Bouwstenen Ouderenzorg 3D

Presentatie over: "Bouwstenen Ouderenzorg 3D"— Transcript van de presentatie:

1 Bouwstenen Ouderenzorg 3D

2 Taak POH-ouderen spreekwoordelijk “Schone Taak” Signalering
Begeleiding Weer accent op signalering in begin en belangrijke taak bij follow-up (zorgplan, regie, delegeren)

3 Delier Depressie Dementie
Take Home Message Dementie Wanneer eraan te denken Wanneer niet pluis Wijs op risico delier

4 Dementie: situatie praktijk
Belang vroegtijdige diagnostiek VERSUS Ontbreken dementie registratie in HIS Patient’s delay & Dokters-delay Kennis, tijd, tools Therapeutisch nihilisme Thuiswonende patiënten met dementie 50% niet (HIS) geregistreerd De oorzaken van late diagnostiek zijn uiteenlopend. // Pat: klachten beschouwen als passend bij leeftijd of ontkennen symptomen; //HA: Onvold kennis, tijd, hulpmiddelen ter signalering / start diagnostisch traject //HA: ‘beloopcriterium’ en diagnose pas bij duidelijke cogn achteruitgang //HA therapeutisch nihilisme: geen curatieve ther, ->niets voor patiënt betekenen // HA diagnose wel gesteld : moeilijk om deze te vertellen Diagnose niet te vroeg: effect van fout-positieve diagnose! VERSUS het stellen van de diagnose dementie een opstap is naar Passende zorg het de naasten makkelijker maakt het gedrag te accepteren; CBR: de diagnose dementie moet de patiënt via een formulier Eigen Verklaring aan het CBR doorgeven. Zo niet, dan mogelijk onverzekerd bij verkeersongeval. Het CBR nodigt de patiënt uit voor medisch onderzoek en evt. een rijtest. De behandelend arts dient de patiënt hiervan op de hoogte te stellen. vroeg stadium vaak nog wilsbekwaam, zelf nog financiële en/of juridische kwesties en zaken rondom een gewenste wilsbeschikking kan regelen  cognitieve stoornissen ook symptomen kunnen zijn van (soms behandelbare) andere oorzaken dan dementie. Denk hierbij aan een depressie, delier of bijwerkingen van medicatie; Belang vroegdiagnostiek: Patiënt en familie kan zich instellen op leven met dementie Wetenschappelijk onderzoek DD behandelbare oorzaken DD andere ziektebeelden Mild Cognitive Impairment (MCI) Depressie Delier/ lichamelijke oorzaken Dementie typen

5 Dementie Zorgstandaard
Ga na of de patiënt zelf een hulpvraag heeft of dementie vermoedt. Bij weigering verdere ziektediagnostiek 1) heteroanamnese , (IQCODE-N of vragenlijst die probleemgedrag inventariseert; een huisbezoek af te leggen; belemmeringen voor verdere ziektediagnostiek bespreken en eventueel benodigde steun of zorg organiseren Verkorte Informant Vragenlijst Cognitieve Achteruitgang Ouderen (IQCODE-N) en OLD en/of IQcode geven advies mbt wel/niet nadere diagnostiek .

6 Dementie taakverdeling
Signaleren Syndroomdiagnose Differentiële diagnose Zorgdiagnostiek Interactieve film: Film Still Alice Boek Hersenschimmen van Bernlef Taakverdeling: Signaleren – familie, ha, poh, wvp, overigen ; // OLD Syndroomdiagnose – ha, poh, wvp // Anamnese, heteroanamnese, DSM-IV, MMSE, Kloktekentest, (MoCa, FAB) Differentiële diagnose – ha, poh, wvp, geriater, neuroloog Lich ond., lab, GDS, verwijzing Zorgdiagnostiek – poh, wvp

7 Dementie Signalering Vermoeden bij Persoonlijkheidsverandering (alarm)
Gedragsproblemen: Apathie, stemming, agressie Geheugenstoornissen Precursorsymptomen * Gewichtsverlies * Loopstoornissen Actieve signalering : medewerkers huisartsenpraktijk ea 1elijnshulpverleners en bespreken met patiënt en/of huisarts . Screening op dementie niet aangeraden. Vroege symptomen: Geheugenklachten; Ernstiger dan “normaal”, inprenting meer gestoord dan lange termijn geheugen //Herkennen van mensen, dingen en situaties //Ingewikkelde handelingen lukken niet // Organiseren en plannen // Woordvindproblemen (Late symptomen: Psychisch //Angst // Rusteloosheid, niet-doelmatige handelingen //Lusteloosheid, apathie // Depressie, verlies en rouw // Decorumverlies // Karakterverandering < 65 jaar eerst veranderingen gedrag, persoonlijkheid , functioneren (Meestal geheugenklachten niet op de voorgrond) Precursor symptomen Ongewild gewichtsverlies, Apathie (met ontbreken van sombere stemming, mn Alzheimer), Loopstoornissen (mn niet-Alzheimer-dementieën: bij Parkinsondementie (93%), vasculaire dementie (79%), Lewy-Body-dementie (75% ) Het type loopstoornis kan discrimineren tussen de soorten niet-Alzheimer-dementieën. Bij Lewy-Body-dementie en Parkinsondementie is vaak een looppatroon op basis van de bijbehorende rigiditeit: kleine stapjes, voorovergebogen, armen niet goed meebewegend. Bij vasculaire dementie kan sprake zijn van een breedbasisch looppatroon met kleine pasjes. Bij de ziekte van Alzheimer kan het voorkomen dat patiënten sneller lopen dan ze aan kunnen [

8 Dementie OLD OLD (Observatielijst voor vroege symtomen van dementie); gevalideerd bij ouderen in huisartsenpraktijk score van 4 keer ja of hoger is suggestief voor beginnende dementie 3 of minder dan herhalen binnen 6 maanden Geen enkele ja dan geen reden dementie te vermoeden A = ja B = twijfelachtig C = nee D = was niet na te gaan De OLD is ontwikkeld door TNO Kwaliteit van Leven Actieve betrokkenheid van de patiënt is niet nodig. De OLD is gevalideerd bij ouderen (≥ 75 jaar) in de huisartsenpraktijk. Het instrument is bedoeld als een ondersteuning van het niet-pluisgevoel. De OLD is geen screeningsinstrument of diagnostisch instrument. Bij een score van vier of meer is aanvullende diagnostiek naar dementie raadzaam. Bij scores tussen 0 en 4 is waakzaamheid geboden. In dat geval kan de lijst na maanden nog eens afgenomen worden, eventueel door een andere observator

