Bouwstenen Ouderenzorg 3D

Presentatie over: "Bouwstenen Ouderenzorg 3D"— Transcript van de presentatie:

1 Bouwstenen Ouderenzorg 3D

2 Taak POH-ouderen Signalering Begeleiding
Weer accent op signalering in begin en belangrijke taak bij follow-up (zorgplan, regie, delegeren)

3 Diagnose ? 3 D’s

4 Dementie: situatie praktijk
Belang vroegtijdige diagnostiek VERSUS Ontbreken dementie registratie in HIS ‘Patient’s delay’ Kennis, tijd, tools Therapeutisch nihilisme Thuiswonende patiënten met dementie 50% niet (HIS) geregistreerd De oorzaken van late diagnostiek zijn uiteenlopend. Pat: klachten beschouwen als passend bij leeftijd of ontkennen symptomen. HA: Onvold kennis, tijd, hulpmiddelen ter signalering / start diagnostisch traject HA: ‘beloopcriterium’ en diagnose pas bij duidelijke cogn achteruitgang HA therapeutisch nihilisme: geen curatieve ther, ->niets voor patiënt betekenen HA diagnose wel gesteld : moeilijk om deze te vertellen Diagnose niet te vroeg: effect van fout-positieve diagnose! VERSUS het stellen van de diagnose dementie een opstap is naar Passende zorg het de naasten makkelijker maakt het gedrag te accepteren; CBR: de diagnose dementie moet de patiënt via een formulier Eigen Verklaring aan het CBR doorgeven. Zo niet, dan mogelijk onverzekerd bij verkeersongeval. Het CBR nodigt de patiënt uit voor medisch onderzoek en evt. een rijtest. De behandelend arts dient de patiënt hiervan op de hoogte te stellen. vroeg stadium vaak nog wilsbekwaam, zelf nog financiële en/of juridische kwesties en zaken rondom een gewenste wilsbeschikking kan regelen  cognitieve stoornissen ook symptomen kunnen zijn van (soms behandelbare) andere oorzaken dan dementie. Denk hierbij aan een depressie, delier of bijwerkingen van medicatie;

5 Dementie plan van aanpak
Signaleren Syndroomdiagnose Differentiële diagnose Zorgdiagnostiek Taakverdeling: Signaleren – familie, ha, poh, wvp, overigen ; // OLD Syndroomdiagnose – ha, poh, wvp // Anamnese, heteroanamnese, DSM-IV, MMSE, Kloktekentest, (MoCa, FAB) Differentiële diagnose – ha, poh, wvp, geriater, neuroloog Lich ond., lab, GDS, verwijzing Zorgdiagnostiek – poh, wvp

6 Dementie Signalering Vermoeden bij Persoonlijkheidsverandering (alarm)
Gedragsproblemen: Apathie, stemming, agressie Geheugenstoornissen Precursorsymptomen Actieve signalering : medewerkers huisartsenpraktijk ea 1elijnshulpverleners en bespreken met patiënt en/of huisarts . Screening op dementie niet aangeraden. Vroege symptomen: Geheugenklachten; Ernstiger dan “normaal”, inprenting meer gestoord dan lange termijn geheugen //Herkennen van mensen, dingen en situaties //Ingewikkelde handelingen lukken niet // Organiseren en plannen // Woordvindproblemen (Late symptomen: Psychisch //Angst // Rusteloosheid, niet-doelmatige handelingen //Lusteloosheid, apathie // Depressie, verlies en rouw // Decorumverlies // Karakterverandering < 65 jaar eerst veranderingen gedrag, persoonlijkheid , functioneren (Meestal geheugenklachten niet op de voorgrond) Precursor symptomen Ongewild gewichtsverlies, Apathie (met ontbreken van sombere stemming, mn Alzheimer), Loopstoornissen (mn niet-Alzheimer-dementieën: bij Parkinsondementie (93%), vasculaire dementie (79%), Lewy-Body-dementie (75% ) Het type loopstoornis kan discrimineren tussen de soorten niet-Alzheimer-dementieën. Bij Lewy-Body-dementie en Parkinsondementie is vaak een looppatroon op basis van de bijbehorende rigiditeit: kleine stapjes, voorovergebogen, armen niet goed meebewegend. Bij vasculaire dementie kan sprake zijn van een breedbasisch looppatroon met kleine pasjes. Bij de ziekte van Alzheimer kan het voorkomen dat patiënten sneller lopen dan ze aan kunnen [

7 Dementie Signalering Ga na of de patiënt zelf een hulpvraag heeft of dementie vermoedt. Bij weigering verdere ziektediagnostiek 1) heteroanamnese , (IQCODE-N of vragenlijst die probleemgedrag inventariseert; een huisbezoek af te leggen; belemmeringen voor verdere ziektediagnostiek bespreken en eventueel benodigde steun of zorg organiseren Verkorte Informant Vragenlijst Cognitieve Achteruitgang Ouderen (IQCODE-N) en OLD en/of IQcode geven advies mbt wel/niet naderde diagnostiek .

