Leren van dingen die goed gaan

Presentatie over: "Leren van dingen die goed gaan"— Transcript van de presentatie:

1 Leren van dingen die goed gaan? Rob Hoitsma en David van Valkenburg NS NedTrain QHSE Human Factors & Incidentonderzoek

2 Onderzoeken van incidenten, wat is je doel?
Openbaar Ministerie, media, veel managers…. Onderzoeksraad Voor Veiligheid, NedTrain Wie is de schuldige? Angst Wat is de oorzaak? Leren Waarom was het logisch om het zo te doen? HRO Conferentie 19 januari 2017

3 Is dit makkelijk? Heerlen, mei 2013 Schipholtunnel, 4 oktober 2016
HRO Conferentie 19 januari 2017

4 De mens & processen Compliance Opmerkzaamheid - Bekende processen
Cold bodies Cold bodies - Bekende processen - Gecalculeerde risico’s - Beheersmaatregelen - Geen onverwachte gebeurtenissen - Variaties in input - Variaties in het proces zelf - Verstoringen Compliance Warm bodies - Bijsturen, regelen, anticiperen, …. - Interacties, onverwachte bij-effecten - Successen en … - Onbekende reductie veiligheidsmarges - Onverwachte gebeurtenissen! veiligheidsmarge Opmerkzaamheid HRO Conferentie 19 januari 2017

5 De mens in de praktijk HRO Conferentie 19 januari 2017

6 To get the job done! G.S.D. De mens als afweger
Normale variaties en onvolkomenheden in het systeem To get the job done! OK! af en toe Niet OK Conflicterende doelen “GRAMS” om het gewenste resultaat te bereiken Gedegen & volgens Regels Afgewogen tegen Makkelijk & Snel Praktijk: Niet helemaal volgens de regels, wel “normaal”, zelfs gewenst….. HRO Conferentie 19 januari 2017 Gebaseerd op ETTO, Erik Hollnagel

7 GRAMS - weegschaal De afweging….. Professionele ruimte
Super gevaarlijk, Non kwaliteit Onmogelijk! GRAMS - weegschaal Gedegen & volgens de Regels Makkelijk & Snel Professionele ruimte Discretionaire bevoegdheid Vakmanschap 100% volgens het boekje! Super snel HRO Conferentie 19 januari 2017

8 Ontkoppelen TRAXX-loc van IC Brussel in Rotterdam
Praktijk case Ontkoppelen TRAXX-loc van IC Brussel in Rotterdam HRO Conferentie 19 januari 2017

9 Situatieschets Amsterdam Brussel Loc in opzending Leeg materieel
Machinist 1 Amsterdam Brussel Loc in opzending Normale situatie 1 Leeg materieel Dit geval: gewijzigde dienstregeling, vertrek uit Rotterdam. Wisselloc mee naar Rotterdam, blijft daar achter Rotterdam CS Brussel Rangeerder 3 2 Machinist 2 Spoor 6 Loskoppelen HRO Conferentie 19 januari 2017

10 De afweging… Gedegen & volgens de Regels Makkelijk & Snel
Super gevaarlijk, Non kwaliteit Onmogelijk! Beperken hinder voor de reiziger Organisatie-focus: treinen rijden Proces volgen Geen uitval van trein “We werken veilig of we werken niet” Getting the job done Gedegen & volgens de Regels Makkelijk & Snel 100% volgens het boekje! Super snel HRO Conferentie 19 januari 2017

11 Cultuurladder als achtergrondscherm
Investeren in MENSEN, Opmerkzaamheid en anticiperen Veiligheid en Kwaliteit Just Culture Opmerkzaamheid HRO Waarom gaat het normaal goed? 5 = Fair Culture Waarom was het logisch om het zo te doen? Het systeem is imperfect, de mens zorgt dat het werkt Human Factors 4 Paradigma shift Glazen plafond Beheersen Compliance 3 Wat was de oorzaak? nog een checklist…. Het systeem is goed, de mens verstoort Reageren op fouten 2 Wie deed het verkeerd? Investeren in SYSTEMEN, Preventie en Discipline Fouten horen erbij 1 Cultuur Ladder Hearts & Minds Veiligheids prestatieladder Blame Culture Tijd en inspanning HRO Conferentie 19 januari 2017

12 Leren van dingen die goed gaan?
Als het fout gaat Willen weten hoe en waarom Straffen & belonen ? Als het goed gaat

13 World Café Hoe leer je deze manier van kijken naar successen aan:
Direct leidinggevenden Managers en Directie Veiligheidsdeskundigen/onderzoekers Per tafel één van de drie van deze lijst bespreken Na 20 minuten doordraaien en verder werken aan wat er al ligt David en Rob begeleiden Succes! HRO Conferentie 19 januari 2017

14 Workshop resultaten (1) Direct Leidinggevende
HRO Conferentie 19 januari 2017

15 (2) Directie/hoger managent
HRO Conferentie 19 januari 2017

16 (3) Staf/veiligheidskundigen/onderzoekers (intern)
HRO Conferentie 19 januari 2017

17 Dank voor je aandacht! HRO Conferentie 19 januari 2017