9 Dementie syndroomdiagnose
Diagnose DSM-IV Geheugenstoornissen én een of meer van: Afasie Apraxie Agnosie Uitvoerende (executieve) functies Beperkingen in het dagelijkse functioneren Geheugenstoornissen: Herhalingen; Aarzelingen, Inconsistenties; Lacunes /confabuleren ,Head turning sign Afasie: Niet-vloeiend praten, naar woorden zoeken of onjuiste woorden gebruiken. Apraxie : Het niet kunnen uitvoeren of imiteren van eenvoudige handelingen bij een intact begrip, motoriek en gnosie. Agnosie: Het niet kunnen herkennen van zintuigelijke indrukken bij een intacte visus en sensibiliteit. Stoornis in executieve (uitvoerende) functies verminderd vermogen tot plannen en organiseren van activiteiten niet bijsturen na een fout niet kunnen aanleren van een nieuwe handeling verlies van abstract denken, logisch redeneren en/of visuoconstructie Verminderd inzicht in het eigen functioneren initiatiefverlies, verhoogde impulsiviteit of ontremdheid, ongepast sociaal gedrag of persoonlijkheidsveranderingen Hulpbehoevendheid: Instrumentele ADL // ADL // IADL (telefoneren, reizen, boodschappen doen, bereiden van een maaltijd, huishoudelijk werk, omgaan met medicijnen en geld) ADL (zoals opstaan, lopen, douchen, aankleden, toiletgebruik of gebruik van incontinentiemateriaal en eten) //werk- of relatieproblemen // Niet langer bezoeken van sociale gelegenheden

10 Dementie MMSE, klok Onderverdeling 21-26 lichte cognitieve beperking
10-20 matig ernstig <10 ernstig Vraag bij de kloktekentest aan de patiënt een cirkel te tekenen, vervolgens de cijfers van een klok erin te tekenen, en de wijzers van de klok op 10 over 11 te zetten. De kloktekentest meet verschillende cognitieve vaardigheden waaronder enkele uitvoerende functies en is meestal goed uitvoerbaar bij laag geletterden.37) Alternatieve cognitieve tests worden niet aanbevolen, omdat ze niet duidelijk beter zijn dan de MMSE en met de MMSE meer ervaring is opgedaan. Score 0: geen cirkel én cijfers niet goed én tijd fout. Score 1: 1 van de items juist. Score 2: 2 van de items juist. Score 3: perfecte klok. Elke score die afwijkt van een perfecte klok geeft een vermoeden van dementie Nb Allochtonen: 2-4 keer vaker!!!! Muv Surinaams-Creoolse achtergrond

11 Dementie MOCA 7.2 Montreal cognitive assessment; MoCA gevalideerd in de 2e lijn 26 of hoger is normaal 1 punt bijtellen bij lage opleiding Ingewikkelder af te nemen duurt langer 4 paginas uitleg Cue is hint gegeven door interviewer -> geen punten toekenning wel informatief voor beoordelaar

12 Dementie syndroomdiagnose
Alzheimer: amyloid neerslagen, seniele plaques (Tau eiwitten) in grijze stof; > 65 jr; geleidelijk; 65% // Vasculaire dementie: CVA’s, HVZ; ook witte stof; abrupt en schokkerig beloop; jr;15% // Mengbeeld: 10% // Lewy Body dementie: eiwit insluitsels corticaal (zelfde spectrum pathol substraat als Parkinson) // Parkinson: afsterven van dopaminerge cellen in substantia nigra mesencephalon (rigiditeit, rusttremor, akinesie, micrografie, maskergelaat, speekselvloed, strn balans) Frequentie 1e Alzheimer , 2e vasculaire dementie. ‘Zuivere’ meer bij jonge pat; > 75 jaar hebben meestal ‘mengvorm. Overige oorzaken Lewy-Body-dementie, Parkinsondementie, frontotemporale dementie en nog zeldzamere oorzaken. Alzheimer: geleidelijk progressief beloop. Een op zeven bereikt het ernstigste, vegeterende stadium. Meeste patiënten overlijden door comorbiditeit, HVZ of pneumonie. Vrijwel alle ontwikkelen probleemgedrag, zoals apathie of dwalen. In het begin vooral affectieve stoornissen, later psychose, agitatie en agressie. Gedrag Grote belasting mantelzorger, sterke voorspeller voor vphuis- opname Vasculaire dementie: schoksgewijze verslechtering met soms focale neurologische verschijnselen, vaak als uiting van (veelal kleine) herseninfarcten. Er kan korte of langere tijd sprake zijn van gelijk blijven of zelfs verbetering van de cognitieve functies. Bij andere vormen van vasculaire dementie, zoals small vessel disease of Morbus Binswanger blijft het geheugen soms lang gespaard en gaat de achteruitgang vaak geleidelijker. Onderscheid tussen Alzheimer en vasculaire dementie in praktijk vaak moeilijk, vanwege het overlap in klinisch beeld.

13 Dementie diff. Diagnose
Andere oorzaken cognitieve stoornissen: Delier Depressie Alcoholverslaving Psychose Hersenletsel Medicatie Film: Still Alice Boek: Hersenschimmen Bernlef Ga eerst na of de achteruitgang verklaard wordt door een: 1) delier. in korte tijd stoornis in bewustzijn (besef van omgeving) en de aandacht (vasthouden en verplaatsen). Evt hallucinaties, somatische oorzaak 2) depressie. Sombere stemming en interesseverlies, geen probl oriëntatie, herkenning, taal en praxis, evt Geriatrische Depressie Schaal af; 3) andere psychiatrische aandoening a) alcoholverslaving (Wernicke-Korsakov, cave thiamine deficientie) b) psychose, die kunnen imponeren als dementie; 4) subduraal hematoom (recent hoofdletsel, anticoagulantia); tumor ed 5 )bijwerking van medicatie, anticholinergica (bijv ‘oudere’ antihistaminica, anti-emetica, antiparkinsonmiddelen, antipsychotica, med incontinentie of prostaat- hypertrofie, tricyclische antidepr (nortryptiline minst) en benzo’s (Domperidom is nog niet zo dom…. NB VIERDE D NL DIABETISCH HYPO 1) Lab er uitsluiting van somatische oorzaak cognitieve stoornis of : Hb, BSE, glucose, TSH11) en kreatinine.35) Op indicatie: natrium en kalium (bij diureticagebruik, braken of diarree), vitamine B1, B6 (bij onvolwaardig dieet, alcoholabusus13)), vitamine B1212) en foliumzuur (bij anemie, paresthesieën of ataxie) en urineonderzoek (delier) 2) Alg Lich onderz : temperatuur, pols, bloeddruk, auscultatie van hart en longen; bij onvolwaardige voeding of gewichtsverlies: gewicht , lengte en BMI 3) Neurol ondz naar CVA of subduraal haematoom (looppatroon, focale verschijnselen, reflexverschillen, paresen, afwijkende oogbeweging of gezichtsvelden); of parkinsonisme (traag bewegen (bradykinesie)) én ten minste één van de volgende symptomen: rusttremor, rigiditeit, houdingsinstabiliteit. of normal pressure hydrocephalus (onzeker breed gangspoor, als ‘waden door water’).

