De weloverwogen vraag Rinel M. van Beest,

Presentatie over: "De weloverwogen vraag Rinel M. van Beest,"— Transcript van de presentatie:

1 De weloverwogen vraag Rinel M. van Beest,
Kaderhuisarts en IKA consulent Palliatieve Zorg

2 Programma Inleiding. Verwachtingen. Euthanasie: zorgvuldigheidseisen
Euthanasie: besluitvorming en procedure De weerbarstige praktijk

3 Mindmappen Wat roept het begrip Euthanasie bij je op? Emoties?
Ervaringen beroepshalve of in de privésfeer? Positief of negatief? Wat kleurde deze ervaringen vooral?

4 Inleiding De essentie van palliatieve zorg en hoe deze zich verhoudt tot de vraag om euthanasie! De vraag om euthanasie komt natuurlijk niet uit de lucht vallen. Deze zit ingebed in het proces van ouder of ziek worden, afnemen van lichamelijke of cognitieve vermogens en anticiperen op de scenario’s en eventuele keuzes die gemaakt zullen (moeten) worden tijdens dit proces van palliatieve zorg.

5 WHO definitie Palliatieve Zorg (2002) Samenvatting Prof. Kris Vissers
actieve , integrale zorg voor patiënten waar curatieve behandeling niet meer reageert brede bestrijding van symptomen: somatische, psychologische, sociale zingevingaspecten zijn belangrijk = bereiken van de best mogelijke kwaliteit van leven voor de patiënt en zijn omgeving Deze samenvatting van de definitie geeft goed weer waar de accenten in de zorg voor de palliatieve patiënt liggen. Het gaat om kwaliteit van leven. Naast “dokteren” is het ook noodzakelijk om aandacht te hebben voor de wens van de patiënt en naasten en voor psychologische, sociale en zingevingsaspecten.

6 Doel van Palliatieve Zorg:
Door het inzetten van de benodigde interventies een palliatieve crises vermijden. Waarbij: de behoeftes van pat. en naasten centraal staan. Wie wel eens een palliatieve crises heeft meegemaakt beseft hoe belangrijk het is te anticiperen op wat (mogelijk) komen gaat om een dergelijke crises te vermijden. De deelnemers kan gevraagd worden wat zij zich bij een palliatieve crises voorstellen. Voorbeelden: 2 zussen die ruzie maken bij het bed van hun (terminale) moeder omdat ze van mening verschillen over wat het beste voor haar is. Een doodzieke man die zich opwindt omdat zijn euthanasie vraag niet direct gehonoreerd wordt. “Dokter zo kan het niet langer” en een huis vol mensen etc

7 De overgang van cure naar care is niet abrupt, maar geleidelijk en lopen een tijd naast elkaar.
Dit is de periode dat samen opgetrokken moet worden en gecommuniceerd: over behandelingen, wensen, hoop, zingeving, euthanasie, palliatieve sedatie…… Kortom anticiperen; proberen samen voorbereid te zijn op….

8

9 Actief beleid door: Heldere communicatie met patiënt en naasten.
Ruimte voor emoties. Ruimte voor zingevingvragen. Adequate symptoombestrijding. Palliatieve zorg =actieve zorg Dit vraagt een actief beleid. Voorheen dachten we dat we als zorgverleners niet zo veel konden doen voor deze categorie patiënten. Er voor hen zijn, ja, maar verder? Ondertussen is de kennis en vaardigheid van de zorgverleners fors toegenomen. Het gevaar van “te veel doen” (medicaliseren) ligt natuurlijk altijd op de loer, maar ook het gevaar van “te weinig doen”. Om ruimte te hebben voor de emoties en zingevingvragen is adequate symptoombestrijding erg belangrijk. Probeer maar eens een examen te maken met knallende koppijn. En als je al erg ziek en zwak bent tellen lichamelijke symptomen extra zwaar. Gelukkig kunnen we heel vaak de lichamelijke symptomen verlichten.

