Meerlingzwangerschappen, prenatale diagnose en foetale reductie

Meerlingzwangerschappen, prenatale diagnose en foetale reductie
Luc De Catte UZ VUB, Brussel Meerlingzwangerschappen, prenatale diagnose en foetale reductie Brugge 11/10/2003 Deze dia-presentatie werd door bovenvermelde spreker ter beschikking gesteld van de VVOG-homepagina De auteur behoudt zijn volle auteursrechten op deze mededeling Hij is anderzijds zelf verantwoordelijk voor eventuele schending van de copyrigth-rechten van derden binnen zijn dia-voorstelling De VVOG zal deze beelden enkel gebruiken op de homepagina en voor de aanmaak van de cdrom die van iedere studiedag gemaakt wordt De VVOG zal deze presentatie zelf niet verder ter beschikking stellen van derden. Deze teksten en/of beelden kunnen onder geen enkel beding gecopieerd worden, ook niet voor persoonlijke doeleinden Als u deze teksten en/of beelden toch wenst te gebruiken, dient u toelating te vragen aan de auteur die u kunt bereiken op bovenstaande telefoon of adres. Het gebruik of dupliceren van deze teksten en/of beelden (voor een voordracht, publicatie, electronische verspreiding, e.a. ) kan alleen als u de bron vermeldt en als u de auteur 'voorafgaandelijk' laat weten waar en wanneer u gebruik zult maken van deze data. Deze teksten en/of beelden kunnen zonder de toestemming van de oorspronkelijke auteur nooit deel uitmaken van een voordracht, publicatie, noch van één of andere commerciële uitgave. Wanneer u de oorspronkelijke auteur niet kunt bereiken, neemt u contact op met de webmaster Dr. Luc De Baene +32.(0)

Meerlingzwangerschappen prenatale diagnose en foetale reductie
Luc De Catte Academie Jaar: Promotor: Prof Dr W Foulon

Doelstellingen The natural history of multifetal pregnancies
Obstetric outcome in twin and triplet pregnancies in Flanders. Outcome of TRAP sequence is related to morphology of the acardiac fetus. First trimester chorionic villus sampling in twin gestations (1996 & 2000). Obstetric outcome after prenatal diagnosis in pregnancies opbtained after ICSI (1998). Outcome of twin pregnancies after second trimester amniocentesis. Obstetric outcome after fetal reduction to singleton pregnancies (2002). Monochorionic high-order multifetal pregnancies and multifetal pregnancy reduction (2002). Selective feticide in twin pregnancies with very early PPROM (1998). Prenatal diagnosis by CVS in multifetal pregnancies prior to fetal reduction (1998 & 2002) Fetal reduction in monochorionic pregnacies: discouraging results. The natural history of multifetal pregnancies The need for invasive procedures Techniques for prenatal diagnosis Multifetal pregnancy reduction and selective feticide Combined procedures De eerste doelstelling van het onderzoek was het besturen van de natuurlijke evolutie van meerlingzwangerschappen. Dankzij de medewerking van Dr. Bekaert en Ir. Guy Martens kregen we toegang tot de SPE data van tweelingen drielingzwangerschappen geboren tussen en Deze data zijn niet in deze dia voorstelling opgenomen. Invasieve procedures werden noodzakelijk om enerzijds aan de groeiende vraag naar prenatale diagnostiek te gemoet te komen, anderzijds om de perinatale uitkomst van meerlingzwangerschappen te verbeteren. In een derde luik worden de diagnostische technieken theoretisch en praktisch toegelicht. Ons eigen studie materiaal wordt getoetst aan de literatuur. Een belangrijk deel van het onderzoek ging uit naar foetale reductie en selective foeticide in meerlingzwangerschappen. Onze gegevens werden geanalyseerd in het licht van de beschikbare data in de literatuur. Daarnaast worden enkele nieuwe indicaties voor foetale reducites gelanceerd, en onze gegevens gepresenteerd. Het vermogen om een foetale reductie uit te voeren, na analyse van het foetale karyotype, is voor de ouders vaak een hele geruststelling. De combinatie vereist evenwel bijzondere aandacht voor selectiviteit en technische vaardigheid in beide technieken. Daarenboven bestond de vrees voor een toename in miskramen en zwangerschapsverlies. Onze gegevens zijn belichten deze materie. In een laatste hoofdstuk werd ingegaan op de pschychologische en etische vraagstukken aangaande foetale reductie. Ook hier wordt wegens gebrek aan tijd niet dieper op ingegaan.

Hoofdlijnen Nood aan invasieve procedures Speciale omstandigheden
Prenatale diagnose: CVS of amniocentese Foetale reductie Prenatale diagnose en foetale reductie Etische en psychische beschouwingen Conclusie In een aantal dia’s schets ik de nood aan prenatale invasieve ingrepen bij meerlingzwangerschappen. Vervolgens worden de specifieke condities, eigen aan ingrepen in meerlingzwangerschappen toegelicht. Zij vormen de achtergrond tegens de welke de gegevens moeten worden geplaatst. Daarna wordt er een vergelijk gemaakt tussen de prenatale diagnose in het eerste trimester via CVS en de 2de trimester amniocentesis aan de hand van eigen data, en getoetst aan de literatuur. Het onderwerp foetale reductie is dermate uitgebreid, dat er in de context van dit verhaal slechts plaats is om even 2 meer specifieke condities toe te lichten: de reductie van de monochoriale tweeling in een dichoriale drieling zwangerschap, en de foetale reductie in bichoriale tweelingzwangerschappen voor genetische, obstetrische of psycho-sociale indicaties.