8 Dementie syndroomdiagnose
Diagnose DSM-IV Geheugenstoornissen én een of meer van: Afasie Apraxie Agnosie Uitvoerende (executieve) functies Beperkingen in het dagelijkse functioneren Geheugenstoornissen: Herhalingen; Aarzelingen, Inconsistenties; Lacunes /confabuleren ,Head turning sign Afasie: Niet-vloeiend praten, naar woorden zoeken of onjuiste woorden gebruiken. Apraxie : Het niet kunnen uitvoeren of imiteren van eenvoudige handelingen bij een intact begrip, motoriek en gnosie. Agnosie: Het niet kunnen herkennen van zintuigelijke indrukken bij een intacte visus en sensibiliteit. Stoornis in executieve (uitvoerende) functies verminderd vermogen tot plannen en organiseren van activiteiten niet bijsturen na een fout niet kunnen aanleren van een nieuwe handeling verlies van abstract denken, logisch redeneren en/of visuoconstructie Verminderd inzicht in het eigen functioneren initiatiefverlies, verhoogde impulsiviteit of ontremdheid, ongepast sociaal gedrag of persoonlijkheidsveranderingen Hulpbehoevendheid: Instrumentele ADL // ADL // IADL (telefoneren, reizen, boodschappen doen, bereiden van een maaltijd, huishoudelijk werk, omgaan met medicijnen en geld) ADL (zoals opstaan, lopen, douchen, aankleden, toiletgebruik of gebruik van incontinentiemateriaal en eten) //werk- of relatieproblemen // Niet langer bezoeken van sociale gelegenheden

9 Dementie OLD (Observatielijst voor vroege symtomen van dementie); gevalideerd bij ouderen in huisartsenpraktijk score van 4 keer ja of hoger is suggestief voor beginnende dementie 3 of minder dan herhalen binnen 6 maanden Geen enkele ja dan geen reden dementie te vermoeden A = ja B = twijfelachtig C = nee D = was niet na te gaan De OLD is ontwikkeld door TNO Kwaliteit van Leven Actieve betrokkenheid van de patiënt is niet nodig. De OLD is gevalideerd bij ouderen (≥ 75 jaar) in de huisartsenpraktijk. Het instrument is bedoeld als een ondersteuning van het niet-pluisgevoel. De OLD is geen screeningsinstrument of diagnostisch instrument. Bij een score van vier of meer is aanvullende diagnostiek naar dementie raadzaam. Bij scores tussen 0 en 4 is waakzaamheid geboden. In dat geval kan de lijst na maanden nog eens afgenomen worden, eventueel door een andere observator

10 Dementie MMSE Onderverdeling 21-26 lichte cognitieve beperking
10-20 matig ernstig <10 ernstig Vraag bij de kloktekentest aan de patiënt een cirkel te tekenen, vervolgens de cijfers van een klok erin te tekenen, en de wijzers van de klok op 10 over 11 te zetten. De kloktekentest meet verschillende cognitieve vaardigheden waaronder enkele uitvoerende functies en is meestal goed uitvoerbaar bij laag geletterden.37) Alternatieve cognitieve tests worden niet aanbevolen, omdat ze niet duidelijk beter zijn dan de MMSE en met de MMSE meer ervaring is opgedaan. Score 0: geen cirkel én cijfers niet goed én tijd fout. Score 1: 1 van de items juist. Score 2: 2 van de items juist. Score 3: perfecte klok. Elke score die afwijkt van een perfecte klok geeft een vermoeden van dementie

11 Dementie syndroomdiagnose
Alzheimer: amyloid neerslagen, seniele plaques (Tau eiwitten) in grijze stof; > 65 jr; geleidelijk; 65% // Vasculaire dementie: CVA’s, HVZ; ook witte stof; abrupt en schokkerig beloop; jr;15% // Mengbeeld: 10% // Lewy Body dementie: eiwit insluitsels corticaal (zelfde spectrum pathol substraat als Parkinson) // Parkinson: afsterven van dopaminerge cellen in substantia nigra mesencephalon (rigiditeit, rusttremor, akinesie, micrografie, maskergelaat, speekselvloed, strn balans) Frequentie 1e Alzheimer , 2e vasculaire dementie. ‘Zuivere’ meer bij jonge pat; > 75 jaar hebben meestal ‘mengvorm. Overige oorzaken Lewy-Body-dementie, Parkinsondementie, frontotemporale dementie en nog zeldzamere oorzaken. Alzheimer: geleidelijk progressief beloop. Een op zeven bereikt het ernstigste, vegeterende stadium. Meeste patiënten overlijden door comorbiditeit, HVZ of pneumonie. Vrijwel alle ontwikkelen probleemgedrag, zoals apathie of dwalen. In het begin vooral affectieve stoornissen, later psychose, agitatie en agressie. Gedrag Grote belasting mantelzorger, sterke voorspeller voor vphuis- opname Vasculaire dementie: schoksgewijze verslechtering met soms focale neurologische verschijnselen, vaak als uiting van (veelal kleine) herseninfarcten. Er kan korte of langere tijd sprake zijn van gelijk blijven of zelfs verbetering van de cognitieve functies. Bij andere vormen van vasculaire dementie, zoals small vessel disease of Morbus Binswanger blijft het geheugen soms lang gespaard en gaat de achteruitgang vaak geleidelijker. Onderscheid tussen Alzheimer en vasculaire dementie in praktijk vaak moeilijk, vanwege het overlap in klinisch beeld.