14 Dementie verwijzing diagnostiek
Bevindingen DD Parkinsonisme PD LBD Accent andere cognitieve stoornissen dan geheugen PD LBD FTD Aandachtsstoornis met fluctuaties in ernst LBD Delier Vroeg psychiatrische stoornissen (mn visueel) LBD PD Vroeg verandering karakter, persoonlijkheid, beroep FTD Breed gangspoor, verhoogde mictiedrang of incontinentie NPH Voor verdere ziektediagnostiek. Maak hiervoor onderscheid tussen: A. Pat met aanwijzingen voor ziekte van Alzheimer of vasculaire dementie:1 begin van klachten > 65 jaar en tekenen van geleidelijk beloop ziektebeeld; én geen afwijkingen bij (hetero)anamnese, lichamelijk en laboratorium- onderzoek die andere oorzaak voor dementie waarschijnlijk maken. Onderscheid tussen Alzheimer en vasculaire dementie voor de HA meestal niet te maken (ook geen verdere consequenties voor beleid): passend bij vasculaire dementie (VD): plotseling begin e/o schoksgewijze verslechtering, icm focale neurologische verschijnselen passend bij vasculaire schade én stoornissen in het functioneren niet alleen toe te schrijven aan CVA. > 75 jaar vaak mengvormen. Bij Alzheimer en/of vasculaire dementie is verwijzing voor verdere diagnostiek doorgaans niet noodzakelijk. B. Patiënten met aanwijzingen voor minder vaak voorkomende vormen zoals Parkinsondementie (PD)  Lewy-Body-dementie (LBD) en frontotemporale dementie (FTD) EN <65 jaar worden verwezen voor verdere diagnostiek. De ziekte van Parkinson. De helft tot driekwart van deze patiënten zal dementie ontwikkelen. Het risico neemt toe met het stijgen van de leeftijd en een langere ziekteduur. Bij lichte cognitieve stoornissen (mild cognitive impairment) is het risico op dementie verhoogd, maar de meeste patiënten ontwikkelen geen dementie. Lichte cognitieve stoornissen zijn niet eenduidig gedefinieerd en moeilijk met zekerheid vast te stellen. Het is geen diagnose waarvan het zinvol is dat deze door de huisarts wordt gesteld.

15 Dementie voorlichting
Diagnose, beloop en gevolgen Zorgcoördinator/ casemanager Zorgbehandelplan Ondersteuningsplan mantelzorger patiënt, liefst in aanwezigheid van zijn naaste(n). Noem de diagnose dementie expliciet. Relateer aan klachten en alledaagse situaties. stadia. CDR!!!! Rijbewijs, wilsbekwaamheid (regel financ en immateriele zaken) Mentorschap / bewindvoering / curator- Gevoeligheid DELIER ACP !!!!!! (gewenst medisch beleid, levensduur beperkend zaken , ZH opname . schriftelijk informatie: NHG-Patiëntenbrief   ( Alzheimer Nederland EN Netwerk van Organisaties van Oudere Migranten ( VET TWEE to VIER keer vaker (Medisch Contact Anne Mei The: dementie meer vanuit sociaal perspectief benaderen Mantelzorger voorlichting: benaderingsadviezen, en risico delier inschakelen hulp op tijd ! (zogenaamde respijtzorg) geen zwakte is. Adviseer geen beloftes te doen over het zelf verzorgen van de patiënt in de toekomst. Verwijs naar Steunpunt Mantelzorg ( of ) en  ( of ).

16 Dementie behandeling Medicatie Overige interventies Probleemgedrag
Verwijzing zorgdiagnostiek Begeleiding diverse middelen Cholinesteraseremmers (rivastigmine en galantamine) // Subgroep Alzheimer baat?// Algemeen: weinig/niet effectief // Veel bijwerkingen Een geringe tijdelijke stabilisering in cognitie, adl of klinishc functioneren bij een kleine (niet te duiden) subgroep pat met matige tot ernstige dementie Belangrijkste nadeel is optreden van bijwerkingen. Advies niet of alleen ism met ervaren (!) geriater (2e lijn). WEL geregistreerd voor LBD en Parkinson; bij uitstek geschikt voor behandeling van psychiatrische stoornissen (wanen, hallucinaties) en ip levenslang dan! 2) Glutamaatreceptorantagonisme: memantine (Ebixa, namdatine) (beschermt nmda-receptoren verbetert overdracht van neurotransmitters), 3) overige medicatie. Voorschrift door HA afgeraden cholinesteraseremmers en memantine (door pat gewenste proefbeh: specialist Overige medicamenteuze interventies worden afgeraden: Behandeling van hypertensie of hypercholesterolaemie beïnvloedt het beloop van dementie niet.63) Het voorschrijven van ginkgo biloba64 )en vitamine E65) wordt afgeraden omdat er geen consistent en betrouwbaar bewijs is van effectiviteit bij patiënten met dementie. Het voorschrijven van acetylsalicylzuur als behandeling van dementie is niet zinvol.66)

17 Dementie behandeling/ aanpak
Medicatie Overige interventies Probleemgedrag Verwijzing zorgdiagnostiek Begeleiding Niet-medicamenteuze interventies Psychosociale interventies // Lichamelijke activiteiten // Ergotherapie Psychosociale interventies : verwerken van diagnose en leren omgaan ziekte. Als gericht op behoeften van patiënt en mantelzorger, intensief zijn en uit meerdere onderdelen bestaan (‘multicomponent’) vaker effectief en uitstel vphuis opname Interventies gericht op beweging en ergotherapie beogen het fysiek en ADL-functioneren zo lang mogelijk intact te houden of te verbeteren. Afh van regionale mogelijkheden. Tabel 5 voorbeelden behandelingen voor verschillende problemen ook . en ldp.socard.nl helpen bij het vinden van adressen in de regio. Interventies voor de patiënt individuele begeleiding, cognitieve training en gedragsinterventies (bijvoorbeeld via GGZ of dagbehandeling), Stimuleer de patiënt, met ondersteuning van de mantelzorger, tot voor de patiënt aantrekkelijke structurele lichamelijke activiteiten. Ergotherapie traint uitvoeren van betekenisvolle dagelijkse handelingen door het aanleren van compensatoire strategieën en omgevingsaanpassing. Interventies voor de mantelzorger Psychosociale interventies die aansluiten bij de zorgbehoefte, zoals voorlichting, cognitive reframing en cognitieve gedragstherapie en begeleiding (casemanagement). Ergotherapie traint de mantelzorger in probleemoplossende vaardigheden en geeft handvatten om de patiënt te helpen

