Diabetes mellitus bij het schoolgaande kind. Dr. Jesse Vanbesien. UZ-Brussel. 22 april 2016.

Presentatie over: "Diabetes mellitus bij het schoolgaande kind. Dr. Jesse Vanbesien. UZ-Brussel. 22 april 2016."— Transcript van de presentatie:

1 Diabetes mellitus bij het schoolgaande kind. Dr. Jesse Vanbesien. UZ-Brussel. 22 april 2016.

2 Vraag 1: Toedienen medicatie (glucagon en insuline) in de (lagere) school bij kind met diabetes mellitus type 1. Capilaire glycemie bepaling in de (lagere) school bij kind met diabetes mellitus type 1 22/04/2016 2

3 Vormen van diabetes mellitus bij het kind Type 1 diabetes > 95% Andere:- Type 2 diabetes - Monogenetische diabetes of MODY - Mucoviscidose gerelateerde diabetes - Mitochondriale cytopathie - Medicatie gerelateerde diabetes (Asparaginase/Corticoïden) - Genetische syndromen - Neonatale diabetes 22/04/2016 3

4 Oorzaken insulinetekort Insulinetekort Type 1Type 2 Β cel destructie Verminderde gevoeligheid insuline 22/04/2016 4

5 Pathofysiologie van diabetes mellitus type 1 Β -cel destructie Irreversiebel Progressief Auto-immune ziekte Infiltratie met lymfocyten Circulerende specifieke auto-antistoffen High-risk HLA genotypen Latente pre-klinische fase Positieve auto-antistoffen Normale glycemie Geen klachten Symptomatische klinische fase Positieve auto-antistoffen Hyperglycemie Specifieke klachten 22/04/2016 5

6 Gevolgen insulinetekort Insulinetekort Hoog suiker in bloed Suiker (energie) tekort in cellen 22/04/2016 6

7 Insulinetekort: hoog bloedsuiker Veel plassen Veel drinken Uitdroging 22/04/2016 7

8 Insulinetekort: suikertekort intracellulair Vermoeidheid Energie-aanvoer vanuit vetten Vermagering Productie ketonen Misselijkheid – buikpijn – braken Keto-acidose 22/04/2016 8

9 Behandeling van diabetes type 1 INSULINE VOEDING BEWEGING EDUCATIE ZELFCONTROLE 22/04/2016 9

10 Ernstige hypoglycemie Zeer variabele kliniek. Adrenerge symptomen: bleekheid zweten beven Neuroglycopenische symptomen: concentratie problemen vermoeidheid troebelzicht verwardheid neurologische uitvalsverschijnselen Verminderd bewustzijn, bewustzijnsverlies, convulsies Potentieel levensbedreigend 22/04/2016 10

11 Wat te doen bij hypoglycemie ? Glycemie < 60 mg/dl Snelle suikers: 1 dextro / 10 kg lichaamsgewicht 30 ml cola / 10 kg lichaamsgewicht Controle dex na 10 minuten < 60 mg/dl: Herhaal snelle suiker > 60 mg/dl: Trage suiker (1 koolhydraatportie) als volgende maaltijd > 30’ Insuline dosis bij maaltijd verlagen met 0.5 – 1IE Onmiddellijk eten 22/04/2016 11

12 Ernstige hypoglycemie Bewustzijnsverlies < 12 jaar: 0.5 mg IM (1/2 ampoulle) > 12 jaar: 1 mg IM (1 ampoulle) 22/04/2016 12

13 Toedienen medicatie – verrichten glycemie bepaling in de school bij kinderen met diabetes mellitus type 1. Wettelijke bepalingen: Wet op uitoefening gezondheidszorgberoepen. Hulp aan personen in nood. Mantelzorg wetgeving. 22/04/2016 13

14 Wet op uitoefening gezondheidszorg beroepen Toedienen medicatie (subcutaan, intramusculair) en bepaling capillaire glycemie handeling wettelijk voorbehouden aan arts en verpleegkundige B2-verpleegkundige handeling Niet door zorgkundige, opvoeders, familieleden, … Wel door patiënt zelf 22/04/2016 14

15 Wet op uitoefening gezondheidszorg beroepen Wet verbied verpleegkundige handelingen door niet – bevoegden te vergemakkelijken oa. door het hun aan te leren Het is aan beroepsbeoefenaars en directies verboden uitvoering door niet – bevoegden toe te laten of hiertoe opdracht te geven 22/04/2016 15

16 Hulp aan personen in nood Wettelijke norm mag overtreden worden als hierdoor direct en onmiddellijk mensenleven gered kan worden (dus bij acuut levensgevaar). Hulp bij acute onvoorzienbare situaties. ‘Hulpverlener’ moet doen wat hij/zij kent en kan. Op school:kennis van EHBO: inschatten van toestand van het kind, vrijwaren vitale functies, hulp (ambulance) halen/bellen Bij (ernstige) hypoglycemie: wel suiker geven, bij bewustzijnsverlies,geen glucagon injectie geven 22/04/2016 16

