Canmed: De verpleegkundige als reflectieve professional EBP-3 Julia Wijngaarden 400122 Machtelt Couperus 370118 Marion de goede 391557 Janna bierma 401447 Canmed: De verpleegkundige als reflectieve professional Welkom bij onze presentatie voor EBP3, Tijdens deze presentatie komen eerst de gekozen casus, de PICO en de klinische vraag aan bod. Vervolgens wordt er iets verteld over de zoekstrategie en de selectie van de richtlijn. Vervolgens wordt de richtlijn beschreven. Aan de hand van het AGREE-instrument beschrijven we de kwaliteit van de richtlijn. De twee onderzoeksartikelen worden beschreven die we uit de richtlijn hebben gehaald. Daarna komt er een conclusie en we sluiten af met een reflectie op de samenwerking.

Casus en PICO-vraagstelling P: Patient met een verhoogd risico op decubitus ten gevolge van een operatie. I: Ter preventie van decubitus wordt gebruik gemaakt van een speciaal matras op de operatietafel C: Een matras ter preventie van decubitus na de operatie. O: Een matras op de operatietafel is effectiever dan een matras ter preventie na de operatie. Is een speciaal matras op de operatietafel effectiever ter preventie van decubitus ten opzichte van een speciaal matras na de operatie? Casus: Mevrouw Numansdorp (57 jaar) heeft artrose in de linkerknie. De artsen vonden haar te jong voor een totale knieprothese, maar ze kreeg steeds meer pijn bij alle dagelijkse bezigheden. Toen is besloten om een totale knieprothese bij mevrouw te plaatsen. Mevrouw ziet erg op tegen de operatie, maar het kan niet meer langer. De anesthesie voor de operatie bestaat uit een ruggenprik met een roesje. Na de operatie wordt ze overgebracht naar de verkoeverkamer, daar wordt ze uren intensief bewaakt. De volgende dag begint mevrouw met joint-care, bij het wassen van mevrouw wordt er een rode plek op de stuit ontdekt. Dit zou kunnen komen door het liggen op de harde operatietafel. PICO en klinische vraag: Zie dia

Zoekstrategie en selectie van de richtlijn artikel 1: A 4-cm thermoactive viscoelastic foam pad on the operating room table to prevent pressure ulcer during cardiac surgery Artikel 2: pilot randomised controlled trial comparing reactive air and active alternating pressure mattresses in the prevention and treatment of pressure ulcers among medical ICU patients Richtlijn: Voor de richtlijn hebben we gezocht op de woorden Ulcer en Prevention in Guideline. Hier vonden we 139 richtlijnen, we hebben aan de hand hiervan in eerste instantie 3 geselecteerd. De volgende richtlijn: pressure ulcer prevention and treatment protocol sloot niet genoeg aan bij de PICO. Deze viel af. De richtlijn preventing pressure ulcers and skin tears bleek geen artikelen te bevatten waarmee we onze klinische vraag konden beantwoorden. De derde richtlijn deed dat wel: the management of pressure ulcers in primary and secundary care. Vanuit de gekozen richtlijn waren er 227 artikelen berschikbaar. We hebben hier twee artikelen uitgezocht die onze klinische vraag konden beantwoorden en bij de PICO aansloten. Artikel 1: Feuchtinger J, de BR, Dassen T, Halfens R. A 4-cm thermoactive viscoelastic foam pad on the operating room table to prevent pressure ulcer during cardiac surgery. Journal of Clinical Nursing. 2006; 15(2):162-167 Dit artikel gaat over het gebruik van een 4 cm dik schuim pad op de operatie tafel om te voorkomen dat tijdens de operatie decubitus kan ontstaan. Dit in tegenstelling tot artikel twee. Artikel 2: Malbrain M, Hendriks B, Wijnands P, Denie D, Jans A, Vanpellicom J et al. A pilot randomised controlled trial comparing reactive air and active alternating pressure mattresses in the prevention and treatment of pressure ulcers among medical ICU patients. Journal of Tissue Viability. 2010; 19(1):7-15 Het tweede artikel gaat over het gebruik van een speciaal matras na de operatie om decubitus te voorkomen. Zonder er tijdens de operatie speciale maatregelen voor te treffen, dit sluit aan op onze PICO.  