18 Dementie behandeling/ aanpak
Medicatie Overige interventies Probleemgedrag Verwijzing zorgdiagnostiek Begeleiding KOMT IN LAATSTE UUR AAN DE ORDE Definitie! Probleemgedrag versus onbegrepen gedrag (ZWAAR appel op mantelzorg, vaak reden tot opname, bewaak mantelzorger (ediz, csi ) . Let op behandelbare oorzaken (pijn! Op proef PCM! Of onderliggende depressie : Ziekte-besef vs ziekte-inzicht en DENK bij nacht-onrust: hartfalen, pijn, blaasretentie en diab HYPO Hulpmiddel NPI (informant) en bij ernstige agressie (CMAI) Diverse deelgebieden: agitatie, agressie, apathie, claimend, decorum, negativisme, dag-nachtritme, ontremming, overmatig oninvoellbaar huilen-lachten, prikkelbaarheid, verzamelwoede, zwerfgedrag ABC model: acties = probllemgedrag; Bewegers = beinvloedende of oorzakelijke factoren C = consequentie, effecten van gedrag anderen Doel: accepteren, verminderen, voorkomen, verdwijnen * NIet medic: wegnemen oorzaak, educatie mantelzorgers (psycholoog, familiegesprek, sociale ondersteunign) Bewegingstherapie, muziek, omgeving aanpassen, snoezelen, belevingsgerichte benadering *) probleemgedrag met gevaarlijke situaties en zonder effect of weigering bovenstaande maatregelen: middelen of maatregelen (zoals niet-vrijwillige toediening van psychofarmaca of opname) worden toegepast in het kader van de wet BOPZ ter afwending van gevaar voor de patiënt of diens omgeving. Consultatie of verwijzing naar een specialist of een gespecialiseerd team zal hiervoor altijd noodzakelijk zijn

19 Dementie behandeling/ aanpak
Medicatie Overige interventies Probleemgedrag Verwijzing zorgdiagnostiek Begeleiding De mogelijkheden voor verdere ziektediagnostiek zijn afhankelijk van het regionale aanbod. Centra met in dementie gespecialiseerde teams verschillen in diagnostische mogelijkheden, doelstelling en in naamgeving. Gespecialiseerde teams verbonden aan een ziekenhuis worden gekenmerkt door frequent gebruik van beeldvormende diagnostiek, een relatief groot aandeel van medicamenteuze therapie in de voorgestelde behandeling en monitoring van cognitie met behulp van neuropsychologisch onderzoek.75) Indicaties voor verwijzing of consultatie voor nadere zorgdiagnostiek, behandeling of begeleiding kunnen zijn: probleemgedrag dat niet verholpen wordt door niet-medicamenteuze interventies; overbelasting van de mantelzorger; alleenwonende patiënt zonder mantelzorger; zorgmijders bij wie professionele hulp wel geïndiceerd is; mogelijke gevaren (zoals autorijden, zwerven, verwaarlozing); vragen rondom wils(on)bekwaamheid, vrijheidsbeperkende maatregelen en palliatieve zorg; wens van de patiënt tot behandeling met een cholinesteraseremmer of memantine

20 Dementie behandeling/ aanpak
Medicatie Overige interventies Probleemgedrag Verwijzing zorgdiagnostiek Begeleiding -> ZORGPLAN Controles aansluitend aan patient, mantelzorger en obv zorgplan en let op door wie! .1e controle: diagnose te evalueren, de betrokkenen te informeren over de aandoening en het beloop en de omgang met de patiënt te bespreken. (enkele keren om de 4-6wk Vervolg: per kwartaal: progressie, functionele veranderingen; probleemgedrag?, lich. Sit (vallen, gewicht, medicatie), draagkracht pat, mantelzorger, anticipatie achteruitgang Evaluatie van de zorgbehoefte // de lichamelijke gezondheid; // voeding en gewicht // valpreventie (met name bij loopstoornissen); //(toename cognitieve stoornissen // het gedrag, de beleving en copingstijl // periodieke medicatiebeoordeling met aandacht aan (anticholinerge) bijwerking van nieuw voorgeschreven medicatie en afbouw van antipsychotica en sedativa// de familie en/of het sociale netwerk //de professionele zorgverlening // signalen van verwaarlozing of mishandeling.4) Aanpassingen/opvang/ nieuwe woonomgeving bij achteruitgang Begel bij ervaren leegte bij opname verpleeghuis /schuld ZORGSTANDAARD Informatie, voorlichting en steun // Signaleren en actief verwijzen Snelle en juiste diagnostiek // Vaste begeleider persoonlijk zorgplan (casemanager) Behandeling, begeleiding en steun // Huishoudelijke zorg en hulp bij ADL Activiteiten afgestemd op persoonlijke leefstijl en mogelijkheden Tijdelijke opvang (respijtzorg) // Veilig en vertrouwd wonen //Crisishulp

21 Dementie zorgbehoefte
patiënt mantelzorger risico mishandeling patiënt (een behoefte aan meer) dagstructuur, bezigheden en/of sociale contacten; verantwoordelijkheid voor financiën, medicatie, eten en vervoer; (I)ADL-functioneren: huishoudelijke hulp of hulp bij persoonlijke verzorging? Zijn er aanpassingen in de woon-situatie nodig Let op veiligheid risicogedrag brandgevaar, autorijden, agressie verdwalen. mantelzorger de draagkracht en draaglast,  Gevoel van competentieschaal (de Caregiver Strain Index  of Ervaren Druk door Informele Zorg De instrumenten problemen makkelijker bespreekbaar en monitor effect van interventies; risicofactoren voor overbelasting (bijv: lich of psychische klachten, weinig kennis/begrip dementiesympt, weinig prakt en emot steun); de behoefte aan ondersteuning. Mishandeling : Signalen bij de oudere • zichtbaar letsel • schrikreactie of angstig bij onverwachte) aanraking • onsamenhangende verklaringen over verwondingen • depressieve, angstige indruk • onverzorgd, verwaarloosd uiterlijk • spullen die verdwijnen • weigeren van hulp of gesprekken • krijgt geen gelegenheid om alleen met anderen te praten • onverklaarbaar geldtekort Signalen bij de pleger: • onverschillig of juist een uiterst vriendelijke houding • lijkt overbelast, heeft onduidelijke (pijn)klachten of is vaak ziek • schelden, schreeuwen • afschermen van de oudere voor hulpverleners • klagen over de oudere • onverschillige houding naar de oudere