Prenatale diagnose: CVS of amniocentese Foetale reductie Prenatale diagnose en foetale reductie Etische en psychische beschouwingen Conclusie

Nood aan invasieve procedures
Chromosomale en structurele afwijkingen Perinatale morbiditeit en mortaliteit Maternele mobiditeit Psychologische, psychiatrische en relationele consequenties Financiële implicaties Invasieve diagnostische technieken De nood aan invasieve procedures wordt gevoed vanuit 2 richtingen. Meerlingzwangerschappen zijn verantwoordelijk voor een belangrijk deel van de perinatale mortaliteit en morbiditeit. De meerlingen van hogere rangorde (drieling of meer) resulturen vaak in vroeggeboorte of ernstige groeirestictie. Daarnaast is de kans op foetale sterfte of zwangerschapsverlies duidelijk veel hoger dan bii eenlingzwangerschappen. Bovendien vertonen ze vaker zwangerschapsgebonden verwikkelingen (zwangerschapsdiabetes, hypertensie, pre-eclampsie, anemie, hemorrhagie..) en psychische, psychiatrische en relationele complicaties. Anderzijds was er nood aan prenatale diagnostische technieken vooral in het kader van de toegenomen maternale leeftij in deze zwangerschappen. Foetale reductie ± diagnostische technieken

ART Hormonal Spontaan Assisted reproductive technology SPE Birth Register, Derom R, in Keith, Papiernik, Keith; 1995 Begin de jaren 70 kende de incidentie van meerlingzwangerschappen een absoluut dieptepunt. Nadien nam de incidentie gestaag toe in West-Europa, Verenigde Staten en Australie. Deze verandering viel samen met de introductie van ovulatie inducerende middelen en wat later met het toenemende gebruik van in vitro fertilisatie. Tussen 1984 en 2000 resulteerde dit in Vlaanderen jaarlijks in meer dan 400 tweelingzwangerschappen extra. Tevens was er een toename te merken in het aantal spontane tweelingzwangerschappen. Een gelijkaardige observatie in de USA toonde aan dat de dramatische stijging in meerlingzwangerschappen in de blanke bevolking, zelfs na correctie voor maternale leeftijd, te wijten was aan de nieuwe fertiliteitsbehandelingen. Immers in de zwarte bevolking, verstoken van deze nieuwe technieken, nam de incidentie van meerlingen veel trager toe. De cijfers voor drielingzwangerschappen ziin nog impressionanter.

Nood aan invasieve procedures prenatale diagnose
Maternale leeftijd In 1980 werden veruit de meeste tweelingen geboren bij vrouwen tussen de 20 en de 30 jaar. Nauwelijks 2 decennia later trad er een verschuiving op naar de leeftijdsgroep 25-35jaar. Tweeling zwangerschappen na de leeftijd van 35 en zelfs 40 jaar zijn geen uitzondering meer. In de periode nam de gemiddelde maternale leeftijd bij spontane tweelingzwangerschappen toe met 1.3 jaar en slechts met 0.5 jaar bij zwangerschappen na fertiliteitsbehandeling. De gemiddelde leeftijd van de patienten zwanger na ART ligt evenwel duidelijk hoger voor de gehele periode. Dit betekent dat de verschuiving in gemiddelde leefijd vooral bepaald wordt door de fertiliteitspopulatie.

1-ling 2-ling 3-ling % ≥ 35 jaar 9.2 10.9 7.2 % iso-risk ≥ 35 jaar 1-ling 35 75 Relatief risico 1 x2 x3 Relatief risico praktisch 5/3 2.1 2.9 Beschouwen we maternale leeftijd ≥ 35 jaar als een indicatie voor prenatale diagnose in eenlingzwangerschappen, zoals actueel nog steeds gangbaar is, dan komen er in Vlaanderen respectievelijk 9%, 11% en 7% van de eenling-, tweelingen drielingzwangerschappen in aanmerking voor een prenatale diagnose. Het risico dat in een tweeling- of drielingzwangerschap één van de foetussen een chromosomale afwijking vertoont is respectievelijk 2 en 3 maal groter dan in een eenlingzwangerschap. In vergelijking met het leeftijdsrisico van 35 jaar bij een eenlingzwangerschap, komt de berekende leeftijd bij een iso-risico van 35 jaar bij een tweelingen drielingzwangerschap respectievelijk neer op 32 en 27 jaar. Of met andere woorden 35 % van alle tweelingzwangerschappen en 75% van alle drielingzwangerschappen komen in aanmerking voor een prenatale diagnose. Rekening houdend met de chorioniciteit in spontane en ART zwangerschapppen is het relatieve risico iets lager. Andere indicaties voor prenatale diagnostiek zijn te vergelijken met eenlingzwangerschappen:vb monogentische aandoeningen. Ook hier geldt het verhoogde risico voor de meerlingzwangerschap rekening houdend met de chorioniciteit. Fertiliteitsbehandelingen kunnen zelf een bron van risico zijn. Een aantal studies wees op het verhoogde risico op chromosomale afwijkingen en zelfs structurele afwijkingen bij ICSI-zwangerschappen

PAPP-A ß-hCG Nieuwe screeningstechnieken naar foetale aneuploidie maken gebruik van echografische markers en biochemische parameters. De introductie van de nuchale translucentie meting (NT) (al dan niet in associatie met de afwezigheid van het neusbot en de abnormale flow in de ductus venosus) in het eerste trimester bij eenlingzwangerschappen, resulteerde in de detectie van 70% van de foetussen met Downsyndroom. Recent werden de eerste bevindingen van een dergelijke benadering in meerlingen gepubliceerd. Daaruit blijkt alvast dat deze trchniek bruikbaar is, en het risico voor elke foetus indivudueel kan berekend worden, alvast in een dichoriale tweelingzwangerschap. De sensitiviteit sluit nauw aan bij deze van NT meting bij eenlingzwangerschappen, de specificiteit is evenwel wat lager, zelfs wanneer enkel dichoriale zwangerschappen worden in aanmerking genomen. Deze benadering laat evenwel toe om het aantal zwangere vrouwen met een tweeling of drieling zwangerschap die in aanmerking kwamen voor een prenatale diagnose via maternale leeftijd sterk te reduceren. Bovendien kan zelfs geopteerd worden om selectief enkel deze foetus met een verhoogd risico te onderwerpen aan een invasieve diagnotische test.