Richtlijn National Clinical Guidline Centre Pressure Ulcer Prevention The prevention and management of pressure ulcers in primary and secondary care Samenvatting richtlijn: In deze richtlijn zijn mensen van elke leeftijd, van kind tot oudere en van thuissituatie tot gesloten zorgsettings gevraagd en meegenomen in de onderzoeksresultaten. Het is een zeer uitgebreide richtlijn die zich toespitst op het voorkomen van decubitus en de risico groepen in kaart brengt maar ook de mogelijke behandelingen onderzoekt en beoordeeld. Ook word er ingegaan op bijvoorbeeld de kosten, mensen die decubitus krijgen kosten per jaar heel veel geld terwijl het in veel gevallen voorkomen kan worden. Door dit alles is het een zeer complete richtlijn. Dit blijkt ook uit de 227 artikelen die de richtlijn tot stand hebben gebracht.

Kwaliteit van de richtlijn: AGREE Domein 1: Maximaal aantal punten: 105 Minimaal aantal punten: 15 Domeinscore in percentage: (95-15) : (105-15)x100%= 89% Domein 2: Maximaal aantal punten: 105 Minimaal aantal punten: 15 Domeinscore in percentage: (73-15) : (105-15) x100%= 64% Domein 3: Maximaal aantal punten: 280 Minimaal aantal punten: 40 Domeinscore in percentage: (195-40) : (280-40)x100%= 65% Domein 4: Maximaal aantal punten: 105 Minimaal aantal punten: 15 Domeinscore in percentage: (72-15) : (105-15)x100%=63% Domein 5: Maximaal aantal punten: 140 Minimaal aantal punten: 20 Domeinscore in percentage: (70-20) : (140-20)x100%=42% Domein 6: Maximaal aantal punten: 70 Minimaal aantal punten: 10 Domeinscore in percentage: (58-10) : (70-10)x100%=80% Domein 1: Onderwerp en doel van de richtlijn  Bij dit domein is alles zeer helder en duidelijk beschreven in de richtlijn, dit betekent dat dit domein hoog scoort (89%) Domein 2: Betrokkenheid van de belanghebbenden  Dit domein is minder goed beschreven in de richtlijn, bijna alles staat wel beschreven in de richtlijn maar niet zeer duidelijk. Daarom scoort dit domein iets lager (64%) Domein 3: Methodologie  In dit domein is wel alles beschreven, echter is niet alles zeer duidelijk vermeld en is niet alles heel gemakkelijk te vinden. Hierdoor krijgt dit domein een percentage van 65% Domein 4: Helderheid en presentatie  Enigzins onduidleijk in de opbouw, niet alles is meteen goed te vinden. Echter ontbreken de kernaanbevelingen ook, daarom scoort dit domein een percentage van 63%. Domein 5: Toepassing  Er wordt niks beschreven over de toepassingen van hulpmiddelen, ook wordt er geen advies gegeven over de metingen, de nalevingen van de aanbevelingen worden niet genoemd. Daarom scoort dit domein een percentage van 42%. Domein 6: Onafhankelijkheid van de opstellers  Er staat vermeld dat de richtlijn niet beinvloed is door opvattingen of belangen van de financierende instantie, verder zijn de conflicterende belangen van de werkgroep vastgelegd. Omdat alles wel vermeld is, maar niet alles zeer duidelijk en helder beschreven is heeft dit domein een percentage van 80% gescoord.

