Neonatale cholestase Herhalingscursus Kindergeneeskunde

Presentatie over: "Neonatale cholestase Herhalingscursus Kindergeneeskunde"— Transcript van de presentatie:

1 Neonatale cholestase Herhalingscursus Kindergeneeskunde 28.09.16
Kinder-MDL UMCG Bert Holvast, fellow kinder-MDL

2 Onderwerpen Klinische presentatie Belang vroege diagnostiek
Diagnostische stappen Flow-chart diagnostiek 2e/ 3e lijn

3 Presenting Symptom Icterus Ontkleurde ontlasting Bloeding/ hematoom
- controle stolling - bilirubine totaal/ direct, relatie met vit K deficiëntie

4 Pathofysiologie Bilirubine metabolisme Galzouten - kringloop
Robbins – Pathology 8E

5 Wanneer evaluatie icterus?
I.g.v. icterus bij ≥ 3 weken oud, babyzietgeel.nl  lab: totaal en geconjugeerd bilirubine NB: Transcutane bilirubine meting: geen onderscheid geconjugeerd/ ongeconjugeerd. Cholestatische icterus: geconjugeerde bilirubine >20% A priori kans ongeconjugeerde borstvoedingsicterus >> cholestatische icterus.

6 Belang vroege diagnostiek
Spoedige diagnose galgangatresie Vermindering vitamine K afhankelijke bloedingen Interventie voeding/ groei

7 Galgangatresie Hoge verdenking bij combinatie van:
cholestatische icterus ontkleurde ontlasting hoog GGT cholestase

8 Belang vroege diagnostiek: outcome bij galgangatresie
De Vries, J Pediatr 2012 NB: centralisatie  alleen in UMCG Kasai procedure

9 Ontlasting Kleurenkaart
Proef in Groeigids (GGD/ CB) regio Amsterdam “Ontkleurd” Normaal babyzietgeel.nl

10 DD neonatale cholestase
Structureel o.a. galgangatresie, choledochuscyste Metabool o.a. A1AT deficiëntie Infectieus o.a. CMV Endocrien hypothyreoïdie, hypocortisolisme Genetisch/ syndromaal o.a. Alagille, progressieve familiaire intrahepatische cholestase (PFIC) Vasculair Excessieve hemolyse Neoplastisch Toxisch Overig/ Ideopathisch

11 Neonatale icterus, belaste VG
In DD ook: TPV gerelateerde cholestase (Post) Sepsis gerelateerde cholestase (Post) Ischemisch diagnostiek: maatwerk KMDL

12 Neonatale icterus, blanco VG
Icterus ≥ 3w Bili tot/ dir (GGT) Cholestatische icterus Stolling z.n. Vit K i.v. Kleur ontlasting 2e lijn KMDL UMCG: 3e/4e lijn

13 Diagnostiek + Behandeling
Functie: Stolling, Albumine Diagnostiek Etiologie: Algemeen ASAT, ALAT, GGT, AF, BB + dif., Infectieus CMV PCR urine, TORCHES, PCR neusspoelsel Metabool A1AT, hielprikscreening, NH3 Endocrien Cortisol, TSH/ FT4 Structureel Echo lever Syndromaal (Alagille) X-wervelkolom, oogarts, echo cor Therapie Stolling: bij PT ↑2 mg vitamine K i.v. Voeding: evt. sondevoeding Vitamines: (A,D,E,) K

14 Plaats HIDA scan, ERCP, cholangiogram
Scintigrafie, opname hepatocyten, secretie galwegen Voor aantonen galgangatresie onvoldoende geschikt. ERCP: Risico op complicaties aanzienlijk, technisch en logistiek zeer moeilijk: derhalve niet als diagnostische stap. Cholangiogram: Niet vóór operatie. Wordt evt. peroperatief door chirurg verricht bij twijfel aan diagnose galgangatresie.

15 Wel: leverbiopt “kort door de bocht” Neonatale cholestase met ontkleurde ontlasting en * Na uitsluiten - A1AT deficiëntie - hypocortisolisme/ -thyreoïdie - structurele afwijkingen op echo lever * Geen aanwijzingen syndroom van Alagille NB: in de praktijk meer maatwerk

16 Neonatale icterus, blanco VG
Icterus ≥ 3w Bili tot/ dir (GGT) Cholestatische icterus Stolling z.n. Vit K i.v. Kleur ontlasting 2e lijn Algemeen ASAT, ALAT, GGT, AF, Albumine, BB + dif., Infectieus CMV PCR urine, TORCHES, PCR neusspoelsel Metabool A1AT, hielprikscreening, NH3 Endocrien Cortisol, TSH/ FT4 Structureel Echo lever Syndromaal (Alagille) X-wervelkolom, oogarts, echo cor KMDL Vitamine suppleties: (A,D,E,) K Leverbiopt UMCG: 3e/4e lijn

17 Leverbiopt Onder narcose Echo punctieplaatsbepaling/ echogeleid

18 Leverbiopt Normaal leverbiopt Tekenen galgangatresie in biopt:
Galweg proliferatie (ductulaire reactie) Fibrose Cholestase

19 Genenpanel cholestase
Genenpanel: 45 genen, o.a. Syndroom van Alagille Progressieve familiaire intrahepatische cholestase (PFIC) 1 t/m 4 Metabool O.a. m. Wilson, galzuursynthesestoornissen, Niemann-Pick type C Niet alleen gericht op neonatale cholestase Liefst trio analyse: vader/ moeder/ kind Uitslag 2-3 mnd

20 Neonatale icterus, blanco VG
Icterus ≥ 3w Bili tot/ dir (GGT) Cholestatische icterus Stolling z.n. Vit K i.v. Kleur ontlasting 2e lijn Algemeen ASAT, ALAT, GGT, AF, Albumine, BB + dif., Infectieus CMV PCR urine, TORCHES, PCR neusspoelsel Metabool A1AT, hielprikscreening, NH3 Endocrien Cortisol, TSH/ FT4 Structureel Echo lever Syndromaal (Alagille) X-wervelkolom, oogarts, echo cor KMDL Vitamine suppleties: (A,D,E,) K Syndromaal (Alagille) X-wervelkolom, oogarts, echo cor Echo lever + punctieplaats Leverbiopt Evt. cholangiogram/ Kasai Evt. consult klinische genetica + leverpanel UMCG: 3e/4e lijn

21 Samenvatting Belang herkenning vroege neonatale cholestase
icterus bij ≥3 weken oud: lab Diagnostiek + behandeling: samenwerking 2e en 3e lijn tijdig overleg plaats leverbiopt en genenpanel in work-up

22 Bronnen Neonatale cholestatische icterus, richtlijnen afdeling Neonatologie Universitair Medisch Centrum Groningen babyzietgeel.nl