Nood aan invasieve procedures perinatale complicaties
1-ling 2-ling 3-ling Foetale sterfte 2-3% 5% 15% Preterme geboorte < 32weken 1% 10% 33% Geboortegewicht < 1500g 8% 30% NIC dagen - 6d 29d Ernstige afwijking foetaal 1 x9 x40 Cerebral palsy/1000 2( ) 10( ) 40( ) Psych compl 1-2% 5-10% 20-25% Door het lichtzinnig gebruik van ovulatie inductie en het systematisch terugplaatsen van meer dan 2 embryos nam het aantal meerlingzwangerschappen van hogere rangorde dramatische proporties aan, met catrastrofale gevolgen voor de perinatale morbiditeit en mortaliteit. Dit was de aanzet tot de ontwikkeling van foetale reductie technieken. Deze tabel geeft slechts enkele frapante verschillen weer tussen meerlingen eenling zwangerschappen. Het spreekt voor zich dat de uitkomst van meerling zwangerschappen van hogere rangorde (≥4)nog dramatischer is. Deze cijfers kunnen een leidraad vormen bij de bespreking van de voor- en nadelen van foetale reducties.

Hypoxia Anoxia Free radicals PGE2 & F2a Uterine contractions
Maternal infection inflammation Cytokines in Fetal circulation Cell death/apoptosis -neuronal -Pro-oligodendrocyte Decidua and/or amnion Hypoxia Anoxia IL1 & 6 IL 8 TNF PGE2 & F2a Platelet Activating Factor Uterine contractions Bacterial toxins Dead chorionic tissue Prenatale diagnose, selectieve foeticide en foetale reducties worden preferentieel vroeg in de zwangerschap uitgevoerd. Preliminaire gegevens tonen aan dat de aanwezigheid van afgestorven weefsel al dan niet in associatie met bacteriële toxines de productie van cytokines ter hoogte van de decidua en het amnion stimuleert, vervolgens de prostaglandine synthese aanwakkert wat preterme contracties veroorzaakt. De passage van cytokines in de foetale ciculatie zou kunnen leiden tot apoptosis in het centraal zenuwstelsel en belangrijke neuronale beschadiging. Hoe kleiner de afgestorven foetale massa na reductie, hoe kleiner het risico. Derhalve lijkt het raadzamer invasieve diagnostische procedures in het eerste trimester uit te voeren, gezien de potentiële mogelijkheid op een selectieve foeticide.

Nood aan invasieve procedures take home message
Prenatale diagnose Oudere populatie Screening naar aneuploidie via NT/NB/DV ART inherente risico’s Foetale reductie Peripartale uitkomst Selectief na PND Eerste trimester invasieve ingrepen zijn te verkiezen

Speciale omstandigheden
Bepaling van de interfoetale relaties Aantal ingrepen Discordante/concordante resultaten Selectieve foetale reductie Selectiviteit Achtergrondsrisico miskraam/foetale sterfte De bepaling van de chorioniciteit gebeurt best in het eerste trimester. De gevoeligheid van de verschillende parameters samen bedraagt bijna 100%. De echografische kennis van deze interfoetale relaties is essentieel in zowel de prenatale diagnostiek als (selectieve) foetale reductie. Aan de hand van de chorioniciteit wordt het aantal invasieve procedures per zwangerschap bepaald, en kan men de waarschijnlijkheid van concordante afwijkende resultaten toetsen. In monochoriale zwangerschappen is dit de regel, in dichoriale zwangerschappen de uitzondering. Selectieve foetale reducties via intracardiale injectie van kaliumchloride kunnen enkel bij multichoriale zwangerschappen; bij monochoriale co-foetussen is een meer ingrijpende reductie via coagulatie of laser technieken aangewezen. De selectieve benadering is de hoeksteen van deze technieken. Dit omvat de correcte identificatie en mapping van elke foetus, het selectief verzamelen van het te onderzoeken materiaal en de correcte labeling en verwerken van de afgenomen stalen. Bij de aanwezigheid van een abnormaal resultaat dient de afwijkende foetus correct te worden geïdentificeerd in het licht van een foeticide. Het spreekt voor zich dat elke meerlingzwangerschap gedurende deze stappen slechts door één specialist wordt begeleid. Om het risico van invasieve technieken te kunnen inschatten is het essentieel het achtergrondsrisico op foetale sterfte bij meerlingzwangerschappen te kennen. Uit eigen onderzoek en literatuurgegevens blijkt dat foetale sterfte bij tweelingen zonder prenatale ingrepen na 14 tot 20weken 3.2% bedraagt. Rond 11 weken zwnagerschap bedraagt dit 4.5%. Bij drielingzwangerschappen ligt dit hoger dan 10%. Twin gestation without PND (inclusion at w GA) total fetal loss % fetal loss ≤ 22 weeks % fetal loss > 22 weeks 1.4 % Ghidini A Am J Obstet Gynecol 1993 Twin gestation without PND (inclusion at w GA) total fetal loss % De Catte L Am J Perinat 1996

Bepaling van de chorioniciteit
Meerlingzwangerschappen van hogere rangorde Deze dia illustreert de complexiteit van chorioniciteit en amnioniciteit in drielingen en meerlingen van hogere rangorde. Misschien kan U even zelf een poging tot identificeren wagen? Van links naar rechts ziet U achtereenvoolgens een trichoriale drieling, een dichoriale triamniotische drieling, een monochoriale triamniotische drieling, een dichoriale triamniotische drieling, een quadrichoriale quadruplet en een (onmogelijk te identificieren in dit plaatje) multichoriale zeslingzwangerschap. De aanwezigheid van monochoriale meerlingzwangerschappen van hogere rangorde is eerder ongewoon en zeldzaam. Meerlingen ontstaan door fertiliteitsbehandeling bevatten eerder zelden een monochoriale component. Hun voorkomen vindt mogelijk een verklaring in de nabehandeling van de bevruchte eicel. Geassisteerde hatching technieken zouden een rol kunnen spelen.

