklachten: 15-25% ( jaar) 20% 18- tot 45-jarigen consult HA met chronische rugklachten Meer dan per jaar ! Bij 16 procent klachten veroorzaakt door axiale spondyloartritis Conclusie: spondyloartritis komt vaak genoeg voor ………. ook bij de huisarts. v Hoeven. Arthritis Rheum 2010;62 (suppl 10):2180. Brophy S, et al. J Rheumatol 2004;31:1775–8, Van der Linden SJ, et al. In Kelley's Textbook of Rheumatology 8th Ed. 2009;10:1169–89.,

38 Aanvullend onderzoek Bij klinische verdenking op een axiale SpA heeft bepaling van het HLA-B27-antigeen een meerwaarde. Kaukasische populatie circa 7-10 % HLA-B27 positief. Omgekeerd ongeveer 80-90% van de patiënten met axiale SpA is HLA-B27 positief. Aantonen van sacroiliitis allereerst met conventioneel röntgenonderzoek van het bekken. Later eventueel MRI-onderzoek van de SI-gewrichten. Janssens HJEM, Lagro HAHM, Van Peet PG, et al. NHG-Standaard Artritis. Actualisering november 2017; herzien t.o.v. de versie van 2009.

39 Niet-radiologisch stadium
Diagnose Vroeg begin, late expressie! Uiting van schade (= sacroiliitis) treedt laat op. Op MRI is sacroiliitis 3-7 jaar eerder te zien. Vertraging diagnosestelling 5-7 jaar. Rugpijn Sacroiliitis op MRI Radiografische sacroiliitis Syndesmophyten tijd (jaren) Niet-radiologisch stadium Radiologisch stadium Reumatoloog Huisarts Ankylosing Spondylitis ( AS) , waar bij radiologische af wijkingen van de SI - gewrichten aanwezig zijn (vlg de modified New York criteria) en niet - radiologische axiale SpA waar bij (nog) geen radiologische af wijkingen zijn op de rontgenfoto maar wel op de MRI en/of waar bij voldoende klinische kenmerken aanwezig zij die duiden op axiale SpA. Rudwaleit M. et al. Arthritis Rheum 2005; 52: 39

40 Perifere Spondyloartritis Artritis psoriatica

41 Klinische presentatie - I
5 subtypes: Asymmetrische mono- of oligoartritis (70%) Symmetrische polyartritis (15%) Distale interfalangeale artritis (DIP) (5%) Spinale/axiale spondylitis en sacroiliitis) (HLA-B27) (5%) Artritis mutilans (<5%) Overlap van symptomen maar ook wisselende intensiteit en afwisselende presentatie. Naast articulaire symptomen ook extra-articulaire symptomen: psoriasis, uveitis, dactylitits, enthesitis en IBD. Symptomen soms discreet zoals een milde enthesitis. Langzame ontwikkeling psoriasis naar artritis (enkele jaren). Tijdsverloop tussen aanvang van de ziekte en het bereiken van radiologische kenmerken bedraagt soms 10 jaar. Wederom zelfde opzet als bij RA. Klachten bij gewrichten: pijn, zwelling, roodheid. Algemene klachten: pijn stijfheid en vermoeidheid PsA-II kan dan betrekking hebben op de symptomen, PsA-III op de aanvullende kenmerken en dat 7 van de 10 eerst psoriasis heeft, waarna de NHG standaard psoriasis aan bod komt. Daarna op PsA-IV de noodzaak van vroeg herkennen (Haroon studie, 47% meer kans op schade bij half jaar wachten), gevolgd door behandelalgoritme en PEST Symmetrische polyartritis is soms moeilijk te onderscheiden van reumatoïde artritis !! However patterns may change over time and are therefore not useful for classification It is important to note that since the original Moll and Wright publication of 1973, the proportion of each subgroup has been changed. The symmetric polyarthritis in the original publication was only 15% and now was shown to be the predominant group. The last 3 bullet points are as in Moll&Wright’s ref. Helliwell & Taylor, ARD, 2005: Fig.1 shows different distributions of Sym. PolyA and Asym. OligoA according to different references. For a recent review on SUBTYPES of PsA, PsA classification and a suggestion for a NEW classification, check out Coates & Helliwell, Clinical Rheumatology, July 2008. Ref Moll Gladman Torre DIP <5% DIP involvement found in all groups Arth. Mutilans 5% % Symmetric Arth. 15% (= PolyA?) 30.5% sym PolyA* 37% OligoA + 36% PolyA No differentiation between symA and Asymmetric Arth. >70% OligoA 28% Asym. OligoA asymA. + MonoA % asym PolyA* Ankyl.Arth. 5% % SpondA HLA-B27 Not mentioned Not mentioned ########## Presentation updated on Wednesday, 4 August, 2010 by GIB1 ########## ########## Presentation updated on Thursday, 18 September, 2008 by ANDO ########## ########### Presentation updated on Wednesday, 4 August, 2010 ########### Author: GIB1 Purpose: Optimize slide decks QA: 04-Aug Review By: 04-Feb-11 Review Type: Scientific, Reference Check, Compliance Review and HCC Office Slide: 16/ Golimumab-Specific Deck: Yes associated with SpondA *Torre, 1991, talks about 61% PolyA, with equal repartition of sym.A and asymA. 1 Haroon M, Kirby B, Fitzgerald O: High prevalence of psoriatic arthritis in patients with severe psoriasis with suboptimal performance of screening questionnaires. Ann Rheum Dis 2013;72: Moll JMH, Wright V. Psoriatic arthritis. Semin Arthritis Rheum 1973;3:55-78, Gladman DD et al. Q J Med. 1987;62(238):127-41, Torre Alonso JC et al. Br J Rheumatol. 1991;30(4):245-50, Helliwell PS & Taylor WJ, Ann Rheum Dis 2005;64:3-8, Gladman et al. Derm therapy 2009;22:40-55

