Waar moet je met rugpijn naar toe? En wat heeft dat met AJAX te maken? Trea Sandjer, SEH-arts Treant en MMA UMCG Ambulancezorg Bart de Vos, Vaatchirurg Wilhelmina Ziekenhuis Assen

Programma Casus Vragen voor de vaatchirurg Koffiepauze Vervolg casus “Nieuwe” mogelijkheden en onmogelijkheden vaatchirurgie

Casus Man, geboren 1936 Ingestuurd door huisarts naar internist in Emmen

Casus Man, geboren 1936 Ingestuurd door huisarts naar internist in Emmen Internist meldt patiënt aan bij SEH Reden van komst: langer bestaande rugpijn, nu collaps

Casus Man, geboren 1936 Ingestuurd door huisarts naar internist in Emmen Internist meldt patiënt aan bij SEH Reden van komst: langer bestaande rugpijn, nu collaps Verder: waarschijnlijk niet intern, neurologisch?

Casus Aankomst patiënt in wachtkamer om 13.15 uur Triage MTS geel Patiënt naar behandelkamer 3 RR en P, lab Co-assistent gaat patiënt zien om 13.35 uur

Casus - Voorgeschiedenis 1999 myocardinfarct Rugklachten Arthrose li knie OK re hand 2011 diabetes mellitus type 2

Casus - Medicatie Quinapril 10mg 1dd1 Ascal 80mg 1dd1 Metoprolol ret 50mg 1dd1 Simva 40mg 1dd1 Tolbutamide 1000 mg 2dd1 Tramal/paracetamol 37,5/325mg 2-3dd1

Casus - Intoxicaties Rookt 4 pakjes shag per week Drinkt 4 borrels per dag

Casus - Anamnese Sinds 2 weken pijn in onderrug met uitstraling naar li been/knieholte Kon amper nog lopen Algemene malaise Pijn reageert goed op Zaldiar

Casus – Waarom nu op SEH? Zoon is ongerust

Casus – Waarom nu op SEH? Zoon is ongerust Vanmiddag zittend op stoel ging patiënt rochelend ademen, trok wit weg en had grote open ogen Duur 20 sec Werd stijf Na aanschudden weer bijgekomen

Casus – Waarom nu op SEH? Zoon is ongerust Vanmiddag zittend op stoel ging patiënt rochelend ademen, trok wit weg en had grote open ogen Duur 20 sec Werd stijf Na aanschudden weer bijgekomen Gebeurt volgens echtgenote wel vaker, wanneer hij iets boven het hoofd moet pakken

Casus – tractus anamnese Moe, geen eetlust Geen pob/palp Snel kortademig bij enige inspanning (door roken)

Casus – tractus anamnese Moe, geen eetlust Geen pob/palp Snel kortademig bij enige inspanning (door roken) Geen buikklachten, def paar dagen overgeslagen, maar nu weer goed Mictie ga

Casus - lichamelijk onderzoek RR 100/70 P 62/min Temp 35.8 S1S2 geen souffle Zacht ademgeruis, spoor piepen

Casus - lichamelijk onderzoek RR 100/70 P 62/min Temp 35.8 S1S2 geen souffle Zacht ademgeruis, spoor piepen Norm peristaltiek, wisselende tympanie, soepele buik, ivm adipositas moeilijk te beoordelen Soepele kuiten, geen oedeem

Casus - lichamelijk onderzoek RR 100/70 P 62/min Temp 35.8 S1S2 geen souffle Zacht ademgeruis, spoor piepen Norm peristaltiek, wisselende tympanie, soepele buik, ivm adipositas moeilijk te beoordelen Soepele kuiten, geen oedeem Geen drukpijn wervelkolom Neurologisch: hersenzenuwen intact, symm motoriek, coordinatie ga, Lasegue geen afw

Casus - Lab Hb 9,2 L 14,8 Na 135 K 4,5 Ur 13,3 Kreat 214 Glc 10,2 CRP 25 Rest normaal

Casus - röntgen X- LWK

Casus - röntgen X- LWK Gegeneraliseerde spondylose en artrose Geen # Atherosclerose

15.35uur

15.35 uur Avonddienst komt binnen Overdracht Behandelkamer 3 : Rugpijn en collaps

AAAA? 15.35 uur Avonddienst komt binnen Overdracht Behandelkamer 3 : Rugpijn en collaps Vraag AAAA?

ANIOS gaat kijken Voelt pulserende zwelling

ANIOS gaat kijken Voelt pulserende zwelling Snel infuusnaald Echo

Echo AAA

CT

Wie heeft er vatendienst? UMCG Martini MCL Drachten Assen Emmen Zwolle

Vervoer naar WZA Symptomatisch AAA

Vervoer naar WZA Symptomatisch AAA Dokter mee onderweg?

Vragen aan vaatchirurg

Vroeger - heroïek

Vroeger - heroïek Radioloog en echo-apparaat Zo snel mogelijk! Direct door naar OK

Vroeger - heroïek Radioloog en echo-apparaat Zo snel mogelijk! Direct door naar OK Iedere chirurg kon met operatie beginnen

Vroeger - heroïek Radioloog en echo-apparaat Zo snel mogelijk! Direct door naar OK Iedere chirurg kon met operatie beginnen 2 dikke infuusnaalden en vullen!

De laatste jaren

De laatste jaren CTA maken Eind rijden Wat duurt dat lang!!!!!!!

De laatste jaren Vullen? Permissive hypotension….