10 Distress in de palliatieve fase
Lichamelijke symptomen (w.o. pijn, benauwdheid, moeheid, malaise) Cognitieve functiestoornissen (denken, geheugen, plannen, overzien e.d.) Somberheid Angst Verstoorde relaties in eigen steunsysteem met hulpverleners Een patiënt in de palliatieve/ terminale fase ondervindt veel nood en onrust= distress. Deze distress veroorzaakt op zich weer lichamelijke klachten, cognitieve stoornissen, somberheid en angst. De patiënt komt in een soort emotionele achtbaan. Onbegrip, verkeerde aannames etc verstoren vaak de onderlinge relaties, waar deze juist belangrijk en steunend kunnen zijn.

11 De laatste fase van een ziek leven
Mogelijk verloop: Acuut overlijden Langzaam zwakker en rustig overlijden Veel problemen/ondraaglijk lijden, niet terminaal Onbehandelbare klachten, wel terminaal We hebben het over verschillende scenario’s in die laatste fase.

12 Een scenario: mijnheer van Vloten.

13 Beslissingen rondom het levenseinde
Samen met de patiënt en naasten Afzien dan wel staken van zinloze c.q. ongewenste levensverlengende behandelingen Niet-reanimeerbeslissingen Starten van behandelingen die een (onbedoeld) levensverkortend effect kunnen hebben Palliatieve sedatie Euthanasie Zo verloopt het lang niet altijd. Er moeten soms lastige beslissingen genomen worden en dan is het belangrijk dat de patiënt en naasten ook emotioneel in staat zijn deze beslissingen te nemen. En…de gesprekken daarover moeten starten lang voordat ze daadwerkelijk aan de orde komen (lang voordat de terminale fase aanbreekt).

14 Verwachtingen. Inventarisatie van de verwachtingen c.q. leervragen van deze workshop. Noteren op een flap. Deze punten kunnen aan het einde van de workshop langs gelopen worden. Zijn alle vragen aan de orde geweest?

15 De weloverwogen vraag om euthanasie.
Onder euthanasie en hulp bij zelfdoding verstaan wij: het door de arts beëindigen van het leven dan wel hulp geven bij het beëindigen van het leven van een patiënt op diens uitdrukkelijk verzoek Euthanatos = een goede dood Info: Pallialine: Richtlijn euthanasie (2012) is aangepast aan de inhoud van de KNMG/KNMP richtlijn 'Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding'. KNMG-standpunt: De rol van de arts bij het zelfgekozen levenseinde Artsen kunnen in bijzondere omstandigheden euthanasie verrichten en hulp bij zelfdoding verlenen. De euthanasiewet, ofwel de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding, benoemt de voorwaarden waaronder dit mogelijk is. Levensbeëindigend handelen op verzoek van de patiënt is een uiterst middel in die situaties waarin de patiënt en de arts voor hun gevoel met de rug tegen de muur staan, omdat het lijden op geen enkele andere, redelijke manier kan worden verlicht. KNMG standpunt hoofdstuk 2: Er is volgens de wet sprake van euthanasie als een arts op nadrukkelijk verzoek van een patiënt diens leven beëindigt, omdat er sprake is van ondraaglijk en uitzichtloos lijden. Bij euthanasie dient de arts de dodelijke middelen toe aan de patiënt. Bij hulp bij zelfdoding reikt de arts de dodelijke middelen aan en neemt de patiënt die in het bijzijn van de arts in. Euthanasie en hulp bij zelfdoding zijn in Nederland strafbaar, tenzij het wordt uitgevoerd door een arts die zich aan de zorgvuldigheidseisen van de Euthanasiewet houdt en zijn handelen meldt.

