9 juni 2015 Nederlands Kenniscentrum Arbeid en Longaandoeningen www.nkal.nl Wakker blijven met OSAS 9 juni 2015 We have no, real or perceived, conflicts of interest that relate to this presentation

De nieuwe NVAB-richtlijn OSAS en Werk Nederlands Kenniscentrum Arbeid en Longaandoeningen www.nkal.nl De nieuwe NVAB-richtlijn OSAS en Werk Drs. H. (Erik) Stigter, bedrijfsarts Dr. J.M. (Jos) Rooijackers, longarts Division Heart & Lungs UMCU Institute for Risk Assessment Sciences (IRAS)/Utrecht University

Programma -Quiz - Achtergrond richtlijn - Probleemoriëntatie en diagnose - Screening & Follow-up - Werk en OSAS

Nederlands Kenniscentrum Arbeid en Quiz Vraag 1 Slaperigheid overdag wordt vooral veroorzaakt door ● OSAS ● slaaptekort ● suffe baan ● monotone handelingen en afgenomen motivatie Nederlands Kenniscentrum Arbeid en Longaandoeningen www.nkal.nl

Nederlands Kenniscentrum Arbeid en Quiz Vraag 2 Vigilantie (alertheid, waakzaamheid) is een vorm van ● selectieve aandacht ● intensieve aandacht ● concentratie Nederlands Kenniscentrum Arbeid en Longaandoeningen www.nkal.nl

Nederlands Kenniscentrum Arbeid en Quiz Vraag 3 De geschatte prevalentie van OSAS onder de werkende populatie bedraagt ± 4-5%. Het komt vaker voor bij mannen dan bij vrouwen. De verhouding man : vrouw is ● 2:1 ● 4:1 ● 3:1 ● 5:1 Nederlands Kenniscentrum Arbeid en Longaandoeningen www.nkal.nl

Nederlands Kenniscentrum Arbeid en Quiz Vraag 4 Bij een vrachtwagenchauffeur die betrokken is geweest bij een verkeersongeval wordt OSAS vastgesteld. De AHI bedraagt 10. Hoe typeert u de ernst van het OSAS? ● licht ● matig ● ernstig Nederlands Kenniscentrum Arbeid en Longaandoeningen www.nkal.nl

Nederlands Kenniscentrum Arbeid en Quiz Vraag 5 Welke ESS-score wijst op ten minste lichte slaperigheid overdag? ● > 3 ● > 8 ● > 10 ● > 12 Nederlands Kenniscentrum Arbeid en Longaandoeningen www.nkal.nl

Achtergrond richtlijn Uitgangspunt Multidisciplinaire richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling van het obstructieveslaapapneusyndroom bij Volwassenen’. CBO/NVALT 2009 (www.cbo.nl)

Achtergrond richtlijn Aanpassing bedrijfsgeneeskundige praktijk: (Hernieuwd) Literatuurstudie arbeidsrelevante aspecten OSAS Aanvullend; Effect van screening en therapeutische interventies bij werkenden. Literatuur: periode 2000-2011

NVAB Richtlijn Bruinvels D. TBV 2013, no. 5: 222-226

Slaapapneusyndroom Obstructief (OSAS): Centraal Gemengd Obstructief (OSAS): Beeld dat gepaard gaat met luid snurken, ademstops (heteroanamnese partner), nachtzweten, nycturie, ochtend hoofdpijn, droge mond, overmatige vermoeidheid en slaperigheid overdag,hypertensie, concentratiestoornissen, vergeetachtigheid. -Oorzaak: collaps bovenste luchtwegen

Definitie OSAS CBO 2009

Ernst OSAS Apneu – Hypopneu - Index (aantal/uur) Slaperigheid - verhoogde slaapdruk overdag