12 Dementie Montreal cognitive assessment; MoCA gevalideerd in de 2e lijn
26 of hoger is normaal 1 punt bijtellen bij lage opleiding Ingewikkelder af te nemen duurt langer 4 paginas uitleg Cue is hint gegeven door interviewer -> geen punten toekenning wel informatief voor beoordelaar

13 Dementie diff. Diagnose
Andere oorzaken cognitieve stoornissen: Delier Depressie Alcoholverslaving Psychose Medicatie Ga eerst na of de achteruitgang verklaard wordt door een: 1) delier. in korte tijd stoornis in bewustzijn (besef van omgeving) en de aandacht (vasthouden en verplaatsen). Evt hallucinaties, somatische oorzaak 2) depressie. Sombere stemming en interesseverlies, geen probl oriëntatie, herkenning, taal en praxis, evt Geriatrische Depressie Schaal af; 3) andere psychiatrische aandoening a) alcoholverslaving (Wernicke-Korsakov, cave thiamine deficientie) b) psychose, die kunnen imponeren als dementie; 4) subduraal hematoom (recent hoofdletsel, anticoagulantia); tumor ed 5 )bijwerking van medicatie, anticholinergica (bijv ‘oudere’ antihistaminica, anti-emetica, antiparkinsonmiddelen, antipsychotica, med incontinentie of prostaat- hypertrofie, tricyclische antidepr (nortryptiline minst) en benzo’s NB VIERDE D NL DIABETISCH HYPO 1) Lab er uitsluiting van somatische oorzaak cognitieve stoornis of : Hb, BSE, glucose, TSH11) en kreatinine.35) Op indicatie: natrium en kalium (bij diureticagebruik, braken of diarree), vitamine B1, B6 (bij onvolwaardig dieet, alcoholabusus13)), vitamine B1212) en foliumzuur (bij anemie, paresthesieën of ataxie) en urineonderzoek (delier) 2) Alg Lich onderz : temperatuur, pols, bloeddruk, auscultatie van hart en longen; bij onvolwaardige voeding of gewichtsverlies: gewicht , lengte en BMI 3) Neurol ondz naar CVA of subduraal haematoom (looppatroon, focale verschijnselen, reflexverschillen, paresen, afwijkende oogbeweging of gezichtsvelden); of parkinsonisme (traag bewegen (bradykinesie)) én ten minste één van de volgende symptomen: rusttremor, rigiditeit, houdingsinstabiliteit. of normal pressure hydrocephalus (onzeker breed gangspoor, als ‘waden door water’).

14 Dementie verwijzing diagnostiek
Bevindingen DD Parkinsonisme PD LBD Accent andere coginitieve stoornissen ivm geheugen PD LBD FTD Aandachtsstoornis met fluctuaties in ernst LBD Delier Vroeg psychiatrische stoornissen (mn visueel) LBD PD Vroeg verandering karakter, persoonlijkheid, beroep FTD Breed gangspoor, verhoogde mictiedrang of incontinentie NPH Voor verdere ziektediagnostiek. Maak hiervoor onderscheid tussen: A. Pat met aanwijzingen voor ziekte van Alzheimer of vasculaire dementie:1 begin van klachten > 65 jaar en tekenen van geleidelijk beloop ziektebeeld; én geen afwijkingen bij (hetero)anamnese, lichamelijk en laboratorium- onderzoek die andere oorzaak voor dementie waarschijnlijk maken. Onderscheid tussen Alzheimer en vasculaire dementie voor de HA meestal niet te maken (ook geen verdere consequenties voor beleid): passend bij vasculaire dementie (VD): plotseling begin e/o schoksgewijze verslechtering, icm focale neurologische verschijnselen passend bij vasculaire schade én stoornissen in het functioneren niet alleen toe te schrijven aan CVA. > 75 jaar vaak mengvormen. Bij Alzheimer en/of vasculaire dementie is verwijzing voor verdere diagnostiek doorgaans niet noodzakelijk. B. Patiënten met aanwijzingen voor minder vaak voorkomende vormen zoals Parkinsondementie (PD)  Lewy-Body-dementie (LBD) en frontotemporale dementie (FTD) EN <65 jaar worden verwezen voor verdere diagnostiek. De ziekte van Parkinson. De helft tot driekwart van deze patiënten zal dementie ontwikkelen. Het risico neemt toe met het stijgen van de leeftijd en een langere ziekteduur. Bij lichte cognitieve stoornissen (mild cognitive impairment) is het risico op dementie verhoogd, maar de meeste patiënten ontwikkelen geen dementie. Lichte cognitieve stoornissen zijn niet eenduidig gedefinieerd en moeilijk met zekerheid vast te stellen. Het is geen diagnose waarvan het zinvol is dat deze door de huisarts wordt gesteld.

15 Dementie voorlichting
Diagnose, beloop en gevolgen Zorgcoördinator/ casemanager Zorgbehandelplan Ondersteuningsplan mantelzorger patiënt, liefst in aanwezigheid van zijn naaste(n). Noem de diagnose dementie expliciet. Relateer aan klachten en alledaagse situaties. stadia. Lichte dementie: lichte problemen met geheugen en/of andere cognitieve functies, nog zelfstandig. Matige dementie: problemen met initiatief nemen en ADL, zorgafhankelijk. Ernstige dementie: ernstig cognitief beperkt, vaak incontinent en immobiel, communicatie- en gedragsproblemen, verpleegbehoeftig. Slechts 14% bereikt dit laatste stadium. Het beloop kan niet met zekerheid voorspeld worden. schriftelijk informatie: NHG-Patiëntenbrief   ( Alzheimer Nederland EN Netwerk van Organisaties van Oudere Migranten ( VET Mantelzorger voorlichting: benaderingsadviezen, risico delier inschakelen hulp op tijd ! (zogenaamde respijtzorg) geen zwakte is. Adviseer geen beloftes te doen over het zelf verzorgen van de patiënt in de toekomst. Verwijs naar Steunpunt Mantelzorg ( of ) en  ( of ).