En wat heeft dat te maken met AJAX? pauze

Pauze

Aanmelding vanuit Treant Met Trea…

Wat wil ik weten? Hoe groot is de verdenking? Hemodynamiek Behandelwens Operabiliteit

Diagnostiek CTA te Emmen Telefonisch bericht radioloog; hals ongeschikt voor endovasculaire uitschakeling

Vervoer naar het WZA Permissive hypotension Documentatie/ CD ROM Vaatteam/OK wordt in gereedheid gebracht

Beloop Aankomst 2-4 SEH 18.33 OK 18.55 Incisie 19.21 IC 21.37 Open uitschakeling Delier Ontslag 16-4

PAUZE

AAA Geboren 1879 in het Duitse Ulm. Een van de grootste natuurkundigen tot op heden, Nobelprijs 1921. Als kind van Joodse ouders verhuisde hij in 1930 van Duitsland naar de VS. Behandeld dec 48 ivm grapefruit groot aneurysma met chirurgisch cellofaan 1948 hevige buikklachten; nog geen echo (jaren 70) of CT jaren 80. Bij vermoeden cholecystitis proeflaparotomie Rest ziektgeschiedenis volgt

Introductie Definitie Prevalentie AAA Man 5-10% Vrouw 1-2% Prevalentie 60+ers (betrekkelijk veel in Drenthe)

Ruptuur <5,5 cm <2% > 5,5 cm 5-10% > 6,0 cm 26% Mortaliteit tot 75% Wanneer behandelen? Time to death12,5%/ 2 uur 20%/6 uur 50% 12 uur

Time to death 12,5%/ 2 uur 20%/ 6 uur 50%/ 12 uur

Symptomen AAAA Instinkers: nierkoliek en liespijn

Diagnostiek LO? Echo CT LO onbetrouwbaar; mn bij dikke mensen CT met name om de type behandeling te bepalen en exacte diameters

Behandeling Medicamenteus Open Endovasculair Niet behandelen Endovasculair sinds begin 21ste eeuw in NL

Secundaire preventie Ascal Statine Antihypertensiva Rookstop Gemiddelde groeisnelheid 2-4 mm/ jaar Ascal cerebrale/ cardiale event 8->6 % dus met name cardiovasculaire mort lange termijn Groeisnelheid met statines 2 mm/jaar zonder 4 mm/jaar

Open aorta chirurgie Hoogrisico chirurgie Geplande ingreep mort 5% bij ernstige comorb 10-20% Acuut 50% mortaliteit 21ste eeuw aanbeland

Postoperatief IC Opname 5-10 dagen

EndoAAA Wat is dit? Eind jaren 90 is deze techniek opgekomen en is heden ten dage common practice

Postoperatief Ontslag na 1-2 dagen

Trials electieve aorta chirurgie Echter mortaliteit open chirugie stijgt bij COPD/CIHZ/NI/leeftijd.

Voordelen EVAR Vermijden laparotomie! Kortere opname duur Minder pijn Lagere perioperatieve mortaliteit

Nadelen EVAR Geschiktheid voor EVAR 30-70% Kosten Reinterventie Logistiek: rontgen

CBO richlijn 2009 Bij geschikte anatomie: voorkeur EVAR Jonge patiënt: EVAR bij perfecte anatomie Veel comorbiditeit: evt expectatief

Planning! CT angio 2,0 mm coupes 3D reconstructie op werkstation

Acuut AAA Groter voordeel endovasculaire uitschakeling?

AJAX trial

Controlled hypotension 3 centra A’dam en omstreken 2004-2011 Controlled hypotension RAAA geschikt voor open of endovasculair herstel op CT

Aanbod n=520 Inclusie n=116 Exclusie n= 414 Instabiliteit n=71 Anatomisch ongeschikt n=240 Niet naar trial centrum n=54 Overig n=39

Resultaten AJAX trial Mortaliteit EVAR 21% vs open 25% overall 30% Mortaliteit en ernstige morbiditeit EVAR 42% vs open 47%

Resultaten AJAX trial Trial centrum niet gehaald n=54 1:3 aanmeldingen is RAAA Tijd tot OK (min) EVAR 75 open 45 ZH opname (dagen ) EVAR 9 open 13

Overige trials ECAR trial n=107 (524) mortaliteit EVAR 18% open 24% IMPROVE trial n=613 (1275) mortaliteit EVAR 35,4 % open 37,4% kosten gelijk IMPROVE inclusie voor CT; endo first strategie ECAR: cfr AJAX HD stabiel endo geschikt op CT

AJAX Representatief ? 25% geexcludeerd vanwege instabiliteit/ niet in trial centrum gearriveerd 50% anatomisch ongeschikt

Waarde EVAR Geen vervanging maar aanvulling open techniek Materiaal beter; technisch succes groter “Inoperabele” patiënten Endovasculair first strategie

Logistiek en samenwerking maken het verschil Toegewijd vaatteam Regionaal netwerk Conclusie promotie Reimerink

Dutch Surgical Aneurysm Audit Vanaf 1 jan 2013 Alle NL AAA’s geregistreerd

Centralisatie? 3 centra in het Noorden? Vaatchirurgie alleen door vaatteam in NL >10% patiënten haalden trial centrum niet 1:3 aanmeldingen is daadwerkelijk AAAA Verschraling zorg elders Adequaat getraind met voldoende hoge aantallen Politiek/ZV Drie centra hoop onnodige ritten, tijdverlies Verschraling zorg

Niet behandelen Denk eraan en bespr. Einstein was een van de grootste denkers van de 20ste eeuw Weigerde behandeling waardig wou sterven op 76 jarige leeftijd .”’Ich möchte gehen, wann ich möchte. Es ist geschmacklos, das Leben künstlich zu verlängern‘‘

Conclusie “Endovasculair first” strategie Behandeling door vaatteam 87,5% patiënten> 2 uur de tijd