Bepaling van de chorioniciteit
239 MHRO 210 MHRO multichoriaal 29 MHRO Monochoriaal 12% 22/29 + monochoriale twin/triplet 13/21: triplet 8/21: quadruplet 1/21: sextuplet 7/29 = monochoriale triplet 3/7: TRAP Het onderzoek van onze gegevens rond foetale reductie toont aan dat 12% van de meerlingen (≥3ling) een monochoriale component bevatten. Zeven van de 29 zwangerschappen zijn volledig monochoriaal. Bij de 22 andere zwangerschappen is de monochoriale zwangerschap een onderdeel van de meerling. Bovendien blijken multichoriale zwangerschappen minder frequent spontaan verwekt te zijn dan deze met een monochoriale component. Of anders gezegd, wanneer een patiente vertelt spontaan zwanger te zijn en een meerling (≥3) te hebben, dan is er een grote kans (50% in onze data) dat een deel van de zwangerschap monochoriaal is. Het blijft dus essentieel elke meerling zwangerschap zorgvuldig echografisch te onderzoeken in het eerste trimester van de zwangerschap. Natuurlijke conceptie : 7/29 (25%) versus 7/210 (3.3%) p<0.001 De Catte L, Camus M, Foulon W. Monochorionic high-order multiple pregnancies and multifetal pregnancy reduction. Obstet Gynecol 2002

Prenatale diagnose:CVS of amnio
Double-needle Geen kleurstof amniocentesis Single-needle De anmiocentese wordt beschouwd als de standaard voor prenatale diagnose bij meerlingzwangerschappen. In de praktijk is er meestal slechts ervaring met tweelingzwangerschappen. De techniek evolueerde in de laatste decennia tot een echografische geleide procedure zonder het gebruik van een kleurstoffen maar via een individuele naaldinsertie voor elke amnionholte, of via een transmembraneuze techniek via één naaldinsertie. De transmembraneuze techniek wordt minder frequent toegepast, maar is waarschijnlijk de betere in zake selectief aanprikken. Om foetale veiligheidsredenen wordt een amniocentese nog steeds best uitgevoerd na 14 weken. Prenatale diagnose via CVS kan uitgevoerd worden vanaf 10 weken. Vaak dient een combinatie van de transcervicale en transabdominale benadering van het chorion te worden uitgevoerd. Bedrevenheid blijft de regel. Transabdominaal CVS Transcervicaal

Amniocentese Kleurstoffen: obsoleet Expertise Echografie Invasieve technieken FISH Concordante resultaten Aanvullende DNA analyses CVS Expertise Echografie Invasieve technieken Transcervicaal Transabdominaal Selectiviteit Concordante resultaten Aanvullende DNA analyses Invasieve diagnostische procedures bij meerlingzwangerschappenworden best slechts uitgevoerd door artsen eveneens ervaren in foetale reducties. De expertise vereist bij prenatale diagnose in het eerste trimester is groter, en de leerkurve langer. Concordante afwijkende resultaten na CVS of amniocentese dienen verder onderzocht te worden via DNA analyse om de zygocyteit te bepalen. Het gebruik van de FISH op niet gekweekte amniocyten of chorionvlokken verkort de wachttijd op de resultaten, maar beperkt de beschikbare informatie. Expertise in selectieve foetale reductie!

Indications CVS Amniocentesis Maternal age ≥ 35 years (%) 115 (43.9) 65 (50.8) Other indications 33 (12.6)* 35 (28.2)* Outcome CVS Amniocentesis Total fetal loss (%) 28/509 (5.5) 9/242 (3.7) Perinatal loss (%) 34/493 (6.9) 10/233 (4.3) Mean GA at delivery (± SD) 35.9 (2.9) 36.2 (2.4) Preterm delivery (<33w) (%) 35 (13.8) 16 (13.6) Mean birth weight twin A (± SD) 2429 (589) 2445 (537) Mean birth weight twin B (±SD) 2378 (589) 2354 (494) Een vergelijkende studie tussen 262 CVS en 108 amniocenteses in tweeling zwangerschappen in ons centrum uitgevoerd, toonde nauwelijks verschillen, behalve op vlak van de indicaties. Het niet significante verschil in de foetale sterfte is zwangerschapsduur gebonden. Een CVS blijkt minstens even veilig te zijn als een amniocentese in ervaren handen. In een tweede onderzoek werd CVS in ICSI tweelingzwangerschappen vergeleken met een controle ICSI tweelingpopulatie. Ook hier was er geen significant verschil in uitkomst van de zwangerschap. De accuraatheid van de cytogenetische resultaten na CVS en amniocentese is vergelijkbaar. In geval van CVS zal het labo een korte en lange termijn kweek uitvoeren om placentaire mozaicismen (1-2%) te verduidelijken. Zelden is een aanvullende amniocentese vereist. De kennis van de aanwezigheid van een placentair mozaicisme is een extra voordeel: sommige zijn geassocieerd aan een ongunstige zwangerschapsuitkomst. Derhalve lijkt ons een prenatale diagnose in het eerste trimester van de zwangerschap via vlokkentest een veilig en waardevolle techniek zelf bij fertiliteitspatienten. De Catte L, Liebaers I, Foulon W. Outcome of twin gestations after first trimester chorionic villus sampling. Obstet Gynecol 2000 Aytoz A, De Catte L, Camus M, Bonduelle M, Van Assche E, Liebaers I, Van Steirteghem A, De Vroey P. Obstetric outcome after prenatal diagnosis in pregnancies obtained after ICSI. Human Reprod 1998