16 Dementie zorgplan Dementiezorg is complex. -> zorgbehandelplan gewenst. (iom pat en mantelzorger, voorkeur gestructureerd overleg met POH, wv, andere betrokken hulpverleners. De doelen obv diagnostiek, inventarisatie van problemen; de persoonlijkheid, achtergrond en leefwijze; en mogelijkheden en behoeftes van de patiënt. Aandachtspunten pat : Uitleg over dementie. // Regelmatig contact vaste professional // bewaken depressie angst pat // ‘Op maat gemaakte’ psychosociale interventies. Aandachtspunten mantelzorger: stemming en draagkracht Nagaan van redenen voor afzien van hulp als deze wel geïndiceerd is. Het eerste zorgbehandelplan is vaak algemeen, omdat er nog weinig problemen zijn of de patiënt en mantelzorger nog niet precies weten wat ze aan zorg willen ontvangen. Een vervolgplan is meestal specifieker en mede afhankelijk van het beloop (zie Controles). Indien de patiënt persoonlijke verzorging, verpleging, begeleiding en/of behandeling of verblijf in een instelling nodig heeft wordt dit betaald via de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten. Een aanvraag voor deze zorg kan de patiënt of (meestal de) mantelzorger indienen via het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ). Een bevestiging van de diagnose door een specialist is hiervoor niet nodig. Indien hulpmiddelen en huishoudelijke hulp nodig zijn, kan de patiënt of mantelzorger deze aanvragen via het WMO-loket van de gemeente.52)

17 Dementie zorgbehoefte
patiënt mantelzorger risico mishandeling patiënt (een behoefte aan meer) dagstructuur, bezigheden en/of sociale contacten; verantwoordelijkheid voor financiën, medicatie, eten en vervoer; (I)ADL-functioneren: huishoudelijke hulp of hulp bij persoonlijke verzorging? Zijn er aanpassingen in de woon-situatie nodig Let op veiligheid risicogedrag brandgevaar, autorijden, agressie verdwalen. mantelzorger de draagkracht en draaglast,  Gevoel van competentieschaal (de Caregiver Strain Index  of Ervaren Druk door Informele Zorg De instrumenten problemen makkelijker bespreekbaar en monitor effect van interventies; risicofactoren voor overbelasting (bijvd: lich of psychische klachten, weinig kennis/begrip dementiesympt, weinig prakt en emot steun); de behoefte aan ondersteuning. Mishandeling : Signalen bij de oudere • zichtbaar letsel • schrikreactie of angstig bij onverwachte) aanraking • onsamenhangende verklaringen over verwondingen • depressieve, angstige indruk • onverzorgd, verwaarloosd uiterlijk • spullen die verdwijnen • weigeren van hulp of gesprekken • krijgt geen gelegenheid om alleen met anderen te praten • onverklaarbaar geldtekort Signalen bij de pleger: • onverschillig of juist een uiterst vriendelijke houding • lijkt overbelast, heeft onduidelijke (pijn)klachten of is vaak ziek • schelden, schreeuwen • afschermen van de oudere voor hulpverleners • klagen over de oudere • onverschillige houding naar de oudere

18 Dementie zorgplan Medicatie Overige interventies Probleemgedrag
Verwijzing zorgdiagnostiek Begeleiding diverse middelen 1) Cholinesteraseremmers (rivastigmine en galantamine) // Subgroep Alzheimer baat?// Algemeen: weinig/niet effectief // Veel bijwerkingen 2) Glutamaatreceptorantagonisme: memantine (Ebixa, namdatine) (beschermt nmda-receptoren verbetert overdracht van neurotransmitters), 3) overige medicatie. Voorschrift door HA afgeraden cholinesteraseremmers en memantine (door pat gewenste proefbeh: specialist Overige medicamenteuze interventies worden afgeraden: Behandeling van hypertensie of hypercholesterolaemie beïnvloedt het beloop van dementie niet.63) Het voorschrijven van ginkgo biloba64 )en vitamine E65) wordt afgeraden omdat er geen consistent en betrouwbaar bewijs is van effectiviteit bij patiënten met dementie. Het voorschrijven van acetylsalicylzuur als behandeling van dementie is niet zinvol.66)

