Hypertensieve aandoeningen tijdens de zwangerschap, baring en kraamperiode Tijd voor nieuwe afspraken in het VSV In deze bijeenkomst staat de nieuwe KNOV-standaard Hypertensieve aandoeningen tijdens de zwangerschap, baring en kraambed’centraal. De standaard is net verschenen, in maart. Daarnaast zijn er een aantal andere richtlijnen op komst of net verschenen over dit onderwerp. En dus is het tijd voor nieuwe afspraken wat betreft het beleid over hypertensieve aandoeningen. In deze presentatie worden de belangrijkste veranderingen ten opzichte van het ‘oude’ beleid aangegeven. Ook wordt gemotiveerd waarom deze veranderingen of dit nieuwe beleid. Er worden suggesties gedaan over hoe je deze veranderingen in afspraken/protocollen kan meenemen.

Aanleiding KNOV standaard ‘Hypertensieve aandoeningen’ NHG standaard ‘Zwangerschap en kraambed’ VIL hypertensie: te verwachten in 2012 NVOG/NVK richtlijn: te verwachten in 2012 De aanleiding voor deze VSV presentatie zijn 4 nieuwe richtlijnen. 1) De KNOV standaard “Hypertensieve aandoeningen……..“ 2) De NHG standaard “Zwangerschap en kraambed“ . Deze standaard is in 2012 verschenen. 3) De VIL-hypertensie. De nieuwe VIL ligt bij het College Perinatale Zorg ter accordering. Dat kan nog even duren, hoe lang weet niemand. In elk geval is de KNOV standaard afgestemd op de nieuwe VIL wat betreft de indicaties voor verwijzing en terugverwijzing. Dat betekent dat de KNOV standaard en het beleid op de praktijkkaart synoniem zijn met de nieuwe VIL en aangehouden kunnen worden. 4) Een richtlijn van de NVOG en de NVK zal verschijnen in 2012. Deze richtlijn gaat vooral over de behandeling van hypertensieve aandoeningen en het beleid voor moeder en kind bij hypertensieve aandoeningen.

Samenhang KNOV standaard ‘Hypertensieve aandoeningen’ hanteert dezelfde verwijscriteria als de nieuwe VIL NHG-standaard ‘Zwangerschap en kraambed’ afgestemd met KNOV Er is samenhang tussen deze richtlijnen. De KNOV standaard is afgestemd met de VIL en een aantal gynaecologen heeft commentaar op deze standaard gegeven. De NHG standaard is afgestemd met de KNOV, vooral wat betreft de afspraken en communicatie tussen verloskundige en huisarts.

5 veranderingen Definitie hypertensie inclusief SBD Bloeddruk meten tijdens de baring en in kraamperiode Voorlichting over, vragen naar, verwijzen obv lichamelijke klachten Andere proteïnuriebepaling Verwijzen en terugverwijzen We gaan uit van de KNOV-standaard maar betrekken ook de VIL en NHG standaard in deze presentatie. Er zijn 5 grote veranderingen ten opzichte van het beleid van nu. Op elk van deze veranderingen wordt zometeen kort ingegaan. De definitie van hypertensie is veranderd, voortaan inclusief systole bloeddruk. ≥ 140/90 mmHg: Als de systolische of de diastolische groter of gelijk is aan 140 of 90 mmHg, is er sprake van hypertensie. De bloeddruk wordt voortaan ook gemeten tijdens de bevalling en in het kraambed. Alle zwangeren worden tijdens de zwangerschap voorgelicht over lichamelijke klachten en verschijnselen die op een hypertensieve aandoening kunnen wijzen. Ook wordt er systematisch gevraagd naar lichamelijke klachten en kan er verwezen worden op basis van lichamelijke klachten passend bij een hypertensieve aandoening, ook in afwezigheid van hypertensie en/of proteinurie. De bepaling van proteïnurie zal voortaan anders zijn. Niet meer met de huidige visuele dipstick maar met een automatische dipstick, of met een 24-uursbepaling of met een EKR via het lab. En er zijn duidelijke criteria, niet alleen voor verwijzing, maar ook voor terugverwijzing naar de eerste of tweede lijn.