Differentiaal diagnostiek Slaperigheid - verhoogde slaapdruk overdag

Casus 1  Marokkaanse man, 52 jaar Voorgeschiedenis: - moeilijk instelbaar astma met recidiverende luchtweginfecties normale longfunctie onder Symbicort - psychische problematiek (psycholoog) Beroep: postbode (bestelbus; pakjes rondbrengen) Reden bedrijfsgeneeskundig spreekuur: frequent kortdurend verzuim vanwege moeheid en kortademigheid Wat wilt u weten?:

Casus 1 Anamnese: Onderzoek: - al jaren bestaande klachten van aanvallen van benauwdheid en hoesten, duizeligheid, chronische vermoeidheid, slecht slapen Onderzoek: l:168 cm, g: 91 kg (BMI 32 kg/m2), hypertensie > 160/100 mmHg longen: normaal ademgeruis Aanvullende vragen en onderzoek?

Casus 1 Anamnese: Onderzoek?: Vragenlijst? luidruchtig snurken, volgens echtgenote vaak stokken ademhaling, maakt zich ernstig zorgen, slaapt vak apart vanwege geluidsoverlast - verhoogde slaapneiging overdag - moeite met lange autoritten, is wel eens bijna op een file ingereden - in slaap vallen tijdens gesprekken - hoofdpijn (bij opstaan) Onderzoek?: inspectie keel: tonsillen en tong normaal, ‘lange huig’, slap palatum boordmaat: 44 Vragenlijst?

Casus 1  Hoe luidt uw differentiaaldiagnose? Wat is uw oordeel over de belastbaarheid? Wat doet u verder?

Longarts: (Poly)somnografie Snurken Nasale flow Thorax Abdomen Saturatie

(Poly)somnografie Snurken Nasale flow Thorax Abdomen Saturatie

Longarts: (Poly)somnografie Flow Thorax Abdomen

(Poly)somnografie Nasale flow Thorax Saturatie

Casus 1 Polygrafie: AHI 24, obstructieve type Klachten: ernstige slaperigheid Conclusie: ernstig OSAS

Prevalentie OSAS in Nederland CBO/NVALT: Mannen: ± 40.000 Vrouwen: ± 10.000 Waarschijnlijk forse onderschatting; CVZ, periode 2006-2010: > 165.000 CPAP-apparaten verstrekt (http://www.gipdatabank.nl) CAVE: beroepschauffeurs 10-17%

Prevalentie OSAS in Nederland

OSAS Co-morbiditeit - complicaties - risicofactoren Hart- en vaatziekten Hypertensie CVA Adipositas Diabetes Mellitus COPD Psychische klachten (stemmingswisselingen)

Let op: vaak sluipend beloop / moeilijk herkenbaar! OSAS Klachten herkennen en signaleren Wanneer verhoogd risico op OSAS ?: Overweeg OSAS bij volgende combinatie van symptomen: -Snurken en ademstilstanden en/of -Overmatige slaperigheid of vermoeidheid overdag -al dan niet in combinatie met adipositas, hypertensie, diabetes, halsomtrek > 40 cm. Let op: vaak sluipend beloop / moeilijk herkenbaar! Instrumenten?

Epworth Sleepiness Scale Score > 10: ten minste lichte slaperigheid

STOP-Bang Sleep Apnea Screening Tool Answer each of the following yes or no:   1. Do you SNORE loudly (louder than talking or loud enough to be heard through closed doors)? 2. Do you often feel TIRED, fatigued, or sleepy during daytime? 3. Has anyone OBSERVED you stop breathing during your sleep? 4. Do you have or are you being treated for high blood PRESSURE? 5. BMI more than 35? 6. AGE over 50 years old? 7. NECK circumference > 15.75 inches (40 cm) ? 8. Male GENDER?   ≥3 yes answers: High-risk for OSA <3 yes answers: Low-risk for OSA

Behandeling OSAS Conservatief: zijligging (tennisbal) geen alcohol voor het slapen gewichtsvermindering stoppen met roken vermijden sederende medicatie Mandibulair Repositie-Apparaat MRA Operatie: UPPP (niet bij ernstig OSAS) voor betere neuspassage/bariatrisch; Medicatie: geen effectieve medicamenteuze therapie

Behandeling OSAS CPAP Continuous Positive Airway Pressure Gouden standaard bij Ernstig OSAS

Behandeling co-morbiditeit! Behandeling OSAS CAVE: Behandeling co-morbiditeit!