19 Dementie zorgplan Medicatie Overige interventies Probleemgedrag
Verwijzing zorgdiagnostiek Begeleiding Niet-medicamenteuze interventies Psychosociale interventies // Lichamelijke activiteiten // Ergotherapie Psychosociale interventies : verwerken van diagnose en leren omgaan ziekte. Als gericht op behoeften van patiënt en mantelzorger, intensief zijn en uit meerdere onderdelen bestaan (‘multicomponent’) vaker effectief en uitstel vphuis opname Interventies gericht op beweging en ergotherapie beogen het fysiek en ADL-functioneren zo lang mogelijk intact te houden of te verbeteren. Afh van regionale mogelijkheden. Tabel 5 voorbeelden behandelingen voor verschillende problemen ook . en ldp.socard.nl helpen bij het vinden van adressen in de regio. Interventies voor de patiënt individuele begeleiding, cognitieve training en gedragsinterventies (bijvoorbeeld via GGZ of dagbehandeling), Stimuleer de patiënt, met ondersteuning van de mantelzorger, tot voor de patiënt aantrekkelijke structurele lichamelijke activiteiten. Ergotherapie traint uitvoeren van betekenisvolle dagelijkse handelingen door het aanleren van compensatoire strategieën en omgevingsaanpassing. Interventies voor de mantelzorger Psychosociale interventies die aansluiten bij de zorgbehoefte, zoals voorlichting, cognitive reframing en cognitieve gedragstherapie en begeleiding (casemanagement). Ergotherapie traint de mantelzorger in probleemoplossende vaardigheden en geeft handvatten om de patiënt te helpen

20 Dementie zorgplan Medicatie Overige interventies Probleemgedrag
Verwijzing zorgdiagnostiek Begeleiding Psychofarmaca in acute situaties, als niet-medicamenteuze interventies (nog) niet voldoende effectief zijn. Bijwerkingen extrapiramidale symptomen, sufheid en een verhoogde valneiging gezien. (contra indic bij HVZ) Bij Alzheimer. Psychose: risperidon, 2e keus is haloperidol (adv znel afbouwen ivm verhoogde risico bijwerkingen mn langer gebruik hogere dosis. NIET bij Parkinson, Lewy-Body-dementie en frontotemporale dementie is het voorschrijven van typische antipsychotica zoals haloperidol en het atypisch antipsychoticum risperidon gecontra-indiceerd, aangezien deze middelen hierbij vaker en ernstiger extrapiramidale stoornissen kunnen veroorzaken.69) Agressie/agitatie: Pas de pijnmedicatie aan als pijn een rol speelt in het probleemgedrag. Schrijf bij ernstige agressie eventueel een antipsychoticum voor ( Overleg specialist (off-label)antidepressiva, anticonvulsiva of galantamine Apathie: dit kan niet verbeteren met medicamenten.72) Wanneer probleemgedrag leidt tot gevaarlijke situaties en bovengenoemde maatregelen hebben geen effect of worden geweigerd, kunnen middelen of maatregelen (zoals niet-vrijwillige toediening van psychofarmaca of opname) worden toegepast in het kader van de wet BOPZ ter afwending van gevaar voor de patiënt of diens omgeving. Consultatie of verwijzing naar een specialist of een gespecialiseerd team zal hiervoor altijd noodzakelijk zijn

21 Dementie zorgplan Medicatie Overige interventies Probleemgedrag
Verwijzing zorgdiagnostiek Begeleiding De mogelijkheden voor verdere ziektediagnostiek zijn afhankelijk van het regionale aanbod. Centra met in dementie gespecialiseerde teams verschillen in diagnostische mogelijkheden, doelstelling en in naamgeving. Gespecialiseerde teams verbonden aan een ziekenhuis worden gekenmerkt door frequent gebruik van beeldvormende diagnostiek, een relatief groot aandeel van medicamenteuze therapie in de voorgestelde behandeling en monitoring van cognitie met behulp van neuropsychologisch onderzoek.75) Indicaties voor verwijzing of consultatie voor nadere zorgdiagnostiek, behandeling of begeleiding kunnen zijn: probleemgedrag dat niet verholpen wordt door niet-medicamenteuze interventies; overbelasting van de mantelzorger; alleenwonende patiënt zonder mantelzorger; zorgmijders bij wie professionele hulp wel geïndiceerd is; mogelijke gevaren (zoals autorijden, zwerven, verwaarlozing); vragen rondom wils(on)bekwaamheid, vrijheidsbeperkende maatregelen en palliatieve zorg; wens van de patiënt tot behandeling met een cholinesteraseremmer of memantine

22 Dementie zorgplan Medicatie Overige interventies Probleemgedrag
Verwijzing zorgdiagnostiek Begeleiding Controles de behoefte van de patiënt en zijn naasten en het zorgbehandelplan. De controles deels gedelegeerd praktijkondersteuner, casemanager of WV ; Gezamenlijke periodiek evaluatie en door de zorgcoördinator actualisatie van ZBP ondersteuningsplan voor de mantelzorger 1e controle: diagnose te evalueren, de betrokkenen te informeren over de aandoening en het beloop en de omgang met de patiënt te bespreken. Vervolg: Evaluatie van de zorgbehoefte // de lichamelijke gezondheid; // voeding en gewicht // valpreventie (met name bij loopstoornissen); //(toename cognitieve stoornissen // het gedrag, de beleving en copingstijl // periodieke medicatiebeoordeling met aandacht aan (anticholinerge) bijwerking van nieuw voorgeschreven medicatie en afbouw van antipsychotica en sedativa// de familie en/of het sociale netwerk //de professionele zorgverlening // signalen van verwaarlozing of mishandeling.4) Aanpassingen/opvang/ nieuwe woonomgeving bij achteruitgang Begel bij ervaren leegte bij opname verpleeghuis /schuld ZORGSTANDAARD Informatie, voorlichting en steun // Signaleren en actief verwijzen Snelle en juiste diagnostiek // Vaste begeleider persoonlijk zorgplan (casemanager) Behandeling, begeleiding en steun // Huishoudelijke zorg en hulp bij ADL Activiteiten afgestemd op persoonlijke leefstijl en mogelijkheden Tijdelijke opvang (respijtzorg) // Veilig en vertrouwd wonen //Crisishulp