16 Zorgvuldigheidseisen
Vrijwillig en weloverwogen verzoek Uitzichtloos en ondragelijk lijden Voorgelicht over de situatie en vooruitzichten Geen redelijke andere oplossing Een onafhankelijk arts geraadpleegd Medisch zorgvuldig uitvoeren en melden De zorgvuldigheidseisen, bedoeld in artikel 293, tweede lid, Wetboek van Strafrecht, houden in dat de arts: a de overtuiging heeft gekregen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënt, b de overtuiging heeft gekregen dat er sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden van de patiënt, c de patiënt heeft voorgelicht over de situatie waarin deze zich bevond en over diens vooruitzichten, d met de patiënt tot de overtuiging is gekomen dat er voor de situatie waarin deze zich bevond geen redelijke andere oplossing was, e ten minste één andere, onafhankelijke arts heeft geraadpleegd, die de patiënt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen, bedoeld in de onderdelen a tot en met d, en f de levensbeëindiging of hulp bij zelfdoding medisch zorgvuldig heeft uitgevoerd.

17 Uitzichtloos en ondraaglijk lijden
Het lijden heeft een medische grondslag Het lijden kan het gevolg zijn van een optelsom van psychische en fysieke aspecten Uitzichtloosheid: er is geen redelijk alternatief voor euthanasie De meest bediscussieerde zorgvuldigheidseis van de Euthanasiewet is: de arts heeft de overtuiging gekregen dat er sprake is van uitzichtloos en ondraaglijk lijden van de patiënt. Uitzichtloos en ondraaglijk lijden zijn onlosmakelijk met elkaar verbonden. De arts zal beide aspecten zowel apart als tezamen moeten beoordelen en wegen. Bij de taxatie door de arts van de uitzichtloosheid van het lijden speelt het professionele oordeel over het nog aanwezige behandel- en zorgperspectief voor de patiënt een belangrijke rol. Is het waarschijnlijk dat de toestand van de patiënt nog voldoende verbetert? Of is er naar alle waarschijnlijkheid alleen maar kans op verslechtering? Wat kan de arts hier tegenover stellen en hoe redelijk is dat alternatief voor de patiënt? Wat is de belasting van de behandeling ten opzichte van de draagkracht van de patiënt? Hoe ernstig is het functieverlies? Wat kan daar nog aan gedaan worden? Kan de patiënt nog een passende invulling geven aan zijn leven?

18 Uitzichtloos en ondraaglijk lijden
Het gaat om het lijden van deze patiënt (in relatie tot zijn biografie, persoonlijkheid, draagkracht en waarde(n)patroon). Het lijden is voor de arts invoelbaar Lijden kan bestaan uit angst voor toekomstige achteruitgang De patiënt zelf ervaart het lijden Of lijden ook ondraaglijk is kan alleen de patiënt aangeven. Lijden kan worden omschreven als het ondervinden van smart. Het gaat om een ernstige toestand die door de patiënt als zodanig bewust wordt gevoeld en ervaren. De betrokkene zal zelf duidelijk moeten maken waaruit zijn of haar ondraaglijkheid van het lijden bestaat. Dit lijden kan zulke ernstige c.q. ondraaglijke vormen aannemen dat het de existentie van de betrokkene raakt, waardoor het verlangen naar de dood groter kan zijn dan de wens om in leven te blijven. De betrokkene kan of wil geen betekenis geven aan zijn of haar lijden, anders dan het leven (te laten) beëindigen om dat lijden op te heffen. Lijden is een expressie van de gehele mens en wordt beïnvloed door persoonlijke ervaringen en betekenissen en door culturele waarden en normen. Het is dus de patiënt die bepaalt of zijn of haar lijden ondraaglijk is. Dat is echter in de afweging om over te gaan tot euthanasie of het verlenen van hulp bij zelfdoding niet allesoverheersend. De arts moet van dat lijden overtuigd zijn. Het gaat daarbij om een professionele beoordeling van de uitzichtloosheid in relatie tot de ondraaglijkheid van het lijden van de patiënt.