42 Klinische presentatie – II
Uveïtis anterior 5 (9-25%) Back involvement (50%)1 IBD6 (6%)  Metabolic Syndrome Hyperlipidemia Hypertension Insulin resistent Diabetes Obesity  Higher risk of Cardiovascular disease (CVD) DIP involvement (39%)2 Nail psoriasis (80%)4 Enthesitis (49%)2 In nearly 70% of patients, cutaneous lesions precede the onset of joint pain, in 20% arthropathy starts before skin manifestations, and in 10% both are concurrent. 6 Dactyilitis (48%)3 1 Gladman D et al. Arth & Rheum 2007;56:840; 2 Kane. D et al. Rheum 2003;42: , 3 Gladman D et al. Ann Rheum Dis 2005;64:188–190; 4Lawry M. Dermatol Ther 2007;20:60-67. 5Qieiro et al. Semin Arth Rheum 2002;31:264; 2Scarpa et al. J Rheum 2000;27: Scarpa et al. J Rheum 2000;27:1241 42

43 Behandeling artritis psoriatica
Een lastig te behandelen artritis! NSAID’s vormen de initiële behandeling. Lokale of systemische glucocorticoïden ook aanvullend bij start DMARD’s. Bij persisterende perifere artritis csDMARD’s: sulfasalazine, leflunomide en methotrexaat. Off label bDMARD; eerste keus een TNF-blokker. - 40% behandeld met anti-TNF reageert onvoldoende → Nieuwe targets: non-TNF-blokkers

44 Non-TNF-blokkers Anti IL-12/23 Anti IL-17 PDE4 inhibitors
Ustekinumab Anti IL-17 Secukinumab PDE4 inhibitors Apremilast Targeting T/B cells abatacept rituximab Anti IL-6 tocilizumab sarilumab ustekinumab: Stelara secukinumab: Cosentyx Apremilast: Otezla

45 Artrose    

46 Klinische presentatie - I
klinisch syndroom gekenmerkt door gewrichtspijn, stijfheid en functiebeperking chronische aandoening met sluipend begin Bij de gewrichten: • pijn bij bewegen, later ook in rust • crepitaties bij bewegen zwelling (incidenteel) gewrichtsmisvormingen synovitis • geen roodheid Algemene klachten: • (start)pijn/stijfheid • bewegingsbeperking Systemische verschijnselen: geen NHG-Standaard Hand- en polsklachten, Peters-Veluthamaningal C, Willems W, Smeets JGE, Van der Windt DAWM, Spies MN, Strackee SD, Vos K, Wind LA, Geraets JJXR. Huisarts Wet 2010:53(1): 46

