Diagnostiek en behandeling van cyclusstoornissen

Presentatie over: "Diagnostiek en behandeling van cyclusstoornissen"— Transcript van de presentatie:

1

2 Diagnostiek en behandeling van cyclusstoornissen
Stenen en cement Diagnostiek en behandeling van cyclusstoornissen Kitty van Groeningen Huibertien Oosterlee

3 programma De menstruele cyclus stenen en cement model
Onregelmatig bloedverlies Intermenstrueel bloedverlies Hevig bloedverlies Bloedverlies bij anticonceptie

4 De menstruele cyclus Stenen en cement model

5 hoe was het ook weer..

6 Oestrogenen laten endometrium groeien STENEN Progestagenen zorgen voor vaat ingroei CEMENT
Progestagenen doen alleen wat als er voorbewerking is door oestrogenen.

7 Een disfunctionele bloeding aan het begin van de fertiele levensfase (métrorragie des jeunes vierges) is een bloeding tgv oestrogeen overwicht Juist / onjuist

8 Geen LH piek, geen ovulatie, doorgaan relatief oestrogeen productie
Juist Geen LH piek, geen ovulatie, doorgaan relatief oestrogeen productie Stenen muur stort in… Is oestrogeen overwicht wel de juiste term, is het niet meer:oestrogene disbalans/verstoring; je krijgt onvoldoende ontwikkelde follikels die geen LH piek geven en daardoor dus geen ovulatie. Dan krijg je dus geen progesteron maar wel continue productie oestrogeen, dus volgens mij is het inderdaad een disbalans maar ten gevolge van overproductie oestrogeen

9 Uitleg nogmaal nav de cyclus: geen eisprong
Oestrogenen bouwen door , geen goed corpus luteum

10 Bij gebruik van de anticonceptiepil is er een relatief oestrogeen overwicht
Juist/ onjuist

11 Progestagenen zorgen voor de anticonceptieve werking
Onjuist Progestagenen zorgen voor de anticonceptieve werking Oestrogenen zijn er voor de cyclusregulatie Relatief progestageen overwicht! Moet deze hier wel tussen?

12 Disfunctionele bloedingen
Fysiologisch = oestrogeen overwicht; begin en einde vruchtbare levensfase, anovulatie Iatrogeen = progestageen overwicht; doorbraak- en onttrekkingsbloedingen Is oestrogeen overwicht wel de juiste term, is het niet meer:oestrogene disbalans/verstoring; hetzelfde, eigenlijk is het zo denk ik dat omdat er geen ovulatie is, je een relatief oestrogeen overwicht hebt

13 programma De menstruele cyclus stenen en cement model
Onregelmatig bloedverlies Intermenstrueel bloedverlies Hevig bloedverlies Bloedverlies bij anticonceptie

14 Mevr X. , 42 jaar, kan geen peil meer trekken op
haar menstruaties. Ze heeft een menstruatiekalender bijgehouden:

15

16 Oorzaken van onregelmatig bloedverlies
Hormonale ontregeling Metrorragie des jeunes vierges Disfunctionele bloedingen premenopauzaal Zwangerschapscomplicaties Intracavitaire afwijkingen PID Anticonceptie cervicale afw lijkt me eigenlijk wat onlogisch toch? Hormonale ontregeling dd geen oorzaak komt het meeste voor

17 Mw X van 42 is niet zwanger, gebruikt geen medicatie, heeft geen aanwijzingen voor infecties in het kleine bekken. Als mevrouw behandeling wenst schrijf je haar drie maanden OAC voor (M30), mits er geen contra-indicaties zijn. Juist / onjuist

18 Juist Uitleg:geen oorzaak, dus hormonale disbalans. Je probeert het te resetten met drie mnd OAC

19 programma De menstruele cyclus stenen en cement model
Onregelmatig bloedverlies Intermenstrueel bloedverlies Hevig bloedverlies Bloedverlies bij anticonceptie

20 Mevr. K. , 35 jaar, geen anticonceptie, verliest steeds tussen de menstruaties door wat bloed. Ze heeft geen andere klachten. Ze heeft een menstruatiekalender meegenomen:

21 Vraag: hoe noemen we dit?

22 Intermenstrueel bloedverlies op een wisselend tijdstip in de cyclus
We spreken hier van: Intermenstrueel bloedverlies op een wisselend tijdstip in de cyclus Hier uitleggen of het uitmaakt of het op een vast dan wel een wisselend tijdstip is

23 Aanvullende diagnostiek
Bij intermenstrueel bloedverlies op een wisselend tijdstip in de cyclus doe ik: Een chlamydiatest juist / onjuist Een PAP smear juist / onjuist Beiden juist

