Osteomyelitis: conventionele radiologie versus MRI Co-praatje Leon Bos, poli co-schap heelkunde

Introductiecasus Jongevrouw, 24 jaar, blanco VG 12-10 SEH presentatie: erysipelas rechter voet

Introductiecasus Jongevrouw, 24 jaar, blanco VG 12-10 SEH presentatie: erysipelas rechter voet  Opname met flucloxacilline 1000mg 4dd IV 15-10 ICC chirurgie: niet afnemende pijn en zwelling progressief Forse fluctuerende zwelling met roodheid en veel pijn 16-10 MRI

MRI

Introductiecasus Jongevrouw, 24 jaar, blanco VG 12-10 SEH presentatie: erysipelas rechter voet  Opname met flucloxacilline 1000mg 4dd IV 15-10 ICC chirurgie: niet afnemende pijn en zwelling 16-10 MRI  abcesvorming met tekenen van osteomyelitis! Incisie en drainage op OK

Osteomyelitis Infectie van het bot Hematogene verspreiding Continue verspreiding uit omliggend weefsel Na trauma Exsudaat in beenmerg zorgt voor hogere intramedullaire druk waardoor exsudaat zich kan uitbreiden tot in de cortex  verminderde bloedtoevoer Vorming van sequesters  te zien met röntgen. Nadeel: vaak pas na 2 tot 4 weken

Onderzoeksvraag Is MRI een significant betere manier om osteomyelitis aan te tonen dan conventionele radiologie bij patiënten met een huidinfectie?

PICO P: patiënten met een infectie aan de huid met veronderstelde osteomyelitis I: MRI C: conventionele radiologie O: juiste diagnose osteomyelitis

Search osteomyelitis AND MRI AND plain X-ray AND (specificity OR sensitivity OR odds OR diagnostic performance) AND (skin infection OR cellulitis OR erysipelas) Maar 2 resultaten….

Search ("osteomyelitis"[MeSH Terms] OR "osteomyelitis"[All Fields]) AND ("magnetic resonance imaging"[MeSH Terms] OR ("magnetic"[All Fields] AND "resonance"[All Fields] AND "imaging"[All Fields]) OR "magnetic resonance imaging"[All Fields] OR "mri"[All Fields]) AND (plain[All Fields] AND ("radiography"[Subheading] OR "radiography"[All Fields] OR "x ray"[All Fields] OR "x-rays"[MeSH Terms] OR "x-rays"[All Fields])) AND (("sensitivity and specificity"[MeSH Terms] OR ("sensitivity"[All Fields] AND "specificity"[All Fields]) OR "sensitivity and specificity"[All Fields] OR "specificity"[All Fields]) OR ("sensitivity and specificity"[MeSH Terms] OR ("sensitivity"[All Fields] AND "specificity"[All Fields]) OR "sensitivity and specificity"[All Fields] OR "sensitivity"[All Fields]) OR odds[All Fields] OR (("diagnosis"[MeSH Terms] OR "diagnosis"[All Fields] OR "diagnostic"[All Fields]) AND performance[All Fields])) AND English[lang]

Resultaten 28 studies 15 studies vielen af op abstract 13 studies full text 4 studies vielen af op full-tekst Geen full tekst 2x nucleair 1x alleen CT 9 studies gelezen

Magnetic resonance imaging for diagnosing foot osteomyelitis Meta analyse Alok Kapoor, Stephanie Page, Michael LaValley, Daniel Gale, David Felson 2007 Archives of internal medicine

Studie-inclusie MRI performance bij (verdenking op) osteomyelitis 16 studies 11 studies alleen diabetische voeten

MRI positief Een botlaesie met focaal lager T1-signaal in het merg en hoger T2 signaal (vet onderdrukt)

Nuttige studies 9 studies vergelijken MRI met conventionele X % osteomyelitis: 54.3% (33.3 – 75.0) Gouden standaard: botbiopsie (8 vd 9)

Resultaten

Resultaten conventionele radiologie DOR = Tpos x Tneg ---------------- Fpos x Fneg Mean sensitivity = 59% (n=255), mean specificity 72% (n=255) Diagnostic odds ratio: 3,3 (95% CI 2,2 – 5,0)

Resultaten MRI DOR = Tpos x Tneg ---------------- Fpos x Fneg Mean sensitivity = 94% (n=255), mean specificity 88% (n=255) Diagnostic odds ratio: 81,5 (95% CI 14,2 – 466,1)

Grafische vergelijking

Nadelen studie voor onderzoeksvraag Heterogene groep patiënten Vrij kleine onderzoeksgroepen

Extra studies (1) Dinh 2008 Meta-analyse met 9 artikelen Diabetische voetulcera 3 artikelen overlappen

Extra studies (2) NAWAZ 2010 110 patiënten met diabetische voetwonden verdacht voor osteomyelitis

Conclusie MRI is zowel sensitiever als specifieker dan conventionele radiologie  verschil met name in sensitiviteit! Specificiteit echter niet optimaal Combinatie met kliniek daarom belangrijk! Verdenking acute osteomyelitis? MRI!

Vervolg casus Nog 10 dagen opgenomen geweest Wond rustig gebleven, infectieparameters gedaald. 7 dagen later drains uitgehaald Ontslagen met orale antibiotica

Bronnen http://www.uptodate.com/contents/overview-of-osteomyelitis-in- adults?source=search_result&search=osteomyelitis&selectedTitle=1%7E150#H7 Clinical Inquiry: What's the best test for underlying osteomyelitis in patients with diabetic foot ulcers? Khodaee M, Lombardo D, Montgomery LC, Lyon C, Montoya C. Diagnostic performance of FDG-PET, MRI, and plain film radiography (PFR) for the diagnosis of osteomyelitis in the diabetic foot. Nawaz A, Torigian DA, Siegelman ES, Basu S, Chryssikos T, Alavi A. Diagnostic accuracy of the physical examination and imaging tests for osteomyelitis underlying diabetic foot ulcers: meta-analysis. Dinh MT, Abad CL, Safdar N. Magnetic resonance imaging for diagnosing foot osteomyelitis: a meta-analysis. Kapoor A, Page S, Lavalley M, Gale DR, Felson DT.

Vragen?

Patiënte met een 2 weken bestaande ontsteking van haar rechter voorvoet. Thans blijkt sprake van abcesvorming (bevestigd met een MRI) in meerdere compartimenten. Besloten tot een exploratie en draineren van de diverse abcesholtes. Patiënte is preoperatief geïnformeerd mbt de operatie-procedure en evt verwachtingen; zij ging accoord met de ingreep. Operatie: exploratie + drainage abcessen rechter voet Time out procedure wordt uitgevoerd. Desinfecteren en steriel afdekken. Patiënte heeft al antibiotica. Er blijkt sprake van een forse fluctuerende zwelling op de voorvoet met een subcutaan doorschemerende pusblaar tpv de 1e straal. Alhier wordt een lengte-incisie gemaakt, waarna zich een forse hoeveelheid dikke, romige pus ontlast. Met compressie plantair en mediaal + lateraal ontlast zich meer pus uit de diepte. Bij exploratie blijkt sprake van meerdere compartimenten met pus die met elkaar in verbinding staan. Deze worden goed leeggezogen. Vervolgens worden meerdere contra-incisies gemaakt om het geheel goed te draineren. Hierna worden een drietal golfdrains achtergelaten boven, mediaal en lateraal op de voorvoet. Hierna schoonmaken en aanleggen van den drukverband. Omdat de voet in een spitsstand staat leggen wij ook een achterspalk aan in anti- spitsstand.