19 Dimensies van lijden Naast de somatische dimensie van lijden vormen psychische en psychosociale klachten en klachten van spirituele aard ook dimensies van lijden die in het kader van palliatieve zorg voorkómen of verlicht moeten worden. Psychosociaal of existentieel lijden behoort dan ook tot het domein van de geneeskunde. Maar wanneer deze dimensie meer gewicht in de schaal legt bij de beoordeling of het lijden ondraaglijk is, zijn deskundigen op het terrein van psychosociale en zingevingsproblematiek, zoals maatschappelijk werkers, psychologen of geestelijk verzorgers aangewezen bij het (mede)beoordelen daarvan. Uit het systeem van de wet vloeit voort dat de arts zich er persoonlijk van behoort te vergewissen dat de patiënt ondraaglijk en uitzichtloos lijdt. Dit sluit niet uit dat de arts bij zijn afweging mede de deskundigheid van andere artsen, hulpverleners en/of naasten van de patiënt betrekt. Dat ligt in dergelijke situaties veelal voor de hand.

20 Ontbreken redelijk andere oplossing
Dit is een gezamenlijke opvatting van de arts en van de patiënt Redelijke andere oplossing: wezenlijke impact op het lijden, effect op afzienbare termijn, gedurende langere tijd, gunstige verhouding voor- en nadelen Het is de niet-lineaire optelsom en complexiteit van dikwijls niet fatale klachten die zorgen voor een toenemende aftakeling die leidt tot een onacceptabel leven en daarmee ondraaglijk lijden voor de patiënt. Deze patiënten hebben vaak al een (langere) periode achter de rug waarin er een sterke lichamelijke achteruitgang heeft plaatsgevonden die de draagkracht van de patiënt te boven gaat. De afhankelijkheid neemt vaak toe als ook visusproblemen, gehoorstoornissen, loopstoornissen, valincidenten, bedlegerigheid, vermoeidheid, uitputting, conditieverlies en diverse andere klachten en complicaties optreden. De patiënt ervaart het lijden als uitzichtloos, zijn bestaan als zinloos en wil dat – zonder daar direct aan te kunnen overlijden - niet meemaken of daar, gelet op de levensgeschiedenis en eigen waarden geen betekenis meer aan geven. In de visie van de KNMG bestaat in dergelijke gevallen een zodanige verbinding met het domein van de geneeskunde dat handelen van een arts binnen het kader van de Euthanasiewet mogelijk is.

21 Ontbreken redelijk andere oplossing
De belasting van de patiënt beoordelen in het licht van diens specifieke omstandigheden Patiënt mag (palliatieve) zorg of behandeling weigeren, dit hoeft niet altijd inwilliging van een verzoek in de weg te staan.

22 De rol van de arts bij het zelfgekozen levenseinde
KNMG: Het is en blijft een absolute eis dat het beoordelen van lijden in het kader van levensbeëindiging op verzoek altijd mede op basis van een medische grondslag plaatsvindt. De patiënt heeft een ziekte of een combinatie van ziekten en klachten

23 De rol van de arts bij het zelfgekozen levenseinde
De wet: Hier wordt alleen gesproken over ondraaglijk en uitzichtloos lijden zonder dat de medische grondslag wordt genoemd Standpunt van de Hoge Raad: “aan lijden moet een medische dimensie zitten” Brongersma arrest, zie ook KNMG-standpunt: De rol van de arts bij het zelfgekozen levenseinde Hoofdstuk 1.1

24 De rol van de arts bij het zelfgekozen levenseinde
De toetsingscommissie: De toetsingscommissie heeft zich inmiddels aan het KNMG criterium geconformeerd: het lijden behoeft een medisch grondslag

25 De rol van de arts bij het zelfgekozen levenseinde
Moet je je nu soms in een bocht wringen om, als je overtuigd bent van de ondraaglijkheid en uitzichtloosheid van het lijden van de patiënt, zonder dat je een duidelijk medisch grondslag ziet, toch een medische reden bedenken, of…. ben je blij met dit criterium? Zie ook Preambule en hoofdstuk 1 van het KNMG-standpunt: De rol van de arts bij het zelfgekozen levenseinde. Voor de arts geldt dat hij of zij bij de werkzaamheden ‘de zorg van een goed hulpverlener in acht moet nemen en daarbij handelt in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor de hulpverlener geldende professionele standaard’ (art. 7:453; Burgerlijk Wetboek). Tot de professionele standaard van de arts behoort het oog hebben voor het bredere welzijn van de patiënt, het begeleiden van de patiënt bij existentiële vragen die worden opgeroepen door de ziekte, het tonen van empathie en het bieden van palliatieve zorg, stervensbegeleiding en troost. Of zoals de World Health Organization palliatieve zorg definieert: ‘het voorkómen of verlichten van lijden door middel van vroegtijdige signalering en zorgvuldige beoordeling en behandeling van pijn en andere problemen van lichamelijk, psychosociale en spirituele aard’.