Waarom? Hypertensieve aandoeningen komen vaak voor Belangrijke oorzaak van moedersterfte Substandard care Verraderlijke aandoening: presenteert zich niet eenduidig, onvoorspelbaar Waarom al deze veranderingen vraagt u zich misschien af? Waar is dat goed voor? Heel simpel: Hypertensieve aandoeningen komen vaak voor. Ongeveer een op de tien zwangeren heeft te maken met een hypertensieve aandoening. Hypertensieve aandoeningen, met name HELPP en eclampsie, zijn de belangrijkste oorzaak van moedersterfte in Nederland. Recente audits hebben aangegeven dat er nogal eens sprake is van substandard care bij deze sterftegevallen. Daar is bij het maken van de standaard ook rekening mee gehouden. Maar de allerbelangrijkste oorzaak ligt in de aandoening zelf. Die is onvoorspelbaar en presenteert zich niet eenduidig. Vooral de ernstige vormen, die je wilt voorkomen, zijn onvoorspelbaar. En het kan heel snel gaan, binnen een paar uur kan een hypertensie ontaarden in eclampsie. Je weet niet of die mevrouw bij wie je hypertensie hebt geconstateerd een HELLP gaat ontwikkelen. Of dat de hoofdpijn waar mevrouw last van heeft een voorteken van eclampsie is. In de literatuur zien we dat: - Niet alle vrouwen met eclampsie of HELLP een verhoogde bloeddruk hebben. - Niet alle vrouwen met pre-eclampsie of eclampsie hebben lichamelijke klachten. Zelfs 20-40% van de vrouwen met eclampsie heeft geen klachten. Niet alle vrouwen met HELLP of pre-eclampsie hebben proteïnurie. De bloeddruk is geen goede voorspeller van pre-eclampsie. proteïnurie en hypertensie samen zijn een betere voorspeller, maar de proteïnurie moet betrouwbaar gemeten zijn. Lichamelijke klachten zijn ook geen goede voorspellers. Kortom, het zijn allemaal zijn zeer matige voorspellers van pre-eclampsie, eclampsie en HELLP. Je kan niet alleen varen op de bloeddruk. Je hebt meer handvatten nodig. In de KNOV-standaard wordt daarom ook rekening gehouden met risicofactoren. Vrouwen met twee of meer risicofactoren verhogen de alertheid van de verloskundige en kunnen in bepaalde gevallen sneller verwezen worden.

De veranderingen in beleid: een voor een We gaan nu een voor een de veranderingen doornemen.

Bloeddruk Definities: - zwangerschapshypertensie = minimaal twee maal met de hand gemeten bloeddruk ≥140 en/ of 90 mmHg na 20 weken. - pre-eclampsie: zwangerschapshypertensie + proteïnurie Allereerst de bloeddruk. De definities van zwangerschapshypertensie en pre-eclampsie zijn als volgt. Ze sluiten beide aan bij de meest gehanteerde definities van de ISSHP. Nieuw is dat voortaan ook de systolische bloeddruk van belang is. Tot nu toe werd alleen verwezen op basis van de diastolische BD. Ook aanbeveling: met de hand gemeten omdat automatische bloeddrukmeters niet altijd gevalideerd zijn om de bloeddruk van zwangeren te meten. Tussen de eerste en de tweede bloeddrukmeting moet minimaal 4 uur zitten. Je schat zelf in of je de bloeddruk na 4 uur weer wilt meten of na een dag. Pre-eclampsie is zwangerschapshypertensie met proteïnurie. proteïnurie moet wel op betrouwbare manier bepaald zijn (komt zo).

Bloeddruk (2) Bloeddrukmeting standaardiseren Bloeddruk meten tijdens de bevalling en in kraambed Verwijzing volgens VIL De bloeddrukmeting moet meer gestandaardiseerd worden. Hoe? Dat staat op de achterkant van de praktijkkaart en op het zakkaartje dat bij dit VSV-pakket hoort. Ook nieuw beleid is dat verloskundigen voortaan standaard tijdens de baring en in het kraambed de bloeddruk meten. 40% van de eclampsiegevallen treedt op tijdens de bevalling of in het kraambed. Het niet meten van de bloeddruk tijdens baring en kraambed wordt als een substandard care factor aangegeven in de audits. De VIL hanteert voor een bloeddruk ≥ 150/95 mmHg tijdens de zwangerschap of de bevalling een spoedverwijzing. Gebeurt dit in het kraambed dan geldt een verwijzing voor dezelfde dag.