17 Glucagon IM Indicatie: Ernstige hypoglycemie met verminderd bewustzijn Echter: Weinig frequent ‘externe’ hulp snel ter plaatse (ambulance) Alternatieve behandeling: honing, glucogel Verwachtingen ouders…. Vaak niet uitgelegd Schooldocument ivm verantwoordelijkheid Geen nadelige effecten bij ‘te laat’ of ‘te snel’ toedienen. 22/04/2016 17

18 Insuline subcutaan Insulino-dependent: voor optimale metabole controle insuline injecties nodig, minstens 4 maal daags ‘vergeten’ of ‘niet gegeven’ insuline injectie geeft (kortdurende) hyperglycemie – niet levensbedreigend Insuline subcutaan toedienen 3 methoden: Met spuit en naald Met een insulinepen Met een insulinepomp 22/04/2016 18

19 Insuline Subcutaan Bij elke maaltijd/collatie nodig, dus elke schooldag, dus niet acuut of onvoorspelbaar. Alternatieve behandeling: pomp? ‘thuis’ verpleegkundige Verwachtingen ouders Geen acute levensbedreigende situatie als door niet gegeven insuline injectie (kortdurende) hyperglycemie 22/04/2016 19

20 Wat is een insulinepomp? Een klein apparaatje dat bestaat uit: Een computer, beeldscherm en bedieningstoetsen Een batterij, motor en aandrijfas Insulinereservoir, verbonden met lichaam door infusieset De infusieset geeft insuline af aan het onderhuidse weefsel 22/04/2016 20

21 Soorten insulinepompen Connectie 3 meters (RF) Boluswizard in pomp Basaal 0,025 E /u CGM & laag pompstop Analyse gegevens: Carelink Personal Connectie 1 meter Meter = afstandsbediening Boluswizard in meter Advies sport,… Analyse gegevens:meter Accu-Chek® Spirit Combo Paradigm® Veo™ 85% 15% 22/04/2016 21

22 Wat doet een insulinepomp? Continue Subcutane Insuline Infusie: 1. Basale toediening: continue afgifte gedurende 24 uur van snelwerkende insuline ( E/uur ) 2. Bolus toediening: insuline dosis gegeven door gebruiker voor koolhydraten van de maaltijd of voor een hoge bloedsuiker 22/04/2016 22

23 Capillaire glycemie bepaling Frequente handeling: Voor elke insuline injectie. 2 uur na de maaltijd Voor, tijdens en na sportinspanning Bij hypogevoel Meten = weten Alternatieven: thuisverpleegkundige CGM FGM 22/04/2016 23

24 MANTELZORG Sedert de wet van 10 april 2014 betreffende diverse bepalingen inzake gezondheid (BS. 30/04/2014), in werking sinds 10 mei 2014, bestaat er een wettelijke regeling waardoor de mantelzorger zich niet schuldig maakt aan onwettige uitoefening van de verpleegkunde; dit is voorzien in artikel 38ter van het KB nr. 78 betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen. De mantelzorger is " de persoon die doorlopende of regelmatige hulp en bijstand verleent aan de geholpen persoon". Onder doorlopende verstaat men: de bijstand en hulp die langdurig worden verleend. Onder regelmatig wordt begrepen: de bijstand en hulp verleend tijdens verschillende periodes die overeenstemmen met cyclische of gefaseerde evolutie van bepaalde pathologieën of de evolutie van de zorgafhankelijkheid. 22/04/2016 24

25 MANTELZORG OP SCHOOL Voorbeeld: Een leerkracht die bezig is met zijn beroepsuitoefening (en geen verpleegkundige is) mag geen verpleegkundige verstrekkingen verrichten als mantelzorger aan haar leerlingen. Echter als deze leerkracht een inwonende moeder heeft dan kan ze bij haar moeder wel verpleegkundige handelingen verrichten als mantelzorger. Zij oefent op dat moment haar beroep niet uit. Besluit: Op heden, volgens bovenstaand geformuleerde wetgeving, kan een leerkracht geen mantelzorger zijn tijdens de uitoefening van haar beroep. 22/04/2016 25

26 Diabetes behandeling op school Uitbreiden definitie mantelzorger naar ook leerkrachten, kribbe personeel, opvoeders, … Overleg met K&G en overheid 22/04/2016 26

27 Vraag 2 Opvolging groei (lengte – gewicht) bij kinderen met diabetes. 22/04/2016 27

28 Hoe verloopt de opvolging van een kind met diabetes mellitus bij de specialist? Om de 2 – 3 maanden consult bij kinderdiabetes team Jaarlijks nazicht Gewicht / lengte / BMI / bloeddruk / controle aspect van de inspuitplaatsen 22/04/2016 28