Casus 2 Man, 43 jaar, vrachtwagenchauffeur Reden bedrijfsgeneeskundig spreekuur: Ziekteverzuim sinds 6 weken in verband met beenbreuk rechts na betrokkenheid bij verkeersongeval met de vrachtwagen. Zijn rijbewijs is lopende het technisch onderzoek tot nader order ingenomen. Wat wilt u weten?

Casus 2 Anamnese: 6 weken geleden ingereden op een file één dode, één zwaar gewonde amnesie van de uren voorafgaand en na het ongeval Sinds enkele jaren last van: hypersomnie, luid snurken, vermoeidheid overdag, partner slaapt al enige tijd apart. Intoxicaties 1 pakje sig./dag geen gebruik van alcohol of drugs bloed/urinetest na ongeval negatief Aanvullend specialistisch onderzoek - Polysomnografie: AHI 25 > matig OSAS Interventie: na afvallen en CPAP: AHI < 5, klachten fors afgenomen, voelt zich ‘herboren’

Slaperigheid en moeheid Chauffeurs gevoel in slaap te vallen, laatste 12 mnd : 29% ongeval door moeheid: 10% Epworth Sl. Scale > 10: 26% Ongevallen - vroege ochtend en middag vaker ernstig en fataal vaker bij vrachtwagenchauffeurs monotoon ‘in slaap vallen’ Krieger J. Eur Respir Rev 2007; 16: 189–195 Maycock G. J Sleep Res 1996; 5: 229–237 Bebadis SR. Neurology 1999; 52: 209–210

Screening & Follow-up Waarom? -(Verkeers)veiligheid: beroepschauffeurs met OSAS 3-10 vaker betrokken bij verkeersongeval t.o.v. chauffeurs zonder OSAS Presenteïsme, productiviteitsverlies, functioneringsproblemen OSAS = risicofactor voor hypertensie en cardiovasculaire morbiditeit/mortaliteit

OSAS en veiligheid

OSAS Beroepschauffeurs Howard ME. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170:1014-21

Effect van CPAP op ongevallen OSAS Effect van CPAP op ongevallen OSA Controls George CFP. Thorax 2001; 56: 508

herziening regelgeving 2008 OSAS en veiligheid Rijgeschiktheid: art. 7.3.1 herziening regelgeving 2008 Rijgeschiktheid beoordeling door onafhankelijk specialist op gebied van slaapgerelateerde stoornissen (longarts, neuroloog) Er dient sprake te zijn van adequate behandeling (AHI < 15!) Groep 1: ten minste 2 opeenvolgende maanden Groep 2: ten minste 3 opeenvolgende maanden Geschiktheidstermijn Groep 1: 1 jaar, daarna telkens 3 jaar Groep 2: telkens 1 jaar. Bron: http://wetten.overheid.nl/BWBR0011362

Beoordeling rijgeschiktheid OSAS Beoordeling rijgeschiktheid AHI alleen onvoldoende als criterium! Bij twijfel specialist ondanks adequate behandeling > beoordeling praktische geschiktheid Objectieve metingen slaperigheid: - Epworth sleepiness scale (manipulatie) - Multiple sleep latency test - Maintenance of wakefulness test (vigilantie) Functionele test, cognitief, alle componenten - rij-simulator (calibratie validatie) Krieger J. Eur Respir Rev 2007; 16: 189–195

