Cholesterol & statines “Ik kan niet tegen die pillen, dokter!" Dr. M.M.C. Hovens Internist-vasculair geneeskundige November 2015

Cholesterol Essentieel: je hebt het nodig Belangrijke risicofactor in HVZ Daling LDL-Cholesterol met statine resulteert in minder HVZ Soms bijwerkingen, maar niet overdrijven! Bij klachten nadenken, alternatieve diagnose en behandeling mogelijk

Cholesterol Waar hebben we cholesterol voor nodig? Hoe gaat het lichaam met cholesterol om?

Waar hebben we cholesterol voor nodig? Belangrijke bouwstof voor cellen en hormonen

“Normaal” cholesterol?

Verhoogd LDL-C en de vaatwand

11

FH 1 per 500 mensen LDL-C sterk verhoogd (tot chol 8-13 mmol/l) 50% kans op hartinfarct voor 50e

Kinderen met FH hebben dikkere vaatwand

Hoe hoger het totaal cholesterol, hoe hoger kans op HVZ….

19

Hartinfarct 20

21

Beroerte Hartinfarct Etalagebenen 24

Maar denk ook aan:

Bij wie cholesterol behandelen? dinsdag 25 april 2017 Bij wie cholesterol behandelen? Maar moeten we dan maar iedereen naast z’n metformin ook een statine geven? Bij wie wel en bij wie niet?

Bij iedereen met hart- of vaatziekte…..

Of met hoog risico hierop … dinsdag 25 april 2017 Of met hoog risico hierop … En dan toepassen op de CVRM risicotabel In de parktijk betekent dit dat vrijwel alle pat met DM type 2, mits ze niet jonge niet rokende vrouwen zijn, al een hoog CV risico zullen hebben en ook een indicatie hebben voor statinegebruik

Wat kun je aan je dieet doen?

En verder?

Medicamenteuze behandeling

dinsdag 25 april 2017 Er zijn heeeel wat medicijnen mogelijk die het lipidenpatroon beinvloeden. Maar eigenlijk is de keuze niet eens zo moeilijk Laten we ze eens de doornemen

Statines Remming aanmaak chol Meer opname LDL-C uit bloedbaan Daling LDL-C Minder hart- en vaatziekten

34

Plaque regressie door statines

1 mmol/l daling LDL-C door statine = 22% minder HVZ dinsdag 25 april 2017 1 mmol/l daling LDL-C door statine = 22% minder HVZ Zie hier effecten in grote meta-analyse van alle interventietrials met statines: heel duidelijk: als je LDL-C 1 mmol/l zakt, daalt je kans op HVZ met 22%. ONAFHANKELIJK van je uitgangs LDL_C.

Voorkomen sterfte na 5 jaar statine therapie afhankelijk van risico

Hoe laag moeten we nastreven? dinsdag 25 april 2017 Hoe laag moeten we nastreven? Dus we moeten gaan behandelen, ter preventie van micro- en macrovasculaire complicaties. Maar hoe strikt moet dat dan, hoe laag moeten we gaan?

The lower the better….

En wat zegt de patient dan…. 40

Scepsis…. 41

Patient 1 Gestart met simvastatine 40 mg 1x1 Na 2 weken telefonisch contact met patient: “overal spierpijn” “was laatst ook op TV” “ik slik dat spul niet meer!” 42

43

Patient 1 Stoppen statine 3 weken Daarna herstart (“rechallenge”) Vervolgen klachten Herevaluatie 4 weken: “klachten waren direkt verdwenen” “heb het niet meer durven te starten” 44

45

Statines en spierpijn In placebo-gecontroleerde studies niet meer spierpijn 46

Overzicht spierklachten in RCT’s 47

Statines en spierpijn In placebo-gecontroleerde studies niet meer spierpijn In “het echt”: wel bij 10 – 20% patiënten ervaren 48

49

Mogelijke klachten PRIMO observationele studie: gegeneraliseerde spierpijn (25%) zwaar gevoel, krampen, zwakte bij inspanning 40% invaliderend in dagelijks leven Voorspellers: al spierklachten voor statinegebruik, hypothyreoidie, alcoholisme, “family history of myopathy” 50

Risicofactoren Hogere dosering statine intensive vs low dose statin meta-analyse: OR 9.97 (1.28 – 77.92) voor CK 10x ULN Interactie met andere medicatie verapamil (CYP3A4) fibraten amiodarone cyclosporine protease remmers 51

Statines en spierpijn In overleg met voorschrijver: stoppen en rechallenge na 3-4 weken nadenken over andere oorzaak 52

Patient 2, Mw. B 66 jr, secundaire preventie Status na myocardinfarct 2003 simvastatine, atorvastatine, rosuvastatine -> allemaal myalgie en CK stijging -> Vraagstelling huisarts: wat nu? 53

Patient 2, Mw. B geen medicatie die interactie aangeeft geen klachten voor statinegebruik verder wel wat moe de laatste tijd, “komt ook allemaal door die pillen” Beleid? Differentiaal diagnose? 54

Differentiaal diagnose spierklachten 55

Aanvullend onderzoek BSE 21, Hb 7.3 mmol/l CK 553, LDH 256 Ca 2.2 mmol/l, albumine 42 g/l 25 (OH) Vit D 56 TSH 135, FT4 <2 Conclusie: myopathie bij statinegebruik en hypothyreoidie 56

57

Statines en spierpijn In overleg met voorschrijver: stoppen en rechallenge na 3-4 weken nadenken over andere oorzaak Zinvol om ander statine te proberen andere “verwerking” in lichaam lagere dosis Alternatieve medicatie: ezetimibe / cholestagel 58

Ander statine? Aanpassing dosis huidig statine Fluvastatine 20/80 mg Alternerende toediening om de dag 2x per week

Waarom nu ezetimibe wel plek? 60

Colesevalem 15% LDL reductie, 625 mg 2dd2 tot 2dd3 tabletten In oude studies effect op HVZ

Rode rijst gist? Mogelijk LDL reductie Geen gepubliceerd bewijs voor minder HVZ

Rode rijst gist? Mogelijk LDL reductie Geen gepubliceerd bewijs voor minder HVZ

Statines en spierpijn In overleg met voorschrijver: stoppen en rechallenge na 3-4 weken nadenken over andere oorzaak Zinvol om ander statine te proberen andere “verwerking” in lichaam lagere dosis Alternatieve medicatie: ezetimibe / cholestagel 64

Patient 3, mei 2015 Primaire preventie, FH (gen bevestigd) LDL-C 6.8 mmol/l Kan niet tegen statines alle opties geprobeerd ook lage dosis 65

EAS richtlijn 2015 66

Flow-chart 67

68

Registratie PCSK9 remmers

GAUSS-2 study 70

ODYSSEY ALTERNATIVE Na randomisatie 361 patienten: 82% alirocumab 75% ezetimibe 75% atorvastatine GEEN klachten 71

Cholesterol Essentieel: je hebt het nodig Belangrijke risicofactor in HVZ Daling LDL-Cholesterol met statine resulteert in minder HVZ Soms bijwerkingen, maar niet overdrijven! Bij klachten nadenken, alternatieve diagnose en behandeling mogelijk

The lower the better….