24 DD van intermenstrueel bloedverlies op een wisselend tijdstip in de cyclus
Cervicale/vaginale aandoeningen Intra uteriene aandoeningen PID Medicatie Zwangerschapscomplicaties Medicatie:bv tamoxifen, heeft oestrogeen effekt op endometrium

25 Brenda, 17 jaar ,heeft steeds wat bloedverlies midden in de cyclus
Brenda, 17 jaar ,heeft steeds wat bloedverlies midden in de cyclus. Ze gebruikt geen anticonceptie. Ze heeft geen partner. Menarche rond de 14 jaar Menstruatiekalender:

26

27 We spreken hier van intermenstrueel bloedverlies op een vast tijdstip in de cyclus.
Doe je nader onderzoek?

28 Als geen contactbloeding en geen kans op SOA Eerste 5 jr menarche
Geen diagnostiek Als geen contactbloeding en geen kans op SOA Eerste 5 jr menarche Eerste 3 mnd van het OAC gebruik Benadrukken verschil vast en wisselend tijdstip cyclus

29 programma De menstruele cyclus stenen en cement model
Onregelmatig bloedverlies Intermenstrueel bloedverlies Hevig bloedverlies Bloedverlies bij anticonceptie

30 Hevig vaginaal bloedverlies
Definitie: meer bloedverlies dan voor de vrouw gebruikelijk is Acuut (eenmalig) Recidiverend Eventueel objectiveren met een menstruatiescorekaart en een menstruatiekalender

31 menstruatie score kaart
Door aan elke mate van doordrenking een vermenigvuldigingsfactor toe te kennen (1, 5 en 20 voor resp. een licht, matig en ernstig doordrenkt verband en 1, 5 en 10 voor resp. een licht, matig en ernstig doordrenkte tampon) kan een totale score berekend worden voor de gehele menstruatie. Een totale score van 200 of meer maakt de diagnose menorragie waarschijnlijk. Een score < 200 wijst op een normale hoeveelheid menstrueel bloedverlies.

32

33 Oorzaken hevig bloedverlies
Stollingsafwijkingen! Medicatie, spiraal, intra uteriene afwijkingen mn myomen Medicatie:misoprostol, corticosteroiden, anticoagulantia, ssri

34 medicatie Misoprostol Corticosteroïden Anticoagulantia SSRI
Calciumantagonisten

35 Is laboratoriumonderzoek zinvol?
Test op ziekte van Von Willebrand alleen zinvol bij hevig bloedverlies vanaf menarche Eenmalig Hb bepaling zinvol, echter: normaal Hb sluit hevig bloedverlies niet uit Schildklierhormoonbepaling alleen bij andere aanwijzingen voor disfunctie van de schildklier

36 Behandeling acuut hevig menstrueel bloedverlies
Acuut hevig menstrueel bloedverlies behandel ik als volgt: tien dagen progestageen meteen gevolgd door drie strips OAC Juist / onjuist Lynestrenol 10 mg 1dd

37 Er is niet genoeg cement of er zijn teveel stenen

38 Juist, bv Lynestrenol 10 mg 1dd 10 dagen
Er is weinig onderzoek naar deze behandeling, maar er is wel empirisch bewijs dat deze methode effectief is. Indien niet direct met OAC gestart wordt, treedt er een forse onttrekkingsbloeding op. Ook:medroxyprogesteron (provera) 1dd 10 mg, lynestrenol =

39 Mevr P. 48 jaar, komt bij je ivm hevig bloedverlies
Mevr P. 48 jaar, komt bij je ivm hevig bloedverlies. Ze heeft dit nu steeds, al een half jaar lang. Ze vraagt zich af of er niet iets aan gedaan kan worden. Ze heeft al een menstruatielijst bijgehouden.

40

41 Mw P. gebruikt geen medicatie, ook geen anticonceptie en heeft geen andere klachten, bij lichamelijk onderzoek geen afwijkingen. Je spreekt hier van recidiverend hevig bloedverlies zonder specifieke oorzaak

42 Behandeling recidiverend hevig bloedverlies zonder onderliggende oorzaak
Levonorgestrelhoudend iud OAC Tranexaminezuur Nsaid’s Endometriumablatie

43 Dosering medicatie Tranexaminezuur 3dd 1000 mg gedurende 3 dagen
Contra indicaties: Trombo-embolie (familie) Nierfunktie (MDRD < 50) Niet in combinatie met OAC

44 De werking van tranexaminezuur berust op een remmende werking van de fibrinolyse.
Bij myomen als oorzaak bloedverlies is tranexaminezuur minder goed werkzaam. Juist / onjuist Womens Health (Lond Engl) Jul;9(4): doi: /whe Epub 2013 May 9.