CVS-referentie Aantal Foetale sterfte <22 w Totale foetale sterfte Brambati 1991 Pergament 1992 Wapner 1993 De Catte 2000 Brambati 2001 Antsaklis 2002 65 126 161 262 198 44 1.7% 2.0% 4.5% 3.1% NA 4.1% 4.8% 5.5% 3.0% 10.2% Amnio-referentie Aantal Foetale sterfte <22 w Totale foetale sterfte Wapner 1993 72 1.4% 9.3% Ghidini 1993 101 3.5% Kidd 1997 227 NA 5.3% Ko 1997 136 1.8% De Catte 2000 108 1.9% 3.3% Yukobowich 2001 476 2.7% Antsaklis 2002 347 4.2% 8.8% Cijfers uit de literatuur bevestigen de bevindingen uit eigen onderzoek. Voorzichtigheid blijft geboden bij de interpretatie. Het begrip foetale sterfte wordt niet altijd uniform gedefinieerd, en studies waarbij het foetale verlies na invasieve ingrepen lager ligt dan te verwachten in de controle populaties moeten kritisch worden geëvalueerd. Vaak zijn de aantallen te beperkt, of wordt foetale sterfte slechts tot 24 weken in rekening gebracht. De foetale sterfte na amniocentese lijkt in eerste instantie gunstiger, doch dit is te wijten aan de daling van de foetale sterfte in functie van de zwangerschapsduur. De techniek-gebonden foetale sterfte is voor beide ingrepen in ervaren handen vergelijkbaar.

Prenatale diagnose:CVS of amnio take home message
Is CVS een veilig alternatief voor prenatale diagnosis in multifoetale zwangerschappen tov amniocentesis? Perinatale uitkomst na CVS in multifoetale zwangerschappen verschilt niet significant van deze na amniocentesis of van een controle populatie in centra met de nodige expertise. Zijn de genetische resultaten na CVS betrouwbaar? Genetische resultaten bekomen na CVS zijn betrouwbaar igv korte + lange termijn kweek, back-up amniocentese bij een beperkt aantal patienten, en het gebruik van DNA analyses methods bij concordante abnormale resultaten. Samenvattend kunnen we besluiten dat CVS een veilige en accurate techniek voor prenatale diagnose is, en dit vanaf het eeerste trimester van de zwangerschap. De graad van expertise in obstetrische echografie en invasieve procedures in eenlingzwangerschappen bepalen de leercurve. De genetische resultaten na CVS zijn betrouwbaar en bieden minstens gelijkwaardige informatie als deze bekomen na amniocentese. Zowel korte als lange termijn kweken zijn noodzakelijk om placentair mozaïcismen te verduidelijken. Bij onduidelijke resultaten is er nood aan een aanvullende amniocentese. Bij concordante afwijkende resultaten na amniocentese of CVS in dichoriale tweelingen zal een aanvullend DNA onderzoek de waarschijnlijkheid van dit zeldzame fenomeen toetsen. Bij monochoriale meerlingen is CVS vaak mogelijk. Rekening houdend met de recente ontwikkelingen in foetale reductie bij monochoriale meerlingen, kan men opteren om vruchtwater te aspireren uit elke amnionholte. De kans op een discordant resultaat blijft evenwel zijn klein. Prenatale diagnose bij monochoriale meerlingzwangerschappen CVS in technisch mogelijk in meeste gevallen Preferentieel staal van elke foetus (ondanks geringe kans op discordantie) Amniocentese is mogelijk, maar cave selectiviteit

Foetale reductie Foetale reductie in meerlingzwangerschappen van hogere rangorde Foetale reductie in drieling zwangerschappen Foetale reductie bij tweeling zwangerschappen Congenitale malformaties Obstetrisch belastende factoren Psychosociale indicaties Foetale reductie in monochoriale zwangerschappen Ten gevolge van het ongecontroleerd gebruik van ovulatie inductie en IVF nam het aantal meerlingen van hoge rangorde angswekkende proporties aan. Foetale reductie was het antwoord om de perinatale mortaliteit en morbiditeit geassocieerd aan deze meerlingen in te dijken. Wegens tijdsgebrek is het onmogelijk het volledige luik van foetale reductie toe te lichten. Derhalve zal ik meer recente ontwikkelingen en de wat meer controversiële punten aan raken. Foetale reductie in drielingzwangerschappen is nog steeds een punt van discussie. De reductie van trichoriale drielingzwangerschappen resulteert nochtans in een duidelijke verbetering van de zwangerschapsuitkomst. Dichoriale drielingzwangerschappen hebben een slechtere zwangerschapsuitkomst. Wat zijn de verschillende mogelijkheden om de uitkomst te verbeteren? Selectieve foetale reductie in tweeling zwangerschappen bij congenitale afwijkingen wordt reeds met succes sinds enkele jaren toegepast. Doch hoe staan we tegenover foetale reductie voor obstetrische of sociale indicaties? Zijn deze verloskundig gezien verantwoord?