47 Klinische presentatie - II
hand, vingers en duim DIP PIP MCP (MC 1 = duim) knie heup wervelkolom DIP = distale interphalangeaal gewricht PIP = proximale interphalangeaal gewricht MCP = metacarpophalangeaal gewircht phalanx = vinger; os metacarpale = middenhandsbeentje DIP PIP MCP

48 Klinische presentatie - III
Afslijting kraakbeen, versmalling gewrichtsspleet Botaanmaak rond gewricht (osteofyten, Heberden noduli (DIP), Bouchard noduli (PIP) Subarticulaire botcysten ontsteking niet altijd aanwezig in vroeg stadium afbraakproducten kraakbeen in synoviaal vocht opname afbraakproducten in synovium immuunmechanisme wordt in gang gezet veroorzaakt chronische ontsteking synovium ontstoken synovium geeft proteasen en cytokinen af verdere afbraak gewrichtskraakbeen

49 Diagnose Overweeg de diagnose artrose als er sprake is van:
leeftijd > 45 jaar; aan activiteiten gerelateerde gewrichtspijn; geen of kortdurende ochtendstijfheid (< 30 minuten). Nog waarschijnlijker bij: verminderde flexie of extensie; crepitaties bij bewegingsonderzoek; gevoeligheid van de gewrichtsspleet; benige verdikking PIP-, DIP- en kniegewrichten. Knieartrose is waarschijnlijk bij aanwezigheid van de volgende drie criteria: •leeftijd > 45 jaar; •aan activiteiten gerelateerde kniepijn; •geen of kortdurende ochtendstijfheid (< 30 minuten). De volgende bevindingen maken de diagnose knieartrose waarschijnlijker: •verminderde flexie of extensie; •crepitaties bij bewegingsonderzoek; •gevoeligheid van de gewrichtsspleet; •benige verbreding van het kniegewricht NHG-Standaard Hand- en polsklachten, Peters-Veluthamaningal C, Willems W, Smeets JGE, Van der Windt DAWM, Spies MN, Strackee SD, Vos K, Wind LA, Geraets JJXR. Huisarts Wet 2010:53(1):22-39. Niet-traumatische knieklachten (Actualisering februari 2016).

50 Aanvullend onderzoek Laboratoriumonderzoek is niet geïndiceerd bij artrose. Beeldvormend onderzoek (röntgenfoto of MRI-scan). Röntgenonderzoek is niet zinvol om de diagnose artrose te stellen gezien de slechte correlatie ernst afwijkingen foto en klinische symptomen röntgenfoto(s) van aangedane gewricht(en) versmalling gewrichtsspleet subchondrale sclerose osteofyten (pseudo)cysten subchondrale bot

51 Differentiële diagnostiek
Hier zien jullie voorkeursverdeling in verschillende ziektes. Artrose mn dip pips en gewrichten in duim zoals IP MCP1 en CMC1 en STT. In erosieve artrose mn in DIP’s en PIP’s DIP patroon bij artritis psoriatica, soms ook dactilitis. RA mn gehele pols MCP’s en PIP’s geen betrokkkenheid van DIP’s Bij reumatoïde artritis; vaker PIP dan DIP-gewrichtjes Zhang et al., Ann Rheum Dis 2009;68;8-17.