Afspraken maken over: Nieuwe definities Standaardiseren bloeddrukmeting Bloeddruk meten tijdens baring en in kraamperiode (Chronische) hypertensie voor 20 weken De standaard beveelt aan om in uw VSV afspraken te maken over: de nieuwe definities als uitgangspunt te nemen. De bloeddruk te standaardiseren; wanneer u de bloeddruk meet tijdens de baring en in het kraambed. Afspraken over chronische hypertensie heeft u wellicht al, maar omdat we weten dat niet overal in het land protocollen zijn, is dit ook iets wat in een protocol wordt vastgelegd.

Proteïnurie Proteïnurie voortaan bepalen met: 24 uurs bepaling Automatische dipsticklezer Eiwit Kreatine Ratio (EKR) in het laboratorium Niet meer: visuele dipstick en screenen zonder hypertensie Dan de proteinuriebepaling. Tijdens het maken van de standaard kwamen we er achter dat de visuele dipstick een onbetrouwbaar instrument is om te bepalen of een zwangere proteinurie en dus pre-eclampsie heeft. Proteïnurie moet op een betrouwbaardere manier bepaald worden dan nu het geval is. De conclusie over de dipstick is unaniem: dit is geen goede ‘screener’ voor verwijzing. De sensitiviteit is slechts 55%. Dat betekent dat je bijna de helft van de vrouwen (45%) ten onrechte niet verwijst. De sensitiviteit is juist belangrijk, want je wilt de vrouw terecht verwijzen naar het ziekenhuis. Daar komt bij dat van een veelgebruikte dipstick, de Ultimed, de testeigenschappen onbekend zijn. De enige dipstick waarvan dat wel bekend is, is de Bayer dipstick en daarvan is de sensitiviteit dus laag, te laag. De gouden standaard is en blijft de 24-uursbepaling. Dat betekent 24 uur urine verzamelen en de hoeveelheid eiwit bepalen. Meer dan 0,3 gram betekent verwijzen. Dat blijft zo. Maar in de praktijk is er niet altijd tijd om 24 uur urine te verzamelen. Je wilt een sneller alternatief. Alternatieven met een betere sensitiviteit zijn de automatische (bayer) dipsticklezer of een EKR bepaling in het lab. De testeigenschappen zijn vrijwel identiek, dus de keus is aan de verloskundige. Een automatische dipsticklezer is een apparaat dat aangeschaft kan worden en de stickjes leest. Een EKR is een eiwit-kreatinine ratio die in het laboratorium bepaald kan worden. U kan zelf kiezen want beide methoden zijn even goed, want ze hebben even goede sensitiviteit van iets meer dan 80%. De VIL beveelt de EKR aan omdat er maar een onderzoek met de ADR gedaan is. Wij denken dat een automatische dipsticklezer voor verloskundigen in de eerste lijn praktischer is. Over een proteinuriebepaling in het kraambed of tijdens de bevalling moeten ook afspraken gemaakt worden. Het screenen van zwangeren zonder hypertensie op proteinurie, zoals soms nog gedaan wordt, wordt afgeraden. Ditis niet kosten-effectief.

Afspraken maken over: Proteïnuriebepaling: welke en door wie? Proteïnuriebepaling in kraambed: hoe? Toxlab: wie vraagt aan, welke bepalingen, wie geeft uitslag, wie doet rapportage? In het VSV maakt u afspraken over de proteinuriebepaling tijdens de zwangerschap en het kraambed: welke wordt gebruikt en wie doet hem. Ook maakt u afspraken over het doen van een toxlab: wie vraagt het wanneer aan, waar wordt het gedaan, welke bepalingen worden gedaan, wie geeft de uitslag aan wie en wanneer.