23 Dementie zorgstandaard
Informatie, voorlichting en steun Signaleren en actief verwijzen Snelle en juiste diagnostiek Vaste begeleider en persoonlijk zorgplan (casemanager) Behandeling, begeleiding en steun Huishoudelijke zorg en hulp bij ADL Activiteiten afgestemd op persoonlijke leefstijl en mogelijkheden Tijdelijke opvang (respijtzorg) Veilig en vertrouwd wonen Crisishulp

24 Dementie samenwerking
Kaderhuisartsen ouderengeneeskunde ondersteunen dmv onderwijs, consultatie en hulp bij opzet en onderhoud van samenwerkingsprojecten. Bij slik-, spraak- of taalproblemen werkt de huisarts samen met een logopedist bij gewichtsverlies of voedingsproblemen werkt de huisarts samen met de diëtiste Bij mobiliteits- en ADL-problemen ergotherapeut en/of fysiotherapeut, mn bij negatieve invloed op het zelfstandig functioneren Bij sociale problemen, eenzaamheidsproblematiek en hulpbehoevendheid AMW, de wijkzorg en/of ouderenwelzijnsorganisaties. Specialisten ouderengeneeskunde extramurale (AWBZ) consultaties, oa ivm diagnostiek en advisering over opstellen of uitvoer van het zorgbehandelplan Advies op lokaal niveau samenwerkingsafspraken mogelijkheden en indicaties voor (neuro)psychologisch onderzoek door ouderenpsychologen (objectiveren cognitieve stoornissen; onderzoek naar depressie, angststoornis, persoonlijkheid en rouw, gedrag en het systeem; faciliteren van mantelzorger; inschatten van geschiktheid voor deelname aan psychosociale interventies) en mogelijkh ind of groepstherapie. Huisarts, POH-ouderen: regie, overlegstructuren Kaderhuisarts: onderwijs, consultatie, opzetten projecten Logopedist: slikken/spraak/taal Ergotherapeut/fysiotherapeut: mobiliteit, ADL, veiligheid AMW, wijkzorg, ouderenorganisaties: eenzaamheid, hulpbehoevendheid Ouderenpsycholoog: NPO, depressie, angst, persoonlijkheid, rouw Casemanager dementie: begeleiding, adviezen, signalering Specialist ouderengeneeskunde: extramurale consultaties, diagn, zorgbehandelplan .

25 Depressie definitie Depressie Depressieve klachten Dysthymie
Gedurende minstens 2 weken vijf of meer symptomen Sombere stemming bijna dagelijks en een groot deel van de dag OF Vermindering interesse of plezier in bijna alle activiteiten VERDER : Gewichtsvermindering of – toename // Slapeloosheid of te veel slapen // Agitatie of remming // Moeheid // Gevoelens van waardeloosheid, schuldgevoelens buitensporig/onterecht // Concentratievermindering, besluiteloosheid // Terugkerende gedachten dood, suïcideplannen of –poging Depressieve klachten Sombere stemming waar patiënt hinder van ondervindt maar waarbij niet wordt voldaan aan criteria van depressie , komen vaak voor en meestal voorbijgaand 60% is na 6 maanden hersteld ; actieve houding is gunstig voor beloop Dysthymie Depressieve klachten minstens 2 jaar aanwezig Naast sombere stemming nog 2-3 andere symptomen

26 Depressie taak POH Signaleren Differentiële diagnose
Zorg (diagnostiek) Denk aan depressie bij : somberheid, lusteloosheid, minder plezier in bezigheden; // weinig oogcontact, // monotone spraak en trage motoriek; // frequent spreekuurbezoek moeheid of SOLK // nervositeit, angst, slapeloosheid en/of verzoek om slaapmiddelen of kalmerende middelen; // vermagering bij ouderen; Vraag naar: een sombere stemming, depressieve gevoelens; of interesseverlies, geen plezier meer beleven aan dingen waar voorheen wel plezier . Bij beide ontkennen dan is depressie uitgesloten. Als minstens één vraag ja vraag dan: ‘Is dit iets waar u hulp voor zou willen hebben?’ dan kun je verder exploreren Ouderen: minder last van droefheid of schuld, meer somat klachten op voorgrond (vermagering, pijnklachten , C2H5OH misbruik , geheugenklachten) GDS 8 vooral in verzorgingshuis/verpleeghuis // GDS 15 > 6 mogelijk depressie // GDS 30 > 10 mogelijk depressie Ten opzichte van ouderen zonder depressie was het risico op het ontwikkelen van een cognitieve stoornis verhoogd zowel onder ouderen met een depressie (hazardratio 3,7; 95%-BI 2,1 tot 6,4) als met een depressieve klachten (minor depression) (hazardratio 1,8; 95%-BI 1,05 tot 3,2). Dit onderzoek geeft geen uitsluitsel of depressie een onafhankelijke risicofactor voor een cognitieve stoornis is dan wel een prodromaal symptoom Noot 30: Laboratoriumbepalingen bij ouderen volledig bloed-beeld, natrium, kalium, calcium, glucose, leverfuncties, TSH, vitamine B12 en foliumzuur