OSAS Simulator Mono-dimensioneel Divided Attention Driving Test Steer Clear (sustained attention) Multi-dimensioneel Computer Aided Risk (C.A.R.): - 15 min oefenen - 60 min op snelweg, gem. 100 km/uur - weersomstandigheden en obstakels at random - real car reactions - score: ongeval, concentratie fout (‘groot licht’) - extra: observatie rijgedrag door ‘technician’ - discussie over normwaarden Orth M. Eur Respir J 2005; 26: 898

Screening; wanneer en hoe? Adviseer: -AK bij functies/beroepen met eentonige of monotone taken of verhoogd risico op bedrijfsongeval -PMO op OSAS bij werknemers met adipositas, hart/vaatziekten en DM II

Screening; wanneer en hoe? Vragenlijsten gericht op: -Slaperigheid > Epworth Sleepiness Scale (ESS) -Slaapapneu’s > STOP-Bang CAVE: Hulpmiddel!

Loont screening? Philips Populatie: 13.776 medewerkers uitgenodigd Deelname: 4.206 medewerkers OSAS: 269 - 363 medewerkers (6,4-8,6%) Waarvan nieuwe diagnose: 210-283 (78%) Eijsvogel M, TBV 2013; no. 5: 226-228 (commentaar)

Follow-up -Periodieke controle is wenselijk bij CPAP (na succesvolle proefbehandeling), MRA of chirurgie: • met medische controle op 3 en 12 maanden in het eerste jaar • daarna met medische controle alleen op indicatie • jaarlijks controle compliantie bij CPAP en MRA. -Gecombineerde fysieke en psychologische training (acceptatie/adaptatie) -Lifestyle verbetering

Casus 3 Man, 48 jaar, reachtruckchauffeur Reden bedrijfsgeneeskundig spreekuur: Preventief spreekuur op verzoek van de werkgever in verband met signalen vanaf de werkvloer. Wat doet u?

Casus 3 (Hetero)anamnese: -sinds 14 jaar reachtruckchauffeur, altijd met veel plezier. -sinds een jaar bestaande vermoeidheid, maakt op collegae soms afwezige indruk, aantal malen met de reachtruck tegen een stelling aangereden. -werkt in 3-ploegendienst structuur -snurkt, met name in rugligging -mogelijk apnoes, maar echtgenote weet het niet zeker, heeft hem wel eens voor de zekerheid aangestoten. -Klachten zijn met name gaan spelen sinds ziekte moeder, waarvoor hij de zorg op zich heeft genomen. -bekend met DM II, huisarts overweegt verwijzing internist in verband met eventueel start insuline.

Casus 3  Hoe luidt uw differentiaaldiagnose? Wat is uw oordeel over de belastbaarheid? Korte termijn? Lange termijn? Ploegendienst? Wat doet u verder?

Niet elke snurker heeft OSAS! Casus 3 Onderzoek: l:173 cm, g: 75 kg (BMI 25 kg/m2), hypertensie > 170/105 mmHg Inspectie keel: geen afwijkingen, neus: congestief, bleek slijmvlies. ESS = 5 punten (normaal < 11 punten) Polygrafie: AHI 1,9 (normaal < 5), geen OSAS Conclusie: Niet elke snurker heeft OSAS!

Werk en OSAS Beperkingen in/voor arbeid bij niet of inadequaat behandeld OSAS: -Cognitief: concentratie, verdeling aandacht, aanleren nieuwe taken, uitvoeren monotone taken -Psychisch (stemming) -Energetisch: inspanningstolerantie, duurbelasting -Veiligheidsaspecten: besturen voertuigen, werken op hoogte, bediening machines. -Beperkingen in relatie tot co-morbiditeit

contra-indicatie ploegendienst. Werk en OSAS CAVE: -Niet behandelde OSAS in combinatie met cardiovasculaire risicofactoren en overgewicht: contra-indicatie ploegendienst. Tafil-Klawe M et al. J Physiology And Pharmacology 2007; 58, Supp 5: 685-690.