Lichamelijke klachten Alle zwangeren voorlichting geven bij ± 20 weken mbv HELLP-blokje Vragen naar lichamelijke klachten Instructies bij klachten Verwijzen op basis van lichamelijke klachten Ook nieuw beleid is dat verloskundigen voortaan zwangeren en kraamvrouwen standaard voorlichten over lichamelijke klachten waarmee pre-eclampsie of eclampsie gepaard kunnen gaan. Zwangeren kennen deze verschijnselen meestal niet en zonder deze kennis kunnen ze u niet waarschuwen dat er mogelijk iets aan de hand is, waardoor er een vertraging kan ontstaan. Ook instrueert u ze met wie ze contact opnemen mochten ze deze klachten hebben. Het niet informeren over lichamelijke klachten wordt als een belangrijke substandard care factor gezien in de audits. De voorlichting hoeft niet veel tijd te kosten omdat er een HELLP blokje is waarop deze klachten vermeld staan. Dit blokje is al een tijdje gratis te verkrijgen bij de Stichting HELLP. Het is gemaakt in samenwerking met de NVOG, KNOV en stichting Hellp syndroom. Hier een voorbeeld. We weten dat er bij sommige verloskundigen aarzeling is om cliënten voor te lichten over deze klachten, omdat ze bang zijn dat de cliënten daar bang van worden. Deze angst is ongegrond. We weten van een peiling bij leden van de stichting HELLP dat deze vrouwen niet op de hoogte waren welke klachten een teken van HELLP of eclampsie waren, maar zij hadden het wel heel graag willen weten. Dat geldt ook voor vrouwen die lichtere vormen hadden. Een onderzoek in Nederlandse eerstelijns praktijken bevestigt dit. Vrouwen weten dat HELLP en pre-eclampsie bestaan, maar weten niet welke symptomen daarbij horen. Uit dit onderzoek blijkt ook geeft ook aan dat vrouwen een grote behoefte hebben aan informatie over complicaties en symptomen! Voorlichten is de meest effectieve manier om patient delay /vertraging bij stellen diagnose te voorkomen. Bij vrouwen met risicofactoren of bij wie de bloeddruk langzaam stijgt, wordt aanbevolen ook regelmatig te vragen naar lichamelijke klachten. Dit alles staat ook heel duidelijk op de praktijkkaart. Wat betreft de verwijzing hanteert de Vil en dus de KNOV standaard het criterium dat bij pre-eclamptische klachten, ongeacht de bloeddruk, voor een consult verwezen kan worden. Zowel tijdens de zwangerschap, tijdens de bevalling als in het kraambed.

Dit is het HELLP blokje. Een vertaling van een Amerikaans HELLP blokje. Op de praktijkkaart bij de KNOV standaard staan deze klachten ook, alleen iets anders omschreven. Hoe je het introduceert en de klachten toelicht is belangrijk: een zwangere hoeft niet bij elke hoofdpijn bellen, maar vooral wanneer het heel erg is of dat het niet reageert op paracetamol of wanneer de zwangere ongerust is of zich niet lekker voelt. Een griepachtig gevoel of gevoel van malaise wordt door verloskundigen ook vaak gezien/gehoord. Deze klacht staat wel op de praktijkkaart, maar nog niet op het HELLP blokje.

Afspraken over Voorlichting over lichamelijke klachten: wie en wanneer Vragen naar lichamelijke klachten: bij wie en wanneer Welke (bel) instructies bij klachten Verwijzen bij lichamelijke klachten zonder hypertensie en/of proteïnurie In het VSV maakt u afspraken over de voorlichting over lichamelijke klachten: wie doet dit en wanneer. Hetzelfde geldt voor het vragen naar lichamelijke klachten. Wanneer doe je dat en bij wie, ook bij vrouwen die twee of meer risicofactoren hebben? Welke instructies worden gegeven bij bepaalde klachten. En wat wordt het beleid bij een verwijzing op basis van alleen (pre-eclamptische) klachten.

U kunt op de praktijkkaart van de KNOV standaard de meeste dingen vinden. Nu de VIL nog niet uit is, kunt u de standaard hanteren.