22 Dementie zorgstandaard
Informatie, voorlichting en steun Signaleren en actief verwijzen Snelle en juiste diagnostiek Vaste begeleider en persoonlijk zorgplan (casemanager) Behandeling, begeleiding en steun Huishoudelijke zorg en hulp bij ADL Activiteiten afgestemd op persoonlijke leefstijl en mogelijkheden Tijdelijke opvang (respijtzorg) Veilig en vertrouwd wonen Crisishulp

23 Dementie zorgplan Dementiezorg is complex. -> zorgbehandelplan gewenst. (iom pat en mantelzorger, voorkeur gestructureerd overleg met POH, wv, andere betrokken hulpverleners. De doelen obv diagnostiek, inventarisatie van problemen; de persoonlijkheid, achtergrond en leefwijze; en mogelijkheden en behoeftes van de patiënt. Aandachtspunten pat : Uitleg over dementie. // Regelmatig contact vaste professional // bewaken depressie angst pat // ‘Op maat gemaakte’ psychosociale interventies. Aandachtspunten mantelzorger: stemming en draagkracht Nagaan van redenen voor afzien van hulp als deze wel geïndiceerd is. Het eerste zorgbehandelplan is vaak algemeen, omdat er nog weinig problemen zijn of de patiënt en mantelzorger nog niet precies weten wat ze aan zorg willen ontvangen. Een vervolgplan is meestal specifieker en mede afhankelijk van het beloop (zie Controles). Indien de patiënt persoonlijke verzorging, verpleging, begeleiding en/of behandeling of verblijf in een instelling nodig heeft wordt dit betaald via de WLZ en WMO. Een aanvraag voor deze zorg kan de patiënt of (meestal de) mantelzorger indienen via het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ). Een bevestiging van de diagnose door een specialist is hiervoor niet nodig. Indien hulpmiddelen en huishoudelijke hulp nodig zijn, kan de patiënt of mantelzorger deze aanvragen via het WMO-loket van de gemeente.52)

24 Dementie CDR Geheugen Oriëntatie Beoordelen en Oplossen van problemen
Sociale activiteiten Huishouden en Hobby’s Persoonlijke verzorging 0=geen 0,5 = MCI -> geen interferentie dagelijks leven 1 = mild -> structuur 2 = matig -> daadwerkelijke hulp 3 = ernstig -> aangepaste omgeving Lichte dementie: lichte problemen met geheugen en/of andere cognitieve functies, nog zelfstandig. Matige dementie: problemen met initiatief nemen en ADL, zorgafhankelijk. Ernstige dementie: ernstig cognitief beperkt, vaak incontinent en immobiel, communicatie- en gedragsproblemen, verpleegbehoeftig. Slechts 14% bereikt dit laatste stadium. Het beloop kan niet met zekerheid voorspeld worden.

25 Dementie zorgplan (Over)belasting mantelzorg Probleem Doel
Actie huisartsenzorg (wat, wie) Actie ketenpartners Evaluatie Omgang met geheugenstoornissen POH-O info POH-ggz verwerking Ergo Hiaten in ADL Thuiszorg Veiligheid Medicatie toezicht Valrisico Woonomgeving Review, baxter?  Valanalyse Aanpassingen Fysio en/of Ergo WMO Sociaal Isolement Per dagdeel invulling en/ of ondersteuning Mantelzorgers Vrijwilligers Professionals Respijt zorg (Over)belasting mantelzorg  POH-O  Sociaal domein Gedrag Bewaken Dag/nacht ritme Zwerf- en dwaalgedrag  Zo min mogelijk dutjes overdag Adresgegevens in jassen, GPS? Incontinentie Obstipatie Ondervoeding Controles de behoefte van de patiënt en zijn naasten en het zorgbehandelplan. De controles deels gedelegeerd praktijkondersteuner, casemanager of WV ; Gezamenlijke periodiek evaluatie en door de zorgcoördinator actualisatie van ZBP ondersteuningsplan voor de mantelzorger 1e controle: diagnose te evalueren, de betrokkenen te informeren over de aandoening en het beloop en de omgang met de patiënt te bespreken. Vervolg: Evaluatie van de zorgbehoefte // de lichamelijke gezondheid; // voeding en gewicht // valpreventie (met name bij loopstoornissen); //(toename cognitieve stoornissen // het gedrag, de beleving en copingstijl // periodieke medicatiebeoordeling met aandacht aan (anticholinerge) bijwerking van nieuw voorgeschreven medicatie en afbouw van antipsychotica en sedativa// de familie en/of het sociale netwerk //de professionele zorgverlening // signalen van verwaarlozing of mishandeling.4) Aanpassingen/opvang/ nieuwe woonomgeving bij achteruitgang Begel bij ervaren leegte bij opname verpleeghuis /schuld ZORGSTANDAARD Informatie, voorlichting en steun // Signaleren en actief verwijzen Snelle en juiste diagnostiek // Vaste begeleider persoonlijk zorgplan (casemanager) Behandeling, begeleiding en steun // Huishoudelijke zorg en hulp bij ADL Activiteiten afgestemd op persoonlijke leefstijl en mogelijkheden Tijdelijke opvang (respijtzorg) // Veilig en vertrouwd wonen //Crisishulp

26 Dementie CaseManagement

27 Dementie samenwerking
Kaderhuisartsen ouderengeneeskunde ondersteunen dmv onderwijs, consultatie en hulp bij opzet en onderhoud van samenwerkingsprojecten. Bij slik-, spraak- of taalproblemen werkt de huisarts samen met een logopedist bij gewichtsverlies of voedingsproblemen werkt de huisarts samen met de diëtiste Bij mobiliteits- en ADL-problemen ergotherapeut en/of fysiotherapeut, mn bij negatieve invloed op het zelfstandig functioneren Bij sociale problemen, eenzaamheidsproblematiek en hulpbehoevendheid AMW, de wijkzorg en/of ouderenwelzijnsorganisaties. Specialisten ouderengeneeskunde extramurale (AWBZ) consultaties, oa ivm diagnostiek en advisering over opstellen of uitvoer van het zorgbehandelplan Advies op lokaal niveau samenwerkingsafspraken mogelijkheden en indicaties voor (neuro)psychologisch onderzoek door ouderenpsychologen (objectiveren cognitieve stoornissen; onderzoek naar depressie, angststoornis, persoonlijkheid en rouw, gedrag en het systeem; faciliteren van mantelzorger; inschatten van geschiktheid voor deelname aan psychosociale interventies) en mogelijkh ind of groepstherapie. Huisarts, POH-ouderen: regie, overlegstructuren Kaderhuisarts: onderwijs, consultatie, opzetten projecten Logopedist: slikken/spraak/taal Ergotherapeut/fysiotherapeut: mobiliteit, ADL, veiligheid AMW, wijkzorg, ouderenorganisaties: eenzaamheid, hulpbehoevendheid Ouderenpsycholoog: NPO, depressie, angst, persoonlijkheid, rouw Casemanager dementie: begeleiding, adviezen, signalering Specialist ouderengeneeskunde: extramurale consultaties, diagn, zorgbehandelplan .