45 Onjuist Bij myomen is de werking van tranexaminezuur juist goed De precieze werking van tranexaminezuur op myomen is nog niet geheel opgehelderd. Deels veroorzaakt het necrose in de myomen waardoor deze mogelijk slinken

46 endometriumablatie Geen bewijs voor meerwaarde ablatie versus levonorgestrelhoudend spiraal MIRA onderzoek Niet bij vrouwen met kinderwens Volgens richtlijn NVOG

47 programma De menstruele cyclus stenen en cement model
Onregelmatig bloedverlies Intermenstrueel bloedverlies Hevig bloedverlies Bloedverlies bij anticonceptie

48 Bloedverlies en anticonceptie
Hormoonhoudende anticonceptiva Combinatiepreparaten Progesteron alleen preparaten Andere anticonceptiva Spiraal Barrieremiddelen Generatie hangt af van het soort progestageen, verschillende hoeveelheden oestrogeen

49 Jongedame van 16 jaar met haar moeder op het spreekuur. Ze rookt. M30
Komt omdat ze steeds tussendoor wat vloeit. Ze heeft een menstruatiekalender bijgehouden:

50

51 Hier is sprake van tussentijds bloedverlies op een wisselend tijdstip in de cyclus, bij gebruik van de combinatiepil Je geeft haar een “zwaardere” pil, namelijk de M50 Juist / onjuist

52 Roken kan de oorzaak zijn
Onjuist Roken kan de oorzaak zijn Nicotine versnelt omzetting oestrogenen, daardoor minder oestrogeen beschikbaar en meer kans op doorbraakbloedingen Geen pil met meer oestrogeen, cave bijwerkingen, empirisch kun je bv modicon doen, met 37.5 mcg oestrogeen 9als ze is getsopt met roken) denk ook eraan dat het meestal vanzelf overgaat

53 Teveel cement; verschil tussentijds op vast en wisselend tijdstip

54 Bloedverlies bij combinatiepil
Zonder roken: meest voorkomende oorzaak is hormonale disbalans, als gevolg van progestageen overwicht (cement) Bij aanhoudende klachten denk aan de andere oorzaken: cervicale aandoeningen, medicatie, infecties, SOA’s

55 Levonorgestrelhoudend spiraal
Belangrijkste reden om deze spiraal voortijdig te verwijderen is het onregelmatige bloedverlies Juist / onjuist

56 Juist Belangrijk is goede voorlichting over het voorkomen van onregelmatig bloedverlies gedurende met name de eerste zes maanden

57 Mw P. van 45 jaar heeft nu 4 jaar een levonorgestrelhoudend spiraal en dat bevalt haar prima. Ze krijgt nu steeds wat bloedverlies en is bang dat hij is uitgewerkt Je geeft haar een nieuwe spiraal Juist / onjuist

58 Atrofie tgv teveel progestageen, cement dus

59 Onjuist Oorzaak is atrofie van het endometrium door de aanhoudende progestagene invloed (cement). Behandeling is gedurende 2-4 weken oestrogenen toevoegen. R: estradiol 2 mg 1dd

60 Vervolg mevr. P. Je hebt 4 weken lang oestrogenen gegeven en het bloeden is gestopt. Het gaat twee maanden goed, dan begint het weer. Wat doe je nu? Je herhaalt de oestrogenentherapie Juist / onjuist

61 Onjuist Je verricht eerst onderzoek om te kijken of er een andere oorzaak is voor dit bloedverlies. Dit kan zijn cx uitstrijk, chlamydiatest, vaginale echo. Als deze onderzoeken allemaal zonder afwijkingen zijn, kun je de oestrogenen kuur herhalen

62 Take home messages Fysiologische disfunctionele bloedingen vaak een oestrogeen overwicht = stenen Iatrogene disfunctionele bloedingen een progestageen overwicht = cement

63 Bij tussentijds bloedverlies wisselend tijdstip: diagnostiek!
Bij falen van je therapie: doe aanvullend onderzoek!

64 Gebruik menstruatiekalender en menstruatiescorekaart!

65 Tip Denk aan patiëntenvoorlichting op Thuisarts.nl Ik heb… hevig bloedverlies tussentijds bloedverlies onregelmatig bloedverlies bloedverlies na het vrijen bloedverlies na de overgang

66 Dank u wel voor uw aandacht!