27 Depressie zorgplan Depressieve klachten: voorlichting. Bij verergering sociaal disfunctioneren of lijdensdruk of na vier wk niet over-> dagstructurering en activiteitenplanning. Depressie: voorl, dagstructurering /activiteitenplanning ->kortd psychol ther Bij dysthymie conform depressie. Depressie met ernstig sociaal disfunctioneren of grote lijdensdruk en/of ernstige psychische comorbiditeit: voorlichting, dagstructurering en psychotherapie of antidepressivum Ad Dagstructurering en activiteitenplanning Regelmaat en dagelijkse structuur hebben een positieve invloed op het herstel. Adviseer plan voor dagstructurering: vaste tijden van opstaan, naar bed gaan en maaltijden, incl plan voor andere activiteiten, incl(betaalde) arbeid. dagprogramma niet te zwaar met balans tussen plichten en plezierige activiteiten, evt dagboek dagelijks naar buiten, gezond te eten en sociale contacten en fysieke activiteit, sport. Bij chronisch somatische aandoening ondersteuning nodig bij zelfmanagement of sociale rollen. Impact op partner etc en betrek deze zn bij behandeling. Verder informatie over depressie op de website  de betreffende NHG Patiëntenbrief (Algemeen, Antidepressiva, Verwijzing naar de psycholoog, Geleidelijk weer actief) meegeven Depressie Vereniging voor informatie en lotgenotencontact (

28 Depressie zorgplan Voorlichting
Depressieve klachten komen vaak voor en zijn meestal van voorbijgaande aard. Bij depressie is 60% na een half jaar hersteld. Een actieve houding is gunstig voor het beloop. Verder informatie NHG Patiëntenbrief (Algemeen, Antidepressiva, Verwijzing naar de psycholoog, Geleidelijk weer actief) meegeven; Depressie Vereniging voor informatie en lotgenotencontact ( Dagstructurering en activiteitenplanning Stel samen met de patiënt een dagprogramma op met vaste tijden van opstaan, naar bed gaan, maaltijden en andere activiteiten, met aandacht voor balans tussen plichten en plezierige activiteiten. Doorwerken is vaak beter dan thuisblijven. Adviseer dagelijks naar buiten te gaan, gezond te eten en sociale contacten te onderhouden. Adviseer fysieke activiteit, waarbij rekening wordt gehouden met belastbaarheid en belangstelling van patiënt. Medicamenteuze behandeling Selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI) hebben lichte voorkeur boven tricyclische antidepressiva (TCA) vanwege een iets gunstiger bijwerkingenprofiel. Bij keuze voor SSRI:  citalopram (20 mg), fluoxetine (20 mg), paroxetine (20 mg) en sertraline (50 mg). Start bij ouderen met de helft van de dosering. Bij keuze voor TCA: amitriptyiline ( mg), imipramine ( mg in 2-3 giften), bij ouderen nortriptyline (75 mg). Start met 25 mg (bij ouderen 10 mg) voor de nacht en verhoog dosis per 2-3 dagen met 25 mg. Controle Bij depressieve klachten om de drie tot vier weken, bij een depressie om de een tot twee weken. Later geleidelijk minder frequent. Na het verdwijnen van een eerste depressie een eventueel antidepressivum zes maanden continueren, daarna afbouwen. Verwijzing bipolaire stoornis of psychotische kenmerken; postpartumdepressie met psychotische kenmerken of inadequate verzorging van het kind; suïciderisico; recidief depressie met ernstig sociaal disfunctioneren of grote lijdensdruk of met ernstige psychische comorbiditeit; bepalen van de plaats van antidepressiva in zwangerschap of tijdens lactatie; behandeling van winterdepressie met lichttherapie; ernstig sociaal disfunctioneren, ondanks begeleiding en ingestelde behandeling; onvoldoende herstel op psychotherapie en/of antidepressiva.

29 Delier diagnose Toestand waarin bewustzijn is verstoord
verminderd vermogen de aandacht ergens op te richten, vast te houden of te wisselen verandering in cognitie (incoherent denken, geheugenstoornis, onsamenhangende spraak en desoriëntatie) soms ook hallucinaties, (paranoïde) wanen en motorische onrust beeld acuut ontstaan, in uren tot dagen symptomen wisselen over het etmaal bijna altijd onderliggende lichamelijke stoornis UWI, pneumonie, medicatie , trauma (fractuur), urineretentie Beangstigend: patiënt en familie Denk aan delier bij een bewustzijnsverandering met een aandachtsstoornis, incoherent denken of desoriëntatie als dit beeld in korte tijd (uren tot dagen) is ontstaan en de ernst van de symptomen over het etmaal fluctueren. Een delier is een ernstig, spoedeisend beeld dat wordt uitgelokt door één of meer somatische stoornissen; onderzoek naar en behandeling van de oorzaken staan centraal in de aanpak. Patiënten met een cognitieve stoornis/dementie hebben een (sterk) verhoogde kans op een delier; bij hen kan plotseling toenemende verwardheid, ook zonder duidelijke fluctuaties en een aandachtsstoornis, duiden op een delier. Een goede heteroanamnese van verzorger(s) is essentieel voor herkenning van een delier, omdat de anamnese vanwege de wisselende toestand van de patiënt niet betrouwbaar is.