Foetale reductie dichoriale drieling zwangerschap
Chasen et all, 2002: 30% TTS of verlies van de zwangerschap Quintero et all, 2003 Laser coagulatie: 73% overleving Opties Reductie van de eenling Reductie van 1 lid van de monochoriale twin Reductie van de monochoriale twin Een beperkt aantal studies (vaak enkel casuistiek) toont de hoge morbiditeit en mortaliteit aan beide dichoriale drielingzwangerschappen. Het natuurlijk verloop van deze zwangerschappen kent in meer dan 30% van de gevallen een slechte afloop. Selectieve reductie via laser coagulatie kan in uitzonderlijke situaties worden aangewend in monochoriale tweelingen discordant voor foetale afwijkingen of bij ernstige TTS de prognose te verbeteren. Nochtans bedraagt de overleving in ervaren handen actueel minder dan 75%. De overblijvende optie, namelijk de reductie van de monochoriale tweeling, dient te worden onderzocht.

Foetale reductie dichoriale drieling zwangerschap
22/29 + a monoch twin/triplet 13/21: triplet zw 8/21: quadruplet zw 1/21: sextuplet zw Selectieve reductie Van de monochoriale component tot twins tot eenling Aantal 8 14 Foetaal verlies 1 Gemiddelde Zwduur partus (weeks) 34.3±2,9 39.2±1,4 Gemiddeld GB gewicht (g) BB1 BB2 2083±426.6 2124±405.4 3105±430.6 Baby Take Home Rate 14/16 14/14 Het seletief reduceren van de monochoriale component van een meerlingzwangerschap ten voordele van de resterende eenling of dichoriale tweeling is een verantwoorde keuze. Inderdaad, de mortaliteit en morbiditeit (twin-twin transfusie) geassocieerd aan de monochoriale component in deze zwangerschap bedraagt minstens 30%. Uit onze data blijkt dat de reductie van de monochoriale tweeling in trichoriale vierling- en dichoriale drielingzwangerschappen resulteert in een gunstige zwangerschapsduur bij partus, een gunstig geboortegewicht en een hoge baby-take-home rate. De Catte L, Camus M, Foulon W. Monochorionic high-order multiple pregnancies and multifetal pregnancy reduction. Obstet Gynecol 2002 De Catte L, Foulon W. Obstetric outcome after fetal reduction to singleton pregnancies. Prenat Daign 2002

Foetale reductie tweeling zwangerschap
De aanvraag voor foetale reducties voor meerlingen van hogere rangorde verminderde duidelijk over de laatste jaren. Dit is vooral te wijten aan beter gecontroleerde ovulatie inductie, de transfert van 3 of minder embryo’s en de mogelijkheid tot cryopreservatie van overtollige embryo’s. Sinds ekele jaren noteren we evenwel een duidelijke toename in de aanvraag voor foetale reducties in drielingzwangerschappen. Bovendien neemt het aantale foetale reducties in tweelingzwangerschappen toe, en dit niet alleen omwille van selectieve reducties bij congenitale malformaties.

Foetale reductie *,°: p< 0.05 31.2w (3.53) 33.1w (5.03)
Abnormale resultaten PND PND gemiddelde Zw duur Foet Red (SD) Gemiddelde mat leeftijd (SD) 11/19 11/11 - 0/8 19/23 11/11 - 8/12 4/9 23/45 32.8w (5.60) 36.4 (4.0) (4.85) 31.2w (3.53) 33.1w (5.03) 16.4w (3.3)* 14.7 (2.4) (3.2) 16.1 w(1.5)° 12.0w (1.4)*° *,°: p< 0.05 Foetale reductie in dichoriale tweelingzwangerschappen kennen een verschillende uitkomst naargelang de indicatie. 77 dichoriale tweelingzwangerschappen ondergingen een foetale reductie omwille van congenitale malformaties (23), verloskundige indicaties (9) of sociale indicaties (45). De gemiddelde zwangerschapsduur waarbij de ingreep om sociale redenen werd uitgevoerd was significant jonger (12 versus 16 weken). Er werd vaker een prenatale diagnose uitgevoerd in congenitale malformatie groep. De Catte L, Foulon W. Obstetric outcome after fetal reduction to singleton pregnancies. Prenat Daign 2002 De Catte, Laubach M, Bougatef A, Mares C. Selective feticide in twin pregnancies wit hvery early premature rupture of membranes. Am J Perinatol 1998

Gereduceerde zwangerschappen
Foetale reductie 6.2% 0.9% 0.69% 4.2% “3390” “40” 2.5-3% Eenling zwangerschap SPE data 12/73 (16.4%) 4/73 (5.5%) 2/ % 2/73 (4.1%) 9/ % 3037g 37.8w (3.3) 6/ % Gereduceerde zwangerschappen < 37w < 32w Perinatale sterfte <1500g - % <2500g - % Gemiddeld geboortegewicht (SD) Gemiddelde Zwduu bij partus (SD) Foetale sterfte De gemiddelde foetale en perinatale sterfte na reductie tot eenlingzwangerschappen ligt ongeveer 3 maal hoger dan verwacht. De gemiddelde zwangerschapsduur bij partus is 37.8 weken, en preterme geboorte komt 2.5x frequenter voor. Het gemiddelde geboorte gewicht na reductie ligt ongeveer 300g lager, en de kans op een laag geboorte gewicht kind is 3 maal hoger.