Verwijzen en terugverwijzen Hanteer KNOV standaard tot VIL er is Terugverwijzing conform VIL (normale groei, BD < 140/90, geen proteïnurie etc) In de standaard en op de praktijkkaart staat niet wanneer een zwangere weer terugverwezen mag worden naar de eerste lijn. Dat staat wel in de VIL. Bij normale groei, een normale bloeddruk onder de 140/90 of bij het ontbreken van proteinurie is er geen reden om de zwangere in de tweede lijn te houden.

Afspraken met gynaecologen over: Verwijzing en terugverwijzing conform VIL Terugverwijzing conform VIL (normale groei, BD < 140/90, geen proteïnurie etc) Rapportage en terugrapportage Maak daarom afspraken in het VSV over de criteria voor verwijzing en terugverwijzing conform de VIL. En maak afspraken over de rapportage en terugrapportage. Daar is grote behoefte aan in de praktijk. Dat zwangeren met een duidelijke indicatie en rapportage verwezen worden en met een duidelijke rapportage weer terug naar de eerste lijn gaan.

Afspraken met huisarts en gynaecoloog Wederzijds informeren bij verwijzing en terugverwijzing Kraamvrouw met hypertensie en/of medicatie: wie is casemanager, wanneer (terug)verwijzen, medicatie afbouwen, bij wie op nacontrole. Ook met de huisarts maak je dergelijke afspraken zodat de huisarts weet dat en waarom een zwangere verwezen is naar het ziekenhuis. En omgekeerd als de huisarts verwezen heeft, dit laat weten aan de verloskundige. Over een kraamvrouw met hypertensie of pre-eclampsie, of een kraamvrouw die met medicatie naar huis is gegaan moeten afspraken gemaakt worden. Wie is de casemanager, wanneer moet iemand weer naar het ziekenhuis verwezen worden, bij welke bloeddruk bijvoorbeeld, wie is verantwoordelijk voor het medicatiebeleid en bij wie komt mevrouw op nacontrole. Dit zijn de belangrijkste zaken, maar wellicht spelen er nog andere onderwerpen waar afspraken over gemaakt moeten worden.

Afspraken maken met huisarts: Over: Wederzijdse informatieoverdracht bij ontwikkelen hypertensie of (pre-)eclampsie Wederzijdse informatieoverdracht bij (spoed)verwijzing en terugverwijzing Verwijzing naar huisarts bij BD ≥ 140/90 mmHg bij nacontrole of preconceptiezorg - Hoe de wederzijdse informatieoverdracht vorm te geven is een onderwerp voor afspraken met de huisarts, ook conform de NHG richtlijn Zwangerschap en kraambed. Niet alleen bij verwijzing, maar ook bij terugverwijzing en bij medicatieafbouw etc in het kraambed. Ook afspraken over verwijzing naar de huisarts bij constatering van een verhoogde bloeddruk bij de nacontrole of de preconceptiezorg.

Eclampsie Maak afspraken met gynaecoloog en ambulancepersoneel over stabiliseren en toediening magnesiumsulfaat bij (dreigende) eclampsie. Eclampsie komt gelukkig maar heel weinig voor. Maar als het voorkomt is, is het goed dat er duidelijke afspraken zijn over het stabiliseren toedienen van magnesiumsulfaat. Voor dit laatste zijn verloskundigen niet bevoegd, maar er zijn situaties denkbaar waarin het van belang kan zijn dat de verloskundige magnesiumsulfaat toedient onder verantwoordelijkheid van de gynaecoloog. Ook hierover afspraken maken in een VSV protocol.

Kraamzorg Maak afspraken over alertheid op pre-eclamptische klachten tijdens baring en in kraamperiode Met de kraamzorg tenslotte kunnen afspraken gemaakt worden over de alertheid op pre-eclamptische klachten tijdens de baring en in het kraambed. De kraamzorg neemt niet deel aan het VSV, evenals de huisarts, maar het is van belang hen te betrekken bij de afspraken die over het beleid voor hypertensieve aandoeningen gemaakt worden.

Vragen? Over de KNOV- standaard: mail naar: Josien de Boer of Kristel Zeeman: helpdesk@knov.nl . Mocht u nog vragen hebben over de KNOV standaard, over het VSV pakket of de presentatie of andere inhoudelijke of samenwerkingszaken, dan kunt u mailen naar de Helpdesk.