Nederlands Kenniscentrum Arbeid en Quiz Vraag 6 Wat is de behandeling van eerste keus bij ernstig OSAS? ● CPAP ● MRA ● operatief ● conservatief Nederlands Kenniscentrum Arbeid en Longaandoeningen www.nkal.nl

Nederlands Kenniscentrum Arbeid en Quiz Vraag 7 Welke stelling is juist? ● Elke OSAS patiënt snurkt, iemand die snurkt heeft niet altijd OSAS ● een vragenlijst is een goede voorspeller voor OSAS ● OSAS met een AHI > 15 wordt beschouwd als klinisch relevant ● OSAS is een contra-indicatie voor ploegendienst Nederlands Kenniscentrum Arbeid en Longaandoeningen www.nkal.nl

Nederlands Kenniscentrum Arbeid en Quiz Vraag 8 Een vrachtwagenchauffeur heeft OSAS. Na CPAP is de AHI gedaald tot 4. Wat is volgens de CBR eisen de minimale termijn waarin de chauffeur wettelijk gezien niet beroepsmatig mag rijden? ● 1 maand ● 3 maanden ● 6 maanden ● 1 jaar Nederlands Kenniscentrum Arbeid en Longaandoeningen www.nkal.nl

Nederlands Kenniscentrum Arbeid en Quiz Vraag 9 Hoofdpijn bij opstaan komt vaak voor bij OSAS Alcohol voor het slapen gaan zorgt voor een afname van het snurken. Welke van onderstaande combinatie is correct? ● beide stellingen zijn juist ● stelling 1 is juist / stelling 2 is onjuist ● stelling 1 is onjuist / stelling 2 is juist ● beide stellingen zijn onjuist Nederlands Kenniscentrum Arbeid en Longaandoeningen www.nkal.nl

Nederlands Kenniscentrum Arbeid en Quiz Vraag 10 Een taxichauffeur heeft OSAS. Na MRA bedraagt de AHI 15. Alhoewel betrokkene nog wel wat klaagt over vermoeidheid overdag zijn er volgens de behandelend longarts geen bezwaren om te rijden. Hoe luidt uw advies aan de chauffeur? ● rijgeschikt zonder restricties ● rijongeschikt ● tijdelijk rijgeschikt ● …………………… Nederlands Kenniscentrum Arbeid en Longaandoeningen www.nkal.nl

Take home messages Herkennen sluipend beloop, dóórvragen bij risicofactoren, Heteroanamnese, comorbiditeit Screening & Follow-up Bij eentonige of monotone taken verhoogd risico op bedrijfsongeval adipositas, hart/vaatziekten en DM II Werk en OSAS -Niet behandeld OSAS in combinatie met cardiovasculaire risicofactoren en overgewicht geen ploegendienst -Richtlijn CBR

Nederlands Kenniscentrum Arbeid en Longaandoeningen www.nkal.nl Polikliniek Bezoekadres: IRAS NKAL Yalelaan 2 3584 CM Utrecht Postadres: Postbus 80178 3508 TD Utrecht Telefoon: 06 45408864 06 52601559 E-mail: helpdesk@nkal.nl j.rooijackers@nkal.nl h.stigter@nkal.nl Medewerkers: Dr. Jos Rooijackers, longarts Drs. Erik Stigter, bedrijfsarts Dr. Ir. Remko Houba, arbeidshygiënist Ing. Vanessa Zaat, arbeidshygiënist Mw. Bernadette Aalders, longfunctie-analist Ing. Mischa Niederer, longfunctie-analist, Physician assistant i.o.

Apneu Hypopneu Index (AHI) Aantal apneu’s + hypopneu’s + evt. wijziging slaapstadium (van diep naar ondiep, arousals) per uur echte slaaptijd (TST = Totale Slaap Tijd) of, indien geen polysomnografie is verricht, per uur bedtijd.