Foetale reductie p:0.038 p:0.0004 Totaal (%) Neonatale sterfte
Foetale sterfte > 22w Foetale sterfte ≤ 22w 2/23 (9) 1/22 1/23 4/9 (44) 1/6 3/9 Foetale reducties omwille van obstetrische redenen (meer bepaald preterme premature ruptuur van de vliezen < 20w) reulteren in een hogere foetale sterfte in vergelijking met foetale reducties omwille van congenitale malformaties. De meest gunstige uitkomst wordt opgemerkt in de reducties omwille van sociale indicaties. p:0.038 p:0.0004

Foetale reductie * ° p<0.05 < 32 w (%)
Gemiddelde GB gewicht (SD) < 1500g (%) < 2500g (%) < 37 w (%) Gemiddeld ZW duur bij partus (SD) 37.2w (3.9) 38.7w (1.3) w (5.0) 33.7w (5.1) 38.7 (1.8) 6/22 0/ /11 3/6° 4/45° De verloskundige uitkomst na foetale reducties tot eenlingzwangerschappen is het minst gunstig voor de obstetrische indicaties. PPROM in meerlingzwangerschappen voor 20 weken zwangerschapsduur resulteert bijna steeds in het verlies van de volledige zwangerschap. Foetale reductie verbetert de prognose significant. Toch blijft het risico op prematuriteit beduidend hoger. De uitkomst na selectieve reductie voor structurele malformaties blijkt eveneens een minder gunstige uitkomst te kennen. Sociale indicaties hebben ontegensprekelijk de meest optimale uitkomst, en dit heeft mogelijk te maken met het tijdstip van de reductie en de hoeveelheid afgestorven foetaal weefsel. 2/22 0/ /11 2/6° 0° 2919g (1074) 3321g (645) g (1275) 2555g (596.2)° 3147g (560.1)° 2/22* 0/ /11 3/6*° 4/45° 1/22 0/ /11 1/6

Prenatale diagnose en foetale reductie
Foetale reducties zijn zelden selectief technische aspecten Belangrijke psychologische impact ! Identificatie van de te reduceren foetus of Identificatie van de gezonde resterende foetus(sen) Foetale reducties voor meelingzwangerschappen van hogere rangorde werden zelden selectief uitgevoerd, en de aanpak berustte hoofdzakelijk op technische gronden. Nochtans oefent het reduceren van een of meer “normale foetussen” een zware psychologische druk uit op het koppel. Het overlaten van een foetus met een ernstige prenataal opspoorbare aandoening ten tijde van de reductie is ten stelligste te vermijden. De identificatie van een afwijkende foetus of juist het aanwijzen van die foetussen in de zwangerschap met een normaal karyotype via prenatale diagnostiek verheft de klassieke multifoetale reductie tot een meer gefundeerde ingreep. Kan echter een prenatale diagnose in het eerste trimester bij elke multifoetale zwangerschap zonder substantieel extra risico worden uitgevoerd? ≠ prenatale diagnose en selectieve reductie bij aantasting

abnormaal karyotype foetus 1 reductie foetus 1 3x normaal karyotype reductie foetus 3 3 1 2 abnormaal karyotype foetus 1 reductie foetus 1 + CVS FOETUS 3 2x normaal karyotype reductie foetus 3 Prenatale diagnose voor foetale reductie in drielingzwangerschappen werd initieel uitgevoerd voor elke foetus. Bij normale resultaten, wordt de te reduceren foetus gekozen in functie van de technische mogelijkheden. Bij het uitvoeren van 2 CVS procedures in drielingzwangerschappen, beperkt men het aantal invasieve proceduren. De kennis van het genetische resultaat laat toe de 3de foetus te reduceren. Bij abnormale resultaten opteert met voor de reductie van de abnormale foetus, en zal een aanvullende CVS bij foetus 3 worden uitgevoerd. 3 1 2

188 drieling zwangerschappen CVS + FR n=71 FR n=117 gemiddelde mat leeftijd: 33.7±4.1 j* gemiddelde mat leeftijd: 29.6±3.5 j* CVS: 10.9±2.6 w 3x CVS: n=20 2x CVS: n=46 1x CVS:n=5 In een vergelijkende studie werd de combinatie CVS - foetale reductie en enkel foetale reductie van drielingzwangerschappen vergeleken. Bij 71 drielingzwangerschappen werd een CVS uitgevoerd bij een gemiddelde zwangerschapsduur van 10.9 weken. In 20/71 patienten werd bij de drie foetussen een CVS uitgevoerd, in 46 patienten bij 2 foetussen en in 5 patienten bij 1 foetus. De foetale reductie werd significant later uitgevoerd in de groep met voorafgaande CVS. Dit verschil bedroeg ongeveer een halve week. Foetale reductie III to II : n=63 (89%) III to I : n=8 (11%) FR: 11.5±0.7w* Foetale reductie III to II : n=89 (76%) III to I : n=28 (24%) FR: 10.9±1.2 w* *p:<0.0001 De Catte L, Camus M, Bonduelle M, Liebaers I, Foulon W. Prenatal diagnosis by chorionic villus sampling prior to fetal reduction. Am J Perinatol 1998

188 triplet pregnancies CVS + FR n=71 FR n=117 Cytogenetische resultaten Geen falingen 4 abnormale resultaten 47,XX,+20 46,XX/47,XX+C 47,XX,+18* 46,XX der(20)* Geen fetal sexing fouten Cytogenetisch onderzoek niet systematisch uitgevoerd Geen chromosomale afwijkingen gerapporteerd Vier chromosomale afwijkingen werden gediagnosticeerd, en deze foetussen werden gereduceerd. De geslachtsbepalingen via CVS waren in overeenstemming met de geslachten postnataal. Er werden klinisch geen chromosomale afwijkingen opgemerkt bij de neonaten in de groep van drielingzwangerschappen die enkel een reductie ondergingen. Een systematische karyotypering werd evenwel niet uitgevoerd. *: bevestigd op lange termijn cultuur en amniocyten