26 Besluitvorming en procedure
Zorgvuldige afweging van de (on)mogelijkheden voor verdere verlichting van het lijden. Betrekken van hulpverleners en naasten bij de besluitvorming, waarbij de wens van de patiënt de belangrijkste maatstaf is. Het aantal uitdrukkelijke verzoeken om euthanasie of hulp bij zelfdoding is jaarlijks zo’n Bij zo’n patiënten komt het tot een daadwerkelijke uitvoering. Hieruit kan worden afgeleid dat individuele artsen beperkte ervaringen hebben met euthanasie of hulp bij zelfdoding. Eén derde van alle artsen heeft nog nooit euthanasie of hulp bij zelfdoding uitgevoerd, maar acht dat wel denkbaar. Ruim de helft van alle artsen heeft ooit euthanasie of hulp bij zelfdoding uitgevoerd. De KNMG raadt alle artsen aan die van hun patiënt een verzoek krijgen om euthanasie of hulp bij zelfdoding om tijdig contact op te nemen met de SCEN-arts voor het verkrijgen van steun, juist als er dilemma’s zijn of onzekerheden bestaan met betrekking tot ervaring, houding en standpunt. Een logische stap die hieraan vooraf gaat is om eerst zelf in de eigen omgeving te overleggen met collega’s (uit de (huis)artsengroep) en zo nodig andere deskundigen (op feitelijke probleemgebieden) te raadplegen, zoals consultatieteams palliatieve zorg.

27 Procedure De uitvoering van euthanasie en hulp bij zelfdoding is uitsluitend aan artsen voorbehouden.

28 Voorbereiding Tijdig aankondigen bij de apotheker
Gezamenlijk voorbereiden Gereedmaken en bewaren van de euthanatica (standaard dosering) + noodset Aanwezigheid arts Premedicatie knmg/knmp richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding De apotheker beoordeelt, voordat hij overgaat tot aflevering van euthanatica op verzoek van een arts, of de voorgeschreven methode, de middelen en de dosering kunnen worden toegepast bij de betrokken patiënt. Vervolgens worden de euthanatica bereid en/of de materialen besteld en gereed gemaakt voor gebruik. De arts, maar ook de apotheker, wordt niet dagelijks met de uitvoering van euthanasie geconfronteerd. Daarom behoren arts en apotheker gezamenlijk de uitvoeringsprocedure door te nemen. De apotheker biedt de arts aan de spuiten of infusen voor toediening gereed te maken. Wil de arts zelf de spuiten voor toediening gereed maken, dan geeft de apotheker aan de arts instructie over de bereiding. In de richtlijn wordt gewerkt met standaarddoseringen om het risico van medicatiefouten en daarmee mogelijke onder dosering te vermijden. De arts moet gedurende de euthanasie of hulp bij zelfdoding aanwezig zijn en blijven. Dit kan bij de orale methode (hulp bii zelfdoding) enkele uren duren. Premedicatie met midazolam (intraveneus) kan worden toegepast als de patiënt het moment van coma-inductie niet wil meemaken. (midazolam 2,5 mg intraveneus)

