Gedeelde besluitvorming Compagnonsdagen Almere 20-11-2012 Trudy van der Weijden Huisartsgeneeskunde School CAPHRI “Implementatie van richtlijnen in de.

Presentatie over: "Gedeelde besluitvorming Compagnonsdagen Almere 20-11-2012 Trudy van der Weijden Huisartsgeneeskunde School CAPHRI “Implementatie van richtlijnen in de."— Transcript van de presentatie:

1 Gedeelde besluitvorming Compagnonsdagen Almere 20-11-2012 Trudy van der Weijden Huisartsgeneeskunde School CAPHRI “Implementatie van richtlijnen in de geneeskunde”

2 School for Public Health and Primary Care CAPHRI Inhoud Gedeelde besluitvorming Geschiedenis Noodzaak of hype? Definitie – keuzehulpen Implementatie overwegingen

3 School for Public Health and Primary Care CAPHRI Geschiedenis Informed consent (1946 Nuremberg Military Tribunal proces) Ethisch imperatief: rollen arts - patiënt (60s) WGBO (1994) Annette O’Connor OHRI Ottawa

4 School for Public Health and Primary Care CAPHRI Geschiedenis “Knowledge transfer” EBM / EBP Review van evidence Interpretatie van evidence Disseminatie Implementatie –Toepassen van kennis

5 School for Public Health and Primary Care CAPHRI

6 Geschiedenis Quality of Care Domains Crossing the Quality Chasm IOM USA 2001 Safe avoiding injuries to patients Effective providing services based on scientific knowledge Efficient avoiding waste of resources Patient-centered providing care that is respectful and responsive to patient preferences, needs, and values Timely reducing waits and harmful delays Equitable providing care that does not vary in quality because of differences in gender, socioeconomic status, ….

7 School for Public Health and Primary Care CAPHRI Geschiedenis Praktijkvariatie 70s: tonsillectomieen Ratio van heupvervanging bij artrose vergeleken met USA gemiddelde Dartmouthatlas: Lichtblauw 0.46 – 0.75 Donkerblauw 1.08 - 1.30

8 School for Public Health and Primary Care CAPHRI Geschiedenis Praktijkvariatie Rapportage indicatoren indicatiestelling (praktijkvariatie). ZN 2011 www.plexus.nl Ratio van heupvervanging bij artrose: Lichtblauw 0.38 – 0.80 Donkerblauw 1.20 - 1.70

9 School for Public Health and Primary Care CAPHRI

10 http://epatientdave.com

11 School for Public Health and Primary Care CAPHRI Geschiedenis, samenvattend Juridisch imperatief Ethisch imperatief Kennis transfer EBP Praktijkvariatie Domeinen Kwaliteit van Zorg Patient empowerment –Democratisering van kennis

12 School for Public Health and Primary Care CAPHRI Inhoud Gedeelde besluitvorming Geschiedenis Noodzaak of hype? Definitie – keuzehulpen Implementatie overwegingen

13 School for Public Health and Primary Care CAPHRI Kanttekeningen EBM Ongemakkelijke waarheid Dogmatisch gebruik van evidence –Harde, simpele uitkomstmaten –Vooral niet-complexe behandelingen –Niet-relevante stokpaardjes Artsen + patiënten niet betrokken in research agenda –Publicatie bias –Medicalisering

14 School for Public Health and Primary Care CAPHRI BMJ 2009;339:485

15 Klinische besluitvorming Richtlijn

16 Klinische besluitvorming Richtlijn Setting: organisatie en financiële voorwaarden Sackett BMJ 1996

17 Klinische besluitvorming Richtlijn Patiënt: co-morbiditeit familiaire belasting voorkeuren Setting: organisatie en financiële voorwaarden Sackett BMJ 1996

18 Klinische besluitvorming Richtlijn Patiënt: co-morbiditeit familiaire belasting voorkeuren Setting: organisatie en financiële voorwaarden Sackett BMJ 1996

19 School for Public Health and Primary Care CAPHRI Noodzaak of hype? evidence Kennis (opties, voor- en nadelen) Betrokkenheid bij besluitproces Voorkeur => keuze Therapietrouw Invasieve behandelingen Gezondheid Angst Consultduur = = ≈ Stacey D, et al. Cochrane Library 2011. ≈

20 School for Public Health and Primary Care CAPHRI Preferentiegevoelige beslissingen Mulley A et al. Stop the silent misdiagnosis. Patient preferences matter. BMJ 2012.

21 School for Public Health and Primary Care CAPHRI Mastectomie?Lumpectomie? Behoud borst top-prioriteit: Arts: 72% Patiënt: 7%

22 School for Public Health and Primary Care CAPHRI

23 Hoge stralingsdosis? Lagere stralingsdosis? Stalmeier et al (2007) J Clin Oncol Voorkeur hoge dosis: Arts: 48% Patiënt: 28%

24 School for Public Health and Primary Care CAPHRI Sectio?Vaginale bevalling?

25 School for Public Health and Primary Care CAPHRI Buisjes?Afwachten?

26 School for Public Health and Primary Care CAPHRI Gedragstherapie?Antidepressiva?+

27 School for Public Health and Primary Care CAPHRI Behandeling met geneesmiddelen? Drugs + PCTA / bypass chirurgie? Morgan MW et al. J Gen Intern Med 2000;15:685-930. Keuze voor chirurgie Met keuzehulp: 52% Zonder keuzehulp: 66% (AP en health scores I=C)

28 School for Public Health and Primary Care CAPHRI Bloeddruk? Cholesterol? Roken? Dieet? Bewegen?

29 School for Public Health and Primary Care CAPHRI Preferentie-gevoelige beslissingen Bij 2 opties met vergelijkbare uitkomsten. ? Maar ook bij optie waarbij: –dilemma speelt tussen voor- en nadelen (zoals goede effecten ten koste van ernstige bijwerkingen) –onzekerheid groot is, door onvoldoende evidence over de risico’s en winsten van de optie. –een groot beroep wordt gedaan op aanpassing van de leeftstijl van de patient, zelfs bij sterke aanbevelingen.