Outcome CVS + MFPR MFPR Nr zwangerschappen/nr foetussen 72/213 117/351 Nr foetussen na MFPR 134 206 Foetale sterfte < 24 w (%) 3 (2.2) 11 (5.3) Foetal sterfte ≥ 24 w (%) 1 (0.8) Vroege neonatale sterfte (%) 3 (2.3) 12 (6.2) Gemiddeld GB gewicht twin B (±SD) 2378 (589) 2354 (494) Gemiddelde ZD bij partus (SD) 35.1 (3.9) 34.8 (5.2) Partus <33 w (%) 8 (11.6) 17 (15.3) Partus ≥ 37 w (%) 31 (44.9) 51 (45.9) GB gewicht < 2500 g (%) 90 (68.7) 117 (61.9) De foetale sterfte in beide groepen was niet significant verschillend, hoewel in de groep waar de reductie werd voor afgegeaan met een vlokkentest het foetale sterfte cijfer iets lager was. Dit zou mogelijks te verklaren zijn door de reductie van de cytogenetisch abnormale foetus, die anders een negatieve invloed zou hebben op het zwangerschapsverloop. Er viel tevens geen verschil op te merken in de obstetrische uitkomst in beide groepen. Een foetale reductie voorafgegaan door een vlokkentest verhoogt het risico op een slechtere zwangerschapsuitkomst niet, in tegendeel. Bovendien blijkt de uitkomst van de zwangerschap eerder af te hangen van het aantal foetussen dan overblijft na de redcutie (cijfers niet getoond).

Recente benadering Individueel NT - neusbeen - doppler ductus venosus Geselecteerde invasieve procedure Blijft 1ste trimester aangelegendheid Post-reduction amniocentesis Auteur Nr Foetale reductie tot Foetale sterfte (%) ZWduur bij partus Foetale sterfte Controle groep 25-28 w 29-32 w Tabsh, 1995 53 TW 5/53 (9.4) - 5/123 (4%) McLean, 1998 79 4/79 (5.1)* 4 (5%) 8 (10.2%) 152/1358 (11.9%) Selam, 1999 127 S, TW, TR 4/127 (3.1)* 12/167 (7.2%) Stephen, 2000 91 8/87 (9.0)* 8 (10%) 57/295 (19.3%) Stephen, triplet 52 S:11/ TW :41 3/52 (5.8) 2 (4%) 7 (14%) 19/127 (15%) Antsaklis,2000 73 3/73 (4.1%) 12 (17.1%) 6 (8.6%) 13/392 (3.3%) De recente evolutie in screening naar foetale aneuploidie kan eventueel een hulpmiddel zijn bij zwangeren die niet onmiddellijk opteren voor een prenatale diagnose voor de reductie. Misschien zal het meten van de nuchale translucentie aangevuld door de aan- of afwezigheid van het neusbot en de einddiastolische flow in de ductus venosus de noodzaak tot een invasieve diagnose reduceren. Het agressieve en onomkeerbare karakter van een foetale reductie zou, gezien het beperkte risico van een voorafgaande prenatale diagnose, misschien beter stelselmatig in associatie met een vlokkentest worden uitgevoerd om zo de kans op een chromosomale afwijking bij de resterende foetussen uit te sluiten. Uiteraard kan een chromosomale afwijking na de foetale reductie worden opgespoord door middel van een amniocentesis, een technisch minder uitdagende ingreep. Cijfers in de literatuur wijzen op een laag risico in ervaren centra. Nochtans zal men in deze omstandigheden moeten rekening houden met een soms late diagnose van een chromosomale afwijking en een tweede, nu slelectieve reductie in de zelfde zwangerschap.

Prenatale diagnose en foetale reductie take home message
De reductie van de monochoriale tweeling in een dichoriale drieling zwangerschap heeft een verwaarloosbaar risico op complicaties en een nagenoeg 100% BTHR Prenatale diagnose voor het uitvoeren van een foetale reductie in drieling zwangerschappen verhoogt het risico op zwangerschapsverlies niet Het schept de mogelijkheid tot een selectieve foetale reductie De reductie van de monochoriale tweeling in een dichoriale drieling zwangerschap heeft een verwaarloosbaar risico op complicaties en een nagenoeg 100% BTHR. Het behoud van de monochoriale component resulteert in een verhoogde morbiditeit en mortaliteit. Prenatale diagnose voor het uitvoeren van een foetale reductie in drieling zwangerschappen verhoogt het risico op zwangerschapsverlies niet, maar schept de mogelijkheid tot een selectieve foetale reductie. De combinatie van de ingrepen kan de perinatale uitkomst van de zwangerschap verbeteren door de eliminatie van een afwijkende foetus. Er is een psychologisch voordeel bij het uitvoeren van een CVS voor een foetale reductie ten op zichte van het uitvoeren van een amniocentese na een foetale reductie, hoewel er geen verschil in risico is voor beide benaderingen. De combinatie van de ingrepen kan de perinatale uitkomst van de zwangerschap verbeteren door de eliminatie van een afwijkende foetus Er is een psychologisch bij het uitvoeren van een CVS voor een foetal reductie ten op zichte van het uitvoeren van een amniocentese na een foetale reductie

Conclusies Prenatale diagnose bij meerlingen kan in het eerste trimester minstens even veilig Het accent van de foetale reducties verschuift van meerlingen van hogere rangorde naar drielingen en tweelingen Foetale reducties voor psycho-sociale indicaties resulteren in een gunstige uitkomst van de zwangerschap Prenatale diagnose voor foetale reducties verhoogt het risico op ongunstige afloop van de zwangerschap niet

Meerlingzwangerschappen, prenatale diagnose en foetale reductie

Verwante presentaties

Presentatie over: "Meerlingzwangerschappen, prenatale diagnose en foetale reductie"— Transcript van de presentatie:

Verwante presentaties

Over het project

Feedback

Inloggen

Inloggen via een sociaal netwerk:

Meerlingzwangerschappen, prenatale diagnose en foetale reductie

Verwante presentaties

Presentatie over: "Meerlingzwangerschappen, prenatale diagnose en foetale reductie"— Transcript van de presentatie:

Verwante presentaties

Over het project

Feedback