28 Delier Depressie Dementie
Take home Message Depressie Verhoogd risico bij chronische ziekte

29 Depressie definitie Depressie Depressieve klachten Dysthymie
Gedurende minstens 2 weken vijf of meer symptomen, minimaal een kernsymptoom: Sombere stemming bijna dagelijks en een groot deel van de dag OF Vermindering interesse of plezier in bijna alle activiteiten VERDER : Gewichtsvermindering of – toename // Slapeloosheid of te veel slapen // Agitatie of remming // Moeheid // Gevoelens van waardeloosheid, schuldgevoelens buitensporig/onterecht // Concentratievermindering, besluiteloosheid // Terugkerende gedachten dood, suïcideplannen of –poging Subcategorie Psychotisch, Vitaal (vroeger melancholisch) of atypisch Depressieve klachten/ gevoelens (minor depressie in internat lit) Sombere stemming waar patiënt hinder van ondervindt maar waarbij niet wordt voldaan aan criteria van depressie , komen vaak voor en meestal voorbijgaand 60% is na 6 maanden hersteld ; actieve houding is gunstig voor beloop Dysthymie Depressieve klachten minstens 2 jaar aanwezig Naast sombere stemming nog 2-3 andere symptomen

30 Depressie taak POH Signaleren Risicofactoren Diagnostiek Zorgplan
* Denk aan depressie bij : somberheid, lusteloosheid, minder plezier in bezigheden; // weinig oogcontact, // monotone spraak en trage motoriek; // frequent spreekuurbezoek moeheid of SOLK // nervositeit, angst, slapeloosheid en/of verzoek om slaapmiddelen of kalmerende middelen; // vermagering bij ouderen; * Alertheid: Onvoldoende klinisch opknappen bij adequate therapie // Extreme afhankelijkheid bij ADL // Ivm ervoor: “verwarde indruk”halluc/wanen prikkelbaar, vergeetachtig, initiatiefloosheid // Veel SOLK * Vraag naar: een sombere stemming, depressieve gevoelens; of interesseverlies, geen plezier meer beleven aan dingen waar voorheen wel plezier . Bij beide ontkennen dan is depressie uitgesloten. Als minstens één vraag ja vraag dan: ‘Is dit iets waar u hulp voor zou willen hebben?’ dan kun je verder exploreren * Ouderen: minder last van droefheid of schuld, meer somat klachten op voorgrond (vermagering, pijnklachten , C2H5OH misbruik , geheugenklachten) GDS 8 vooral in verzorgingshuis/verpleeghuis // GDS 15 > 6 mogelijk depressie // GDS 30 > 10 mogelijk depressie * risico op cognitieve stoornis verhoogd bij ouderen met depressie (hazardratio 3,7; 95%-BI 2,1 tot 6,4) als met een depressieve klachten (minor depression) (hazardratio 1,8; 95%-BI 1,05 tot 3,2). Geen uitsluitsel of depressie onafhankelijke risicofactor voor een cognitieve stoornis is dan wel een prodromaal symptoom Noot 30: Laboratoriumbepalingen bij ouderen volledig bloed-beeld, natrium, kalium, calcium, glucose, leverfuncties, TSH, vitamine B12 en foliumzuur

31 Depressie risicofactoren
Vrouwelijk geslacht Erfelijk Medicatie Functionele beperking Sociale factoren Psychologische factoren Vrouwelijk geslacht Erfelijk Medicatie Functionele beperking Lichamelijke ziekten 75% bij hartfalen! 42% bij COPD; Overbekend na Myocard infarct of coronaire bypass, breinschade bij HVZ, echter ook bij T2DM, of door hoog cortisol risico op osteoporose . (Maar ook DD: hypothyreoidie, parkinson, dementie) * Cognitieve stoornissen (over en weer negat invloed dementie leidt bij 20% tot depressie) Sociale factoren Isolatie Armoede Live events Psychologische factoren Jeugdtrauma’s Coping strategie Persoonlijkheid Bij dementie ipv GDS-15: Cornell Scale for Depression in Dementia

32 Depressie diagnostiek
Instrumenten: GDS 15, Cornell Differentiaal diagnose Bij dementie ipv GDS-15: Cornell Scale for Depression in Dementia

33 Depressie zorgplan Step up benadering: Terugvalpreventie Verwijzen
1) Zelfhulp, FT, AMW, e-health, activatie 2) Psychologische interventies 3) Farmacotherapie 4) Combinatie therapie 5) ECT Terugvalpreventie Verwijzen Depressieve klachten: voorlichting. Bij verergering sociaal disfunctioneren of lijdensdruk of na vier wk niet over-> dagstructurering en activiteitenplanning Depressie: voorl, dagstructurering /activiteitenplanning ->kortd psychol ther Bij dysthymie conform depressie. Depressie met ernstig sociaal disfunctioneren of grote lijdensdruk en/of ernstige psychische comorbiditeit: voorlichting, dagstructurering en psychotherapie of antidepressivum Ad Dagstructurering en activiteitenplanning Regelmaat en dagelijkse structuur hebben een positieve invloed op het herstel. Adviseer plan voor dagstructurering: vaste tijden van opstaan, naar bed gaan en maaltijden, incl plan voor andere activiteiten, incl(betaalde) arbeid. dagprogramma niet te zwaar met balans tussen plichten en plezierige activiteiten, evt dagboek dagelijks naar buiten, gezond te eten en sociale contacten en fysieke activiteit, sport. Bij chronisch somatische aandoening ondersteuning nodig bij zelfmanagement of sociale rollen. Impact op partner etc en betrek deze zn bij behandeling. Voorlichting Depressieve klachten komen vaak voor en zijn meestal van voorbijgaande aard. Bij depressie is 60% na een half jaar hersteld. Een actieve houding is gunstig voor het beloop. Verder informatie NHG Patiëntenbrief (Algemeen, Antidepressiva, Verwijzing naar de psycholoog, Geleidelijk weer actief) meegeven; Depressie Vereniging voor informatie en lotgenotencontact (

34 Depressie zorgplan Aandachtsgebieden POH-O:
Depressie zorgplan Aandachtsgebieden POH-O: 1) Signalering en diagnostiek ondersteuning 2) Dagstructuur 3) Alcohol en Psychofarmaca 4) Voedingsinname controle 5) Zorgbehoefte inschatten 6) Mantelzorgondersteuning 7) Medicatie controle 8) Plezierige activiteiten 9) Evaluatie 10) Terugvalpreventie ·· Een plan op je eigen manier uitvoeren ·· Karweitjes om het huis doen ·· Horen dat je nodig bent .