52 Niet-medicamenteuze therapie
Fysiotherapie en ergotherapie: gewrichtsbescherming, behoud van functionaliteit en aanbrengen aanpassingen in de woning. Podotherapeut bij voetproblemen. Ondersteunende hulpmiddelen (rollator of krukken). Warmte- en koudeapplicaties. Afvallen geeft positief effect op artrose. Tegensprekende resultaten over rol van dieet en voeding. Noot 37 NHG Standaard: Chirurgie bij artrose De effectiviteit van chirurgie is onderzocht in twee systematische onderzoeken [Wajon 2005a; Martou 2004]. De resultaten van chirurgie zijn niet bij iedereen gunstig: 20 tot 40% blijft klachten houden en 60% is min of meer tevreden. Uit de Cochrane review van Wajon et al. (zeven onderzoeken; n = 384), waarin vijf verschillende chirurgische methoden (trapeziëctomie, trapeziëctomie met interpositie artroplastiek, trapeziëctomie met ligamentaire reconstructie, trapeziëctomie met ligamentaire reconstructie en peesinterpositie en vervanging van het gewricht) voor de behandeling van CMC-I-artrose (graad II tot IV) werden onderzocht, blijkt dat er geen aanwijzingen zijn dat een bepaalde chirurgische techniek de voorkeur heeft wat betreft effecten op pijn en functioneren. Alle onderzoeken laten effecten zien op het verminderen van de pijn (27 tot 57 mm op een VAS-schaal; schaal 0 tot 100 mm) of het verbeteren van de functie (18 tot 24 mm op een VAS-schaal; schaal 0 tot 100 mm). De kans op nadelige effecten van de behandeling (beschadiging van pezen, sensibiliteitsstoornissen, littekenpijn, of Complex Regionaal Pijn Syndroom type I (CRPS-I) was 16% minder na trapeziectomie (p < 0,001) in vergelijking met de overige technieken en 11% groter na trapeziëectomie met ligamentaire reconstructie en pees interpositie (p = 0,03) in vergelijking met de overige technieken [Wajon 2005a]. Wajon et al. concluderen dat chirurgie een effectieve behandeling is bij CMC-I-artrose met betrekking tot pijn, functie, mobiliteit, kracht en welbevinden en dat er geen verschil bestaat tussen de onderzochte technieken. Zij adviseren een trapeziëctomie omdat deze de minste kans op schadelijke effecten heeft. Martou et al. komen tot dezelfde bevindingen na een literatuuronderzoek van acht reviews en achttien vergelijkende onderzoeken [Martou 2004]. Commentaar: de resultaten van chirurgie zijn niet bij iedereen gunstig en er is geen voorkeur voor een bepaalde chirurgische techniek. De keuze voor een bepaalde techniek wordt mogelijk meer bepaald door de kans op ongewenste effecten zoals aanhoudende pijn, functieverlies, beschadiging van pezen, zenuwen of ligamenten, en sensibiliteitsstoornissen. Conclusie: behandel zo lang mogelijk conservatief. Als de pijn of de bewegingsbeperking (vooral van het CMC-gewricht) ondanks conservatieve behandeling (medicatie, oefentherapie of ergotherapie) blijft bestaan, overweeg dan een verwijzing naar een chirurg voor operatieve behandeling (artrodese of gewrichtsreconstructie). NHG-Standaard Hand- en polsklachten, Peters-Veluthamaningal C, Willems W, Smeets JGE, Van der Windt DAWM, Spies MN, Strackee SD, Vos K, Wind LA, Geraets JJXR. Huisarts Wet 2010:53(1):22-39.