29 Hoe verloopt de opvolging van een kind met diabetes mellitus bij de specialist? Huidige insuline dosering, gedane dosis aanpassingen,tussentijdse ziektes (opsporen ketonen), voorkomen en opvang van hypo’s en hypers, medicatiegebruik (steroïden, pil), menstruele cycli Navragen naar roken / anticonceptie / drank/ uitgaan Dagboekje / glucosemeter outprint analyse (aantal metingen, gemiddeldes, concordantie, uitleg uitschieters) Bespreking speciale (feest) dagen / geplande schooluitstappen Navragen school / thuissituatie problemen 22/04/2016 29

30 Hoe verloopt de opvolging van een kind met diabetes mellitus bij de specialist? Jaarlijks bilan: Fysiek onderzoek - pubertaire ontwikkeling en groei - schildklier / ogen / huid / gewrichten / lever - osteo-tendineuze enkel reflexen /voetzoolgevoeligheid Bloedonderzoek (lipidenbilan, auto-antistoffen (coeliakie screening), schildklierfunctie, bijnierfunctie) Fundoscopie (na 5 jaar diabetes of igv puberteit) Opsporen van microalbumine EEG (igv repititieve convulsies) 24h bloeddrukmonitoring (igv hypertensie) 22/04/2016 30

31 Groei en puberteit bij kinderen met diabetes mellitus type 1 Normale groei en puberteit Optimale metabole controle Regelmatige multi-disciplinaire opvolging Snelle detectie problemen 22/04/2016 31

32 Overgewicht bij kinderen met diabetes mellitus type 1 Toenemende incidentie van overgewicht bij kinderen Verhoogde incidentie eetstoornissen Multi-disciplinaire behandeling Ganse gezin meekrijgen in behandeling Overleg met diabetes team 22/04/2016 32

33 Multi-disciplinaire aanpak van overgewicht bij kinderen met diabetes mellitus type 1 Medisch nazicht De meeste diabetologen zijn endocrinologen Uitgebreide voedingsanamnese Bij lichamelijk onderzoek: acanthosis nigricans, striemen, gewrichtsafwijkingen, hepatomegalie Opsporen metabole complicaties van overgewicht oa hypertensie, lipidenstoornissen Aanpassingen insulinedosis 22/04/2016 33

34 Multi-disciplinaire aanpak van overgewicht bij kinderen met diabetes mellitus type 1 Voedingsaanpassingen Vermindering totale calorie – intake Vetten bevatten meeste calorieën Vetten in voeding beïnvloeden KH absorptie 22/04/2016 34

35 Multi-disciplinaire aanpak van overgewicht bij kinderen met diabetes mellitus type 1 Stimuleren tot sporten Elke sport kan diepzeeduiken, valschermspringen Educatie – hypo-symptomen Psychologische begeleiding Ontwikkeling eetstoornis (anorexie, boulemie) Acceptatie diabetes Motivatie 22/04/2016 35

36 Multi-disciplinaire aanpak van overgewicht bij kinderen met diabetes mellitus type 1 Aanpassingen insulinedosis Spuiten ultra-snelle insuline analogen in functie van koolhydraten intake Trial – and – error 1 KHP extra per uur sport zonder insuline injectie Vermindering insuline dosis bij maaltijd voor sport met 10 – 50 % (individuele gevoeligheid, smart glucometers) 22/04/2016 36

37 Diabetes mellitus type 2 bij kinderen Veel minder frequent dat type 1 Risicofactoren Meisjes Obesitas Mediterraanse origine Familiale antecedenten Behandeling Aanpak overgewicht Orale medicatie Insuline injecties Preventie Risico screening Doorverwijzing overgewicht, acanthosis nigricans 22/04/2016 37

38 Vraag 3: Overleg met school bij kind met diabetes mellitus type 1. 22/04/2016 38

39 Interventie van het diabetes team op school. Verschaffen van informatie omtrent de ziekte en de behandeling bij voorkeur zo snel mogelijk na diagnose later opnieuw zo nodig (bv. schoolverandering, meerdaagse uitstappen, wijziging in diabetes behandeling…) iedereen betrokken bij het kind: onderwijzend, administratief, toezicht en keukenpersoneel in de klas aangepast aan leeftijd en schoolsituatie in samenwerking met kind, ouders en schoolarts diagnose, behandeling, aanpassen van behandeling in bepaalde situaties, acute complicaties 22/04/2016 39