35 Delier Depressie Dementie
Take home Message Delier: Urgentie! Wanneer alert? Stil delier!

36 Delier definitie Aandacht en Bewustzijn Auut (uren-dagen)
Stoornis cognitie of waarneming * Toestand waarin bewustzijn is verstoord: verminderd vermogen de aandacht ergens op te richten, vast te houden of wisselen verandering in cognitie (incoherent denken, geheugenstoornis, onsamenhangende spraak en desoriëntatie) soms ook hallucinaties, (paranoïde) wanen en motorische onrust *beeld acuut ontstaan, in uren tot dagen * symptomen wisselen over het etmaal * bijna altijd lich afw UWI, pneumonie, medicatie , trauma (fractuur), urineretentie * Beangstigend: patiënt en familie; is een ernstig, spoedeisend met onderzoek naar en behandeling van de (sterk) verhoogde kans op een delier * Een goede heteroanamnese van verzorger(s) is essentieel voor herkenning van een delier, omdat de anamnese vanwege de wisselende toestand van de patiënt niet betrouwbaar is.

37 Delier vormen Verschijningsvormen:
Hyperactieve, onrustige vorm Agitatie, desoriëntatie, hyperalert maar verstoord besef van omgeving Bizarre wanen en hallucinaties “moeilijk”, snel hulp Apathische, hypo actieve vorm Bewegingsarmoede, verminderde interactie, terugtrekgedrag Vooral bewustzijnsdaling, “gemakkelijke patiënt” Mengvorm Afwisselend hyper- en hypoactief, komt bij ouderen veel voor Er zijn verschillende psychomotorische verschijningsvormen van delier:4) De onrustige/hyperactieve vorm wordt gekarakteriseerd door motorische onrust en agitatie (aan de dekens plukken, doelloos bewegen of ronddwalen, uit bed willen klimmen), een verminderde controle (niet stil kunnen zitten/liggen als de situatie dat vergt), rusteloosheid (klachten over mentale rusteloosheid of agitatie), roepen, schelden en afweren van verzorgers. Bij deze vorm is de patiënt vaak hyperalert. Meestal zoeken de verzorgers bij een hyperactief delier snel hulp, omdat de verzorging als moeilijk wordt ervaren. Bij de apathische/hypoactieve vorm (‘stil delier’) is sprake van bewegingsarmoede (afname van spontane bewegingen, trager op gang komen en uitvoeren van activiteiten) en verminderde interactie met de omgeving. Andere kenmerken zijn: minder en langzamer spreken, verminderd bewustzijn van de omgeving (passief, onverschillig reagerend), apathisch of zich terugtrekkend gedrag en verminderde aandacht. Een apathisch-delirante patiënt wordt doorgaans als een gemakkelijke patiënt ervaren, waardoor het beeld vaak laat of niet als delier wordt herkend en nogal eens wordt verward met depressie of dementie. Bij de gemengde vorm is de patiënt afwisselend hyper- en hypoactief; dit komt bij ouderen veel voor. Het onderscheiden van deze verschijningsvormen is vooral relevant voor het herkennen van een delier. Er is geen overtuigend bewijs dat het consequenties heeft voor de behandeling.

38 Delier taak POH Signaleren Risicofactoren Diagnostiek Zorgplan
* Wijs mantelzorgers ook op signalen en prodromen: * Wees alert bij prodromen: Verstoord slaap-waakritme // Veranderd bewustzijn of gestoorde aandacht // Rusteloosheid of angst (hetero-anamnese). * Risicofactoren: Eerder doorgemaakt delier // Dementie of andere cognitieve stoornissen // Ernstige morbiditeit: infectie, blaasretentie, heup#, maligniteit, operatie // Medicatie met name anti-cholinergica // Pijn, alcohol, ondervoeding Sensorische stoornissen (visus, gehoor, slaaptekort). * Dus : kwetsbare ouderen, zeker met kwetsbaar brein, dementie, polyfarmacie, alcohol, ondervoeding , denk ook aan “onttrekking “(alcohol, cannabis, nicotine) meestal in ziekenhuis in huisartsenpraktijk door verschuiving van zorg naar thuis tijdelijke ontregeling kwetsbaar brein kan enkele uren duren – enkele maanden gaat soms niet meer helemaal over prognose relatief ongunstig IS EEN ACUUT EN URGENT PROBLEEM ZOEK ALTIJD NAAR LICHAMELIJKE OORZAAK

39 Delier zorgplan Probleem Doel Actie huisartsenzorg (wat, wie)
Actie ketenpartners Evaluatie Delier is een urgent probleem voor patiënt en omgeving Verbetering – Genezing: Opsporen (behandelbare) oorzaak Huisarts Lab onderzoek zn Adequate zorg en monitoring HA (dagelijks (in)direkt contact 24 uurs toezicht (mantelzorg, thuiszorg, DOS-schaal) Medicatie noodzaak beoordelen en toezicht regelen HA Thuiszorg medicatie toezicht Herhaal Risico Herhaal-risico vastleggen Preventie POH- HA  Desorientatie Niet medicamenteuze aanpak Zie volgende sheet Onveilige situatie Veiligheid inschatten en maatregelen nemen HA - POH 24 uurs toezicht, Zo nodig klin. opname Bi-directionele relatie met cognitie Optimaal cognitief functioneren POH (beoordelen na 3 mnd)