29 Uitvoering Stap 1: Farmaca die een medicamenteus geïnduceerd coma veroorzaken. Thiopental of Propofol. Stap 2: Farmaca die paralyse van de (ademhalingsspieren) veroorzaken. Rocuronium Hulp bij zelfdoding: Pentobarbital Het is van het grootste belang dat de patiënt de werking van het toegediende spierrelaxans niet ervaart. Stap 1: Daarom moet er sprake zijn van een adequate bewustzijnsverlaging, het zog. medicamenteus geïnduceerd coma. De kenmerken van een medicamenteus geïnduceerd coma zijn de volgende: •• De patiënt reageert niet op aanspreken. •• Ernstige depressie van circulatie, blijkend uit een trage en zwakke pols. •• Ernstige depressie van ventilatie, blijkend uit een trage, oppervlakkige ademhaling. •• Beschermende reflexen, zoals de wimperreflex, afwezig. Voor de inductie van het coma wordt gebruik gemaakt van een thiopental (2000 mg) of propofol (1000 mg). Beide middelen kunnen bij intraveneuze injectie pijnsensatie geven. Vanwege deze pijnsensatie wordt vooraf 2 ml lidocaïne 1% intraveneus geïnjecteerd. Stap 2: Een voldoende hoge dosis spierrelaxans veroorzaakt na intraveneuze toediening binnen enkele minuten een volledige paralyse van alle dwarsgestreepte spieren behalve die van het hart. Dit heeft ademstilstand en de dood door anoxemie tot gevolg. Rocuronium (150 mg) is het spierrelaxans van eerste keus omdat dit spierrelaxans het meest in Nederland wordt gebruikt en er daarom de meeste ervaring mee bestaat. Atracurium (100 mg) of cisatracurium (30 mg) zijn goede alternatieven. Het spierrelaxans wordt altijd toegediend. Ook als de patiënt na toediening van het coma-inductiemiddel lijkt te zijn overleden. Na het toedienen van het spierrelaxans kan er geen twijfel meer over bestaan dat de patiënt is overleden. Hulp bij zelfdoding: Bij hulp bij zelfdoding neemt de patiënt het euthanaticum zelf in (orale methode). Een voldoend hoge dosis van een oraal toegediend barbituraat veroorzaakt via depressie van het ademhalingscentrum een respiratoire acidose. Dit leidt samen met een vasculaire en/of cardiogene shock tot de dood. Voor de orale toediening wordt een lipofiel barbituraat, zoals pentobarbital of secobarbital, gebruikt. Deze barbituraten passeren relatief snel de bloed-hersenbarrière en zorgen daardoor voor een snel intredende werking. Als deze methode wordt toegepast, moet de patiënt in voldoende mate en snel kunnen slikken, niet misselijk en gedehydreerd zijn en/of geen gestoorde maagdarmpassage hebben. Patiënten die enige tijd opioïden hebben gebruikt, hebben een vertraagde maagpassage met als gevolg dat het langer duurt voordat de patiënt in coma raakt en overlijdt. Inductie van coma met daarop volgend het overlijden gebeurt door inname van 15 gram barbituraat (pentobarbital of secobarbital) in een drank (mixtura nontherapeutica). Het is essentieel dat één dag (twaalf uur) van tevoren met metoclopramide wordt gestart om de kans op uitbraken van het euthanaticum zo klein mogelijk te maken. Metoclopramide is het anti-emeticum van eerste keuze omdat het behalve een anti-emetische werking ook de maagpassage versnelt. De richtlijn geeft uitgebreide instructie van de te gebruiken methodes. Hoofdstuk 3.