40 Interventie van het diabetes team op school. Uitwerken en controleren van preventieve maatregelen – ondersteuning door CLB – arts. igv van hypoglycemie aanwezigheid en beschikbaarheid van drank/voedsel voor opsuikeren wat gebruiken om op te suikeren, waar ligt het, hoeveel geven we, wie beslist hierover Beschikbaarheid en geldigheid van Glucagen hypokit Opvang bij ernstige hyperglycemie ketonen strips: wanneer gebruiken, waar liggen ze, wat als er ketonen zijn bijspuiten van insuline Wie neemt de verantwoordelijkheid Beschikbaarheid van contactnummers igv medische problemen 22/04/2016 40

41 Interventie van het diabetes team op school. Bevorderen van de communicatie tussen ouders en onderwijzend personeel Vermijden van overbescherming door ouders Vermijden van specifieke eisen van ouders Vermijden van de afwijzing van verantwoordelijkheden van onderwijzend personeel Vermijden van overcontrole door onderwijzend personeel Zowel clb-team als diabetes-team kunnen bemiddelen bij conflicten 22/04/2016 41

42 Verwachtingen ten aanzien van de school. Geven van specifieke toelatingen tijdens lesuren en sporturen (prikken, spuiten, eten) Toezicht tijdens speeltijden, maaltijden en sportlessen, zowel op algemene toestand op glycemie controle’s extra snacks insuline injecties Uitwerken van maatregelen bij bepaalde gelegenheden oa. Verjaardagfeestjes, kooklessen… Toediening / beschikbaar stellen van “Glycogen hypokit” bij ernstige hypoglycemie. 22/04/2016 42

43 Verwachtingen ten aanzien van de school. Voorzorgsmaatregelen bij extra- muros activiteiten Meenemen van diabetes materiaal Meenemen van bijkomende maaltijd en/of snacks Voorzien van tijd en plaats voor zelfcontrole / insuline injecties / nemen van maaltijden en snacks. Extra controle op algemeen welbevinden van het kind Meenemen van telefoonnummers van ouders/diabetes-team 22/04/2016 43

44 Vraag 4: Adolescenten en hun diabetes 22/04/2016 44

45 45 Pubers/adolescenten Op zoek naar eigen identiteit Emotioneel moeilijke periode Soms rebelie tegen de ziekte Hectische levensstijl Willen autonomie verwerven Protest tegen autoriteit (ouders mogen niet meer mee kijken) Zeer beïnvloedbaar door vrienden (niet meer spuiten en prikken ) “Experimenteren” (alcohol, drugs,roken….) 22/04/2016

46 Algemene adviezen bij begeleiding van pubers Openheid en eerlijkheid Belangstelling tonen ook in de andere dingen dan alleen hun diabetes Vertrouwensrelatie ontwikkelen Blijven aanmoedigen en ondersteunen Alleen op consultatie nemen, privacy! Afspraken maken die haalbaar zijn 22/04/2016 46

47 Diabetes behandeling bij adolescenten Glucometers met specifieke functies of looks Gebruik van de insuline-analogen (pen /pomp) beter aanpasbaar aan hun levensstijl 22/04/2016 47

48 Metabole ontregeling tijdens adolescentie Door inadequate insulinedosisverhoging voor versnelde groei- en gewichtstoename Risicogedrag: niet meten, niet spuiten Ongepast eetgedrag en eetstoornissen Psychologische en sociale problematiek 22/04/2016 48

49 Checken zelfcontrole en zelfregulatie Dagboekje vaak onvolledig/ onbestaande of vervalste waarden Dagboekje = rapport. Geen zakgeld, thuisarrest Niet willen ontgoochelen Steeds uitlezen glycemietoestel en pompgeheugen (PC- kabel/software geven) Dagboekje is en blijft het beste instrument om behandeling aan te passen Honger en hyperglycemie Prikangst Geen insulineaanpassingen/ Geen inzicht Rebellie Verstoppen voor leeftijdsgenoten 22/04/2016 49

50 Diabetes “onder de knie” voor de start puberteit Jonge kinderen stimuleren tot zelfstandige diabetesregeling. Meegroeien! Ouders ondersteunen in loslatingsproces, (niet overbeschermen uit angst) Ouders niet buiten spel zetten, vertrouwen behouden “Grenzen stellen” Opstaan na vallen, enthousiast onthalen Aansporen tot deelname diabetesvakanties, spreekbeurten… 22/04/2016 50

51 Advies aan de ouders Uitleg geven over de puberteit, gespreksavond organiseren door de psychologen Aanvaarden dat bepaalde zaken voorrang krijgen op hun diabetes (2-tal jaar) Contact met andere ouders kan helpen 22/04/2016 51

52 Hot items educatiechecklist pubers Actieplan bij hypo Actieplan bij hoge bloedsuikers en ketonen Voorkomen van lipohypertrofie KHporties tellen en correctiefactor Insuline aanpassen bij ziekte / sport Steeds glucosemeter, dextro,pen op zak! 22/04/2016 52