30 School for Public Health and Primary Care CAPHRI Noodzaak of hype? Samenvattend Kanttekeningen EBM Complexiteit klinische besluitvorming Relevante effecten van keuzehulpen op besluitvorming Preferentie-gevoelige beslissingen –Preferenties artsen dominant –Inschatten voorkeur patiënt moeilijk

31 School for Public Health and Primary Care CAPHRI Inhoud Gedeelde besluitvorming Geschiedenis Noodzaak of hype? Definitie – keuzehulpen Implementatie overwegingen

32 School for Public Health and Primary Care CAPHRI Gedeelde besluitvorming PaternalismeGeïnfor- meerde patiënt Informatie- transfer Wikken en wegen artspatiënt Besluit vorming artspatiënt

33 Gedeelde besluitvorming PaternalismeGedeelde besluitvorming Geïnfor- meerde patiënt Informatie- transfer Wikken en wegen artspatiënt Besluit vorming artspatiënt Charles et al. Decision-making in the physician-patient encounter. Soc Sci Med 1999;49:651-61. arts en patiënt

34 Gedeelde besluitvorming PaternalismeGezamenlijke besluitvorming Geïnfor- meerde patiënt Informatie- transfer Wikken en wegen arts+arts+ en patiënt+ patiënt+ Besluit vorming arts+arts+ en patiënt+ patiënt+ Légaré F, et al. BMC Health Serv Res 2008;8:2. Rapley T. Soc Health&Illness 2008;30:429-44.

35 School for Public Health and Primary Care CAPHRI Shared Decision Making: A Model for Clinical Practice. Elwyn G et al. J Gen Intern Med. 2012

36 School for Public Health and Primary Care CAPHRI Keuzehulpen Info over opties en relevante uitkomsten voor specifieke beslissing Info over ziekte/aandoening Kansen op uitkomsten, neutraal weergegeven Hulp in voorkeursbepaling Uitleg stappen van besluitvorming IPDAS criteria Elwyn G. BMJ 2006;333:417. http://ipdas.ohri.ca

37 School for Public Health and Primary Care CAPHRI Inhoud Gedeelde besluitvorming Geschiedenis Noodzaak of hype? Definitie – keuzehulpen Implementatie overwegingen

38 School for Public Health and Primary Care CAPHRI Kosten-effectief Implementatie. Is het haalbaar?

39 School for Public Health and Primary Care CAPHRI Implementatie: generiek of specifiek? Exit paternalisme? Scholing? Légaré F et al. Training health professionals in SDM. Pat Educ Couns 2012.

40 School for Public Health and Primary Care CAPHRI Bloeddruk? Cholesterol? Roken? Dieet? Bewegen?

41

42 School for Public Health and Primary Care CAPHRI Risico schatting Risico communicatie Keuzehulp Motivational Interv. POHers 1 -2 consulten

43 School for Public Health and Primary Care CAPHRI

44 Risicocommunicatie numeriek, grafisch of visueel

45 Klinische Praktijk Richtlijn D Aanbevelingen

46 Klinische Praktijk Richtlijn D Ondersteun optimaal gedrag Sterke aanbeveling Informatie Uitleg van rationale Gedrag Implementatiestrategie

47 Klinische Praktijk Richtlijn D Ondersteun proces besluitvorming Ondersteun optimaal gedrag Preferentiegevoelige aanbeveling Sterke aanbeveling Informatie Maak opties expliciet Risicocommunicatie Besluitvorming Preferentie constructie methode Informatie Uitleg van rationale Gedrag Implementatiestrategie Van der Weijden et al. J Clin Epid 2012

48 School for Public Health and Primary Care CAPHRI

49 Implementatie overwegingen, samenvattend Het is haalbaar en doelmatig bij voorlopers Generieke en domein-specifieke aanpak (?) Multidisciplinaire richtlijnen, 1 e – 2 e lijn Keuzehulp koppelen aan richtlijn Organisatie moet ondersteunen

50 School for Public Health and Primary Care CAPHRI

51 Keuzehulpen www.Med-Decs.org www.kiesbeter.nl University of Ottawa –http://decisionaid.ohri.ca: 280 patient decision aidshttp://decisionaid.ohri.ca

52 School for Public Health and Primary Care CAPHRI Patiënt empowerment Drie vragen stellen: –wat zijn mijn opties? –wat zijn de voor- en nadelen per optie? –Hoe waarschijnlijk zijn die voor- en nadelen? Effect: –Informatievoorziening arts –Patient betrekken bij beslissing Shepherd HL et al. Pat Educ Couns 2011;84:379–85.