30 Na afloop Verpakkingen bewaren, restanten retour apotheek. Waarschuwen gemeentelijk lijkschouwer. Nazorg naasten. BEWAREN VAN DE ORIGINELE VERPAKKINGEN EN/OF DOOR DE APOTHEKER VERSTREKTE TOEDIENINGSVORMEN De gemeentelijk lijkschouwer moet kunnen verifiëren hoe en met welke middelen het leven is beëindigd. Als de arts zelf de euthanatica gereed maakt, dient deze de flacons en/of ampullen te bewaren. Als de apotheker de euthanatica gereed heeft gemaakt, moet de arts de geëtiketteerde spuiten bewaren. RETOURNEREN De apotheker spreekt met de arts af om na het bezoek van de lijkschouwer alle restanten van de set euthanatica en de noodset te retourneren aan de apotheker. Het retourneren heeft twee doelen: enerzijds het correct vernietigen van niet gebruikte euthanatica, anderzijds voorkomen dat de euthanatica voor een ander doeleinde dan de beoogde euthanasie worden gebruikt. Bovendien is dit ook een moment waarop arts en apotheker de euthanasieprocedure kunnen evalueren. VRAGENFORMULIER Zowel de arts als de apotheker wordt verzocht het ingevulde vragenformulier terug te sturen aan KNMP Geneesmiddel Informatie Centrum. De vragenformulieren worden alleen gebruikt om de adviezen in de richtlijn te toetsen aan de praktijkervaringen. Het formulier wordt niet gebruikt om te controleren of de procedure juist is gevolgd. Deze taak wordt vervuld door de regionale toetsingscommissies euthanasie.

31 Bevorder de doorlooptijd bij de euthanasiecommissie
Raadpleeg een SCEN-arts voor de consultatie Controleer het consultatieverslag Vul het formulier volledig in bij voorkeur digitaal Beantwoord alle vragen en geef waar mogelijk/nodig een nadere motivering Laat zien dat u de levensbeëindiging op verzoek hebt uitgevoerd volgens de KNMG/KNMP richtlijn Voorzie de melding van een hand- en dagtekening;  Bevorder de doorlooptijd van uw melding bij de euthanasiecommissie: Raadpleeg bij sterke voorkeur een SCEN-arts voor de consultatie; Controleer of het consultatieverslag voldoende informatie bevat; Vul het formulier volledig in (een verwijzing naar het medisch dossier bijvoorbeeld volstaat niet), bij voorkeur digitaal; Beantwoord alle vragen en geef waar mogelijk/nodig een nadere motivering; Laat zien dat u de levensbeëindiging op verzoek hebt uitgevoerd volgens de KNMG/KNMP richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding. Vul ook de gebruikte middelen, doseringen, wijze van toediening(sweg) en tijdsverloop in; Voorzie de melding van een hand- en dagtekening; En de onvermijdelijke tip: mocht de commissie nog vragen hebben, beantwoord deze dan zo snel en compleet mogelijk. Regionale toetsingscommissies euthanasie - Code of Practice Deze code kan voor artsen nog duidelijker maken wat zij mogen verwachten in het kader van de toetsing en deze code kan voor de commissies zelf een instrument zijn om de eenheid in oordeelsvorming te bewaken en verbeteren.

32 Bevorder de doorlooptijd bij de euthanasiecommissie
Tip: mocht de commissie nog vragen hebben, beantwoord deze dan zo snel en compleet mogelijk. Regionale toetsingscommissies euthanasie - Code of Practice Deze code kan voor artsen nog duidelijker maken wat zij mogen verwachten in het kader van de toetsing en deze code kan voor de commissies zelf een instrument zijn om de eenheid in oordeelsvorming te bewaken en verbeteren.

33 Formulieren Meldingsformulieren euthanasie Nederland  Formulier voor arts die euthanasie uitvoert: Modelverslag - bewerkbaar - Van de behandelend arts   Formulier voor uitvoerend arts aan gemeentelijk lijkschouwer: Modelformulier Euthanasie - bewerkbaar - Mededeling behandelend arts aan gemeentelijk lijkschouwer   Formulier voor gemeentelijk lijkschouwer aan regionale toetsingscommissie Euthanasie: Modelformulier Euthanasie - bewerkbaar - Verslag gemeentelijk lijkschouwer aan regionale toetsingscommissie