53 Medicamenteuze therapie
Pijnstillers conform stappenplan NHG-Standaard Pijn: 1e keus paracetamol, 2e keus NSAID, ook lokaal! Bij onvoldoende pijnvermindering eventueel intra- articulaire corticosteroïdeninjecties met mg triamcinolonacetonide, maximaal 4 keer per jaar met een interval van minimaal 6 weken. Intra-articulaire injecties met hyaluronzuur niet aanbevolen. Glucosamine en chondroïtine niet aanbevolen. Noot 37 NHG Standaard: Chirurgie bij artrose De effectiviteit van chirurgie is onderzocht in twee systematische onderzoeken [Wajon 2005a; Martou 2004]. De resultaten van chirurgie zijn niet bij iedereen gunstig: 20 tot 40% blijft klachten houden en 60% is min of meer tevreden. Uit de Cochrane review van Wajon et al. (zeven onderzoeken; n = 384), waarin vijf verschillende chirurgische methoden (trapeziëctomie, trapeziëctomie met interpositie artroplastiek, trapeziëctomie met ligamentaire reconstructie, trapeziëctomie met ligamentaire reconstructie en peesinterpositie en vervanging van het gewricht) voor de behandeling van CMC-I-artrose (graad II tot IV) werden onderzocht, blijkt dat er geen aanwijzingen zijn dat een bepaalde chirurgische techniek de voorkeur heeft wat betreft effecten op pijn en functioneren. Alle onderzoeken laten effecten zien op het verminderen van de pijn (27 tot 57 mm op een VAS-schaal; schaal 0 tot 100 mm) of het verbeteren van de functie (18 tot 24 mm op een VAS-schaal; schaal 0 tot 100 mm). De kans op nadelige effecten van de behandeling (beschadiging van pezen, sensibiliteitsstoornissen, littekenpijn, of Complex Regionaal Pijn Syndroom type I (CRPS-I) was 16% minder na trapeziectomie (p < 0,001) in vergelijking met de overige technieken en 11% groter na trapeziëectomie met ligamentaire reconstructie en pees interpositie (p = 0,03) in vergelijking met de overige technieken [Wajon 2005a]. Wajon et al. concluderen dat chirurgie een effectieve behandeling is bij CMC-I-artrose met betrekking tot pijn, functie, mobiliteit, kracht en welbevinden en dat er geen verschil bestaat tussen de onderzochte technieken. Zij adviseren een trapeziëctomie omdat deze de minste kans op schadelijke effecten heeft. Martou et al. komen tot dezelfde bevindingen na een literatuuronderzoek van acht reviews en achttien vergelijkende onderzoeken [Martou 2004]. Commentaar: de resultaten van chirurgie zijn niet bij iedereen gunstig en er is geen voorkeur voor een bepaalde chirurgische techniek. De keuze voor een bepaalde techniek wordt mogelijk meer bepaald door de kans op ongewenste effecten zoals aanhoudende pijn, functieverlies, beschadiging van pezen, zenuwen of ligamenten, en sensibiliteitsstoornissen. Conclusie: behandel zo lang mogelijk conservatief. Als de pijn of de bewegingsbeperking (vooral van het CMC-gewricht) ondanks conservatieve behandeling (medicatie, oefentherapie of ergotherapie) blijft bestaan, overweeg dan een verwijzing naar een chirurg voor operatieve behandeling (artrodese of gewrichtsreconstructie). NHG-Standaard Hand- en polsklachten, Peters-Veluthamaningal C, Willems W, Smeets JGE, Van der Windt DAWM, Spies MN, Strackee SD, Vos K, Wind LA, Geraets JJXR. Huisarts Wet 2010:53(1):22-39. NHG-Standaard Niet-traumatische knieklachten.

54 Lokale NSAID’s Diclofenac emulgel bij acute sportblessure effectief
tegen pijn; benzydaminecrème niet beter dan placebo.* Diclofenacgel: - significante pijnreductie en functieverbetering t.o.v. placebo bij gonartrose; - significante verbetering stijfheid kniegewricht; gel even effectief als oraal diclofenac met minder gastrointestinale bijwerkingen.** *Huisarts Wet 2011;54(2):113. Cochrane-review. **Huisarts Wet 2011;54(10): RCT’s volgens Cochrane-richtlijnen beoordeeld.

55 Take home - I Vroeg herkennen van reumatoïde artritis en tijdig
verwezen worden naar de reumatoloog! In eerste instantie beperkt aantal symptomen → definitieve diagnose pas in verdere beloop mogelijk. Artritis kan ook gepaard gaan met extra-articulaire manifestaties. Aandachtspunten bij gebruik van DMARD’s zijn oa. bijwerkingen, infecties en vaccinaties.

56 Take home - II Behandelmogelijkheden voor RA en SpA breiden zich
steeds meer uit met TNF-alfa-blokkers, IL-antagonisten, JAK-remmers en andere non-TNF-blokkers. Apotheek moet goed geïnformeerd zijn over het gebruik van de DMARD’s - medicatieoverdracht! Begeleiding door apotheek: controle interacties, begeleiding injecties, contra-indicaties NSAID’s, maagprotectie, juiste opslag thuis, therapietrouw, etc. 56