40 Delier zorgplan Geef psycho-educatie
Nabijheid familie, naasten bij patiënt (foto’s, waken) Oriënteer patiënt in tijd, plaats en persoon (klok, kalender, nachtlampje) Wees empatisch, ga niet mee in waanideeën Reduceer prikkels (bezoek) Stel korte, duidelijke vragen, leg uit wie u bent en wat u gaat doen Zorg dat patiënt bril, gebit en gehoorapparaat draagt Check of volle blaas of rectum een oorzaak van onrust zijn Zorg voor normaal dag-nachtritme (indien mogelijk patiënt overdag uit bed en naar buiten, ontspanningstechnieken, massage) Zorg voor voldoende vocht en voeding De behandeling en preventie richten zich op beïnvloedbare factoren die een delier kunnen uitlokken zoals medicatie (vooral recente wijziging van medicatie of dosering, gebruik van middelen met een anticholinerg effect, morfine en polyfarmacie), (sterke) ondervoeding, dehydratie, slaapdeprivatie, immobiliteit, visus- en gehoorbeperking. Indien medicamenteuze bestrijding van angst, achterdocht, hallucinaties of hevige motorische onrust is geïndiceerd, is haloperidol het middel van eerste keus. Bij patiënten met de ziekte van Parkinson of ‘Lewy body’-dementie is haloperidol gecontra-indiceerd en vergt medicamenteuze behandeling van een delier specialistisch overleg. Belangrijke voorwaarden voor (thuis)behandeling van een patiënt met een delier zijn een veilige omgeving en continue aanwezigheid van verzorgers, met één van de betrokken hulpverleners (bij voorkeur wijkverpleegkundige of huisarts) als coördinator en aanspreekpunt. Als voorbereiding op ontslag uit het ziekenhuis van een patiënt met nog aanwezige symptomen van een delier is transmuraal overleg tussen behandelend specialist en huisarts vereist, evenals afstemming met patiënt, mantelzorger en eventueel de thuiszorgorganisatie.

41 Delier Depressie en Delier
Dementie Depressie Begin acuut (in uren tot dagen) sluipend geleidelijk (meestal in enkele weken) Beloop symptomen fluctueren over het etmaal (doorgaans meer uitgesproken in avond en nacht) langzaam progressief dagschommelingen: doorgaans zijn de klachten 's morgens erger dan 's avonds Bewustzijn & aandacht gedaald bewustzijn met gestoorde aandacht in beginstadium: bewustzijn en aandacht ongestoord bewustzijn en aandacht ongestoord (interesseverlies kan beoordeling bemoeilijken) Oriëntatie gestoord ongestoord Geheugen Kortetermijngeheugen gestoord korte- en langetermijn- geheugen gestoord geheugen intact; concentratie gestoord Hallucinaties en wanen doorgaans aanwezig doorgaans afwezig in beginstadia bij klein aantal patiënten aanwezig (psychotische depressie) Delier Dementie Depressie Begin acuut (in uren tot dagen) sluipend geleidelijk (meestal in enkele weken) Beloop symptomen fluctueren over het etmaal (doorgaans meer uitgesproken in avond en nacht) langzaam progressief dagschommelingen: doorgaans zijn de klachten 's morgens erger dan 's avonds Bewustzijn & aandacht gedaald bewustzijn met gestoorde aandacht in beginstadium: bewustzijn en aandacht ongestoord bewustzijn en aandacht ongestoord (interesseverlies kan beoordeling bemoeilijken) Oriëntatie gestoord ongestoord Geheugen Kortetermijngeheugen gestoord korte- en langetermijn- geheugen gestoord geheugen intact; concentratie gestoord Hallucinaties en wanen doorgaans aanwezig doorgaans afwezig in beginstadia bij klein aantal patiënten aanwezig (psychotische depressie)

42 Take Home 3D Dementie Wanneer eraan te denken Wanneer niet pluis
Wijs op risico delier Depressie Verhoogd risico bij chronische ziekte Delier: Urgentie Wanneer alert? Stil delier!

43 Dank voor jullie aandacht

44 Aandachtsgebieden Problemen Urgentie Somatisch COPD, O2, continu dyspnoisch + AP in aanvallen Delier met hallucinaties bij lage dosis durogesic ++ Functioneel Te moe om te wassen/ aan te kleden, wil dit max 3x/ wk mbv thuiszorg Maatschappelijk Liefdevolle relatie, vrouw accepteert ernst gezondheidssituatie man moeilijk Psychisch Wil niet met vrouw bespreken dat het einde nadert Communicatief  Heer F

45 Actie huisartsenzorg (wat, wie) Actie ketenpartners (wat, wie)
Probleem Doel Actie huisartsenzorg (wat, wie) Actie ketenpartners (wat, wie) Evaluatiedatum Willen weinig hulp accepteren Passende hulp Overleg thuiszorg (organisatie vanuit ziekenhuis geregeld, die ik niet ken, die uit besteedt) HA 1 dec 2017 Echtgenote onderkent ernst situatie niet Geen paniek als verslechtering Gesprek ha met echtpaar, eventueel met vrouw alleen op praktijk? Bellen hap bij acute problemen> die belt 112 Alleen insturen naar ziekenhuis als zinvol is, niet omdat er paniek is Overdracht hap: instructie met spoed visite te doen zn en niet meteen ambu bellen 1 feb 2018 Medicatie wijzigt na opname Veilige medicatie inname Baxter aanpassen zsm na thuiskomst, nieuwe med kritisch bekijken door ha bij thuiskomst, overleg ziekenhuis zn Heer F.  Doel Thuis blijven zonder teveel klachten en zonder paniek bij echtgenote Casemanager:ThuiszorgZorgcoördinator: huisarts

46 Aandachtsgebieden Problemen Urgentie Somatisch Pijn bekken na recente bekkenfractuur na val ++ Slechte voedingstoestand (mager, al lange tijd) + Functioneel Problemen met staan/ lopen Vallen Maatschappelijk Afhankelijk van dochter, die zelf ziek is (chemoth) Psychisch Depressieve klachten na overlijden vriendin 1 jaar geleden Vermoeden persstrns, door verleden, wisselend in wensen Communicatief Slecht ziend, hulpmiddelen aanwezig  Hr B.B.

47 Actie huisartsenzorg (wat, wie) Actie ketenpartners (wat, wie)
Probleem Doel Actie huisartsenzorg (wat, wie) Actie ketenpartners (wat, wie) Evaluatiedatum Valgevaar bij pijn, weigering pijnstilling meer dan PCM Niet vallen Advies geen temazepam nemen HA +2 wkn idem Advies bijvoeding nemen Dietist +2wkn Advies spierversterkende OT FT +1 mnd Opname voorkomen Beleid wat te doen bij volgende val ACP gesprek met Mv en dochter +2 mnd Doel: thuis blijven wonen tot aan overlijden B.B. 94 jaar  Zorgcoordinatie: Huisarts  Case management: buurtzorg