34 De weerbarstige praktijk

35 Stelling: “Het doel van euthanasie en palliatieve sedatie is
hetzelfde, namelijk lijdensverlichting.”

36 “Passieve euthanasie en palliatieve sedatie zijn
Stelling: “Passieve euthanasie en palliatieve sedatie zijn eigenlijk hetzelfde.” 1.Continu en diep sederen tot het moment van overlijden 2.Euthanasie Doel 1.Lijdensverlichting 2.Opheffen van lijden Middel 1.Verlaging van bewustzijn 2.Levensbeëindiging Medisch handelen 1.Normaal medisch handelen 2.Bijzonder medisch handelen Indicatie 1.Anderszins niet te verlichten (overwegend somatische) symptomen die ondraaglijk lijden veroorzaken 2.Uitzichtloos en ondraaglijk lijden Alleen in de laatste levensfase 1.Ja, een stervende patiënt die naar verwachting binnen 1 tot 2 weken overlijdt 2.Nee Toestemming patiënt 1.Indien mogelijk 2.Altijd (weloverwogen verzoek) Consultatie 1.Nee, tenzij ondeskundig 2.Verplicht Besluitvorming 1.Indien mogelijk consensus patiënt, naasten en behandelteam 2.Primair patiënt en arts Medicatie 1.Sedativa (in het bijzonder benzodiazepinen) 2.Barbituraten en spierrelaxantia Dosering 1.Titratie op basis van lijdensverlichting 2.Snelle overdosering Uitvoering 1.Arts en verpleegkundigen 2.Arts In principe reversibel 1.Ja Verkort het leven 1.Nee 2.Ja Natuurlijk overlijden Wettelijke regelgeving 1.Zoals bij elk medisch handelen 2.Aparte wetgeving Melding en toetsing Tabel 3. Kenmerken van palliatieve sedatie(1) en euthanasie(2)

37 Diepe sedatie versus euthanasie
Diepe sedatie Euthanasie Doel: verlichting van lijden Doel: opheffen van lijden Wijze: verlaging bewustzijn Wijze: levensbeëindiging Patiënt niet altijd aanspreekbaar Wilsbekwame patiënt Consultatie alleen bij gebrek Consultatie verplicht aan expertise Middel: Midazolam Barbituraten&spierrelaxantia Dosering: getitreerd Overdosering (In principe) reversibel Irreversibel Geen levensverkorting Levensverkorting Normaal medisch handelen Buitengewoon medisch handelen Geen melding en toetsing Verplichte melding en toetsing 1.Continu en diep sederen tot het moment van overlijden 2.Euthanasie Doel 1.Lijdensverlichting 2.Opheffen van lijden Middel 1.Verlaging van bewustzijn 2.Levensbeëindiging Medisch handelen 1.Normaal medisch handelen 2.Bijzonder medisch handelen Indicatie 1.Anderszins niet te verlichten (overwegend somatische) symptomen die ondraaglijk lijden veroorzaken 2.Uitzichtloos en ondraaglijk lijden Alleen in de laatste levensfase 1.Ja, een stervende patiënt die naar verwachting binnen 1 tot 2 weken overlijdt 2.Nee Toestemming patiënt 1.Indien mogelijk 2.Altijd (weloverwogen verzoek) Consultatie 1.Nee, tenzij ondeskundig 2.Verplicht Besluitvorming 1.Indien mogelijk consensus patiënt, naasten en behandelteam 2.Primair patiënt en arts Medicatie 1.Sedativa (in het bijzonder benzodiazepinen) 2.Barbituraten en spierrelaxantia Dosering 1.Titratie op basis van lijdensverlichting 2.Snelle overdosering Uitvoering 1.Arts en verpleegkundigen 2.Arts In principe reversibel 1.Ja Verkort het leven 1.Nee 2.Ja Natuurlijk overlijden Wettelijke regelgeving 1.Zoals bij elk medisch handelen 2.Aparte wetgeving Melding en toetsing Tabel 3. Kenmerken van palliatieve sedatie(1) en euthanasie(2)

38 Stelling: “Euthanasie kan niet bij mensen met
een verminderd bewustzijn.”

39 Stelling: “Euthanasie is dé oplossing voor mensen
die lijden aan het leven.”

40 Ervaren knelpunten?

41 Consultteam palliatieve zorg:

42 De doden hebben rust nodig om tot rust te komen Hans Andreus