30 Delier oorzaken kwetsbare ouderen, zeker met kwetsbaar brein
dementie, polyfarmacie, alcohol, ondervoeding meestal in ziekenhuis in huisartsenpraktijk door verschuiving van zorg naar thuis tijdelijke ontregeling kwetsbaar brein kan enkele uren duren – enkele maanden gaat soms niet meer helemaal over prognose relatief ongunstig

31 Delier vormen Verschijningsvormen:
Hyperactieve, onrustige vorm Agitatie, desoriëntatie, hyperalert maar verstoord besef van omgeving Bizarre wanen en hallucinaties “moeilijk”, snel hulp Apathische, hypo actieve vorm Bewegingsarmoede, verminderde interactie, terugtrekgedrag Vooral bewustzijnsdaling, “gemakkelijke patiënt” Mengvorm Afwisselend hyper- en hypoactief, komt bij ouderen veel voor Er zijn verschillende psychomotorische verschijningsvormen van delier:4) De onrustige/hyperactieve vorm wordt gekarakteriseerd door motorische onrust en agitatie (aan de dekens plukken, doelloos bewegen of ronddwalen, uit bed willen klimmen), een verminderde controle (niet stil kunnen zitten/liggen als de situatie dat vergt), rusteloosheid (klachten over mentale rusteloosheid of agitatie), roepen, schelden en afweren van verzorgers. Bij deze vorm is de patiënt vaak hyperalert. Meestal zoeken de verzorgers bij een hyperactief delier snel hulp, omdat de verzorging als moeilijk wordt ervaren. Bij de apathische/hypoactieve vorm (‘stil delier’) is sprake van bewegingsarmoede (afname van spontane bewegingen, trager op gang komen en uitvoeren van activiteiten) en verminderde interactie met de omgeving. Andere kenmerken zijn: minder en langzamer spreken, verminderd bewustzijn van de omgeving (passief, onverschillig reagerend), apathisch of zich terugtrekkend gedrag en verminderde aandacht. Een apathisch-delirante patiënt wordt doorgaans als een gemakkelijke patiënt ervaren, waardoor het beeld vaak laat of niet als delier wordt herkend en nogal eens wordt verward met depressie of dementie. Bij de gemengde vorm is de patiënt afwisselend hyper- en hypoactief; dit komt bij ouderen veel voor. Het onderscheiden van deze verschijningsvormen is vooral relevant voor het herkennen van een delier. Er is geen overtuigend bewijs dat het consequenties heeft voor de behandeling.

32 Delier zorgplan Geef psycho-educatie
Nabijheid familie, naasten bij patiënt (foto’s, waken) Oriënteer patiënt in tijd, plaats en persoon (klok, kalender, nachtlampje) Wees empatisch, ga niet mee in waanideeën Reduceer prikkels (bezoek) Stel korte, duidelijke vragen, leg uit wie u bent en wat u gaat doen Zorg dat patiënt bril, gebit en gehoorapparaat draagt Check of volle blaas of rectum een oorzaak van onrust zijn Zorg voor normaal dag-nachtritme (indien mogelijk patiënt overdag uit bed en naar buiten, ontspanningstechnieken, massage) Zorg voor voldoende vocht en voeding De behandeling en preventie richten zich op beïnvloedbare factoren die een delier kunnen uitlokken zoals medicatie (vooral recente wijziging van medicatie of dosering, gebruik van middelen met een anticholinerg effect, morfine en polyfarmacie), (sterke) ondervoeding, dehydratie, slaapdeprivatie, immobiliteit, visus- en gehoorbeperking. Indien medicamenteuze bestrijding van angst, achterdocht, hallucinaties of hevige motorische onrust is geïndiceerd, is haloperidol het middel van eerste keus. Bij patiënten met de ziekte van Parkinson of ‘Lewy body’-dementie is haloperidol gecontra-indiceerd en vergt medicamenteuze behandeling van een delier specialistisch overleg. Belangrijke voorwaarden voor (thuis)behandeling van een patiënt met een delier zijn een veilige omgeving en continue aanwezigheid van verzorgers, met één van de betrokken hulpverleners (bij voorkeur wijkverpleegkundige of huisarts) als coördinator en aanspreekpunt. Als voorbereiding op ontslag uit het ziekenhuis van een patiënt met nog aanwezige symptomen van een delier is transmuraal overleg tussen behandelend specialist en huisarts vereist, evenals afstemming met patiënt, mantelzorger en eventueel de thuiszorgorganisatie.

33 Delier om mee te nemen Check: thuisarts.nl Delier Dementie Depressie
Begin acuut (in uren tot dagen) sluipend geleidelijk (meestal in enkele weken) Beloop symptomen fluctueren over het etmaal (doorgaans meer uitgesproken in avond en nacht) langzaam progressief dagschommelingen: doorgaans zijn de klachten 's morgens erger dan 's avonds Bewustzijn & aandacht gedaald bewustzijn met gestoorde aandacht in beginstadium: bewustzijn en aandacht ongestoord bewustzijn en aandacht ongestoord (interesseverlies kan beoordeling bemoeilijken) Oriëntatie gestoord ongestoord Geheugen Kortetermijngeheugen gestoord korte- en langetermijn- geheugen gestoord geheugen intact; concentratie gestoord Hallucinaties en wanen doorgaans aanwezig doorgaans afwezig in beginstadia bij klein aantal patiënten aanwezig (psychotische depressie)

34 Dank voor jullie aandacht