artikel 1:A 4-cm thermoactive viscoelastic foam pad on the operating room table to prevent pressure ulcer during cardiac surgery Feuchtinger, J., de Bie, R., Dassen, T., Halfens, R., (z.j.) in Jama network. Geraadpleegd op 12 Maart 2015, op http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=203227 Probleemstelling Vraagstelling Doelstelling Onderzoeksmethode Probleemstelling: De relevantie van dit onderzoek is voor de klinische praktijk. Decubitus is een veel voorkomende complicatie die optreed tijdens de langdurige operatie. 29% van de populatie krijgt te maken met decubitus doordat er tijdens de operatie langdurig druk word uitgeoefend . De patiënt ligt voor langere tijd in dezelfde houding waardoor er een verhoogd risico is op decubitus. Verschillende systemen zijn er al beschikbaar. Er is echter nog een gebrek aan bewijs over de effecten van foam pads in het algemeen en meer specifiek van visco-elastisch schuim pads.   Vraagstelling: Wat is het effect van een 4-cm thermoactieve visco-elastisch schuim pad op de OR tafel in combinatie met een opgewarmd matras om de kans op decubitus te verminderen in vergelijking met een standaard operatie tafel zonder 4-cm thermoactieve visco-elastisch schuim pad? Doelstelling: Deze gerandomiseerde gecontroleerde studie werd uitgevoerd, op de chirurgieafdeling van het Universitair Ziekenhuis Freiburg, om het effect van een 4-cm thermoactieve visco-elastisch schuim overlegger met een met water gevuld opgewarmd matras op de OR-tafel te testen in vergelijking met de standaard OR-tafel (een met water gevulde verwarmd matras, zonder drukverlagend overlegger) ter preventie van decubitus tijdens een operatie. Onderzoeksmethode: Voor dit onderzoek werden 175 patiënten gebruikt met een soort gelijke operatie van ongeveer een zelfde tijdsduur. De patiënten werden gerandomiseerd op een standaard operatie tafel gelegd of op een operatietafel met een extra thermoactieve visco-elastisch schuim overlegger. 85 patiënten werden op de ‘testtafel’gelegd en 95 patiënten op de standaardoperatietafel. Beide tafels werden bedekt met een laken zodat de verpleegkundigen die de conditie van de huid bekeken niet op de hoogte waren welk soort operatie tafel er nou gebruikt werd. De decubitus classificatiesysteem, zoals aanbevolen door de Europese Decubitus Advisory Panel (EPUAP) (2005) werd gebruikt als primaire uitkomstmaat om de graad van de decubitus te bepalen. De decubitusgraad werd bepaald door de postoperatieve verpleegkundige op dag 1, 3 en 5 na de operatie. Deze gegevens werden nauwkeurig bijgehouden en geanalyseerd in SPSS.

Resultaten van het onderzoek artikel 1:A 4-cm thermoactive viscoelastic foam pad on the operating room table to prevent pressure ulcer during cardiac surgery Resultaten van het onderzoek Beoordeling onderzoek; sterke en zwakke punten Resultaten: De conclusie is uiteindelijk dat de patiënten die geplaatst waren op een 4cm thermoactieve visco-elastische schuim overlegger op een met water gevuld matras meer lijden aan decubitus (17%) dan patiënten die gepositioneerd waren op een alleen met water gevuld matras zonder drukverlagende bron dus de standaard operatie teafel (11%) Een 4-cm thermoactieve visco-elastisch schuim overlegger op een OR-tafel met een warming bron is niet meer effectief in het voorkomen van decubitus dan een OR-tafel met een met water gevulde opwarming matras. Aanbevolen is een dikker, b.v. 7 cm, foam overlegger voor de preventie van decubitus op de OR tafel.   Sterke punten: Als er verandering van de huid optrad, werd er een uur later een tweede huid beoordeling gedaan door een onderzoeksverpleegkundige. De verpleegsters waren allemaal getraind in de beoordeling van huid en de decubitus classificatie. Als de verpleegsters onzeker waren over een huidaandoening, werd een onderzoeksverpleegkundige geraadpleegd voor inspectie en een oordeel over de huid. Zwakke punten: Er was regelmatig onenigheid over de waarneming. Er waren regelmatig meningsverschillen tussen wegdrukbare roodheid en decubitus graad 1. Ondanks dat de verpleging getraind was in de decubitus classificatie waren er toch regelmatig meningsverschillen over in welke graad de verkleuring moest worden ingedeeld. Er was ook sprake van verschillende variabelen bij de geopereerde personen, zoals BMI, bijkomende ziekten als nierinsufficiëntie, diabetes, leeftijd. Deze hebben misschien ook een rol gespeeld in de ontwikkeling van decubitus.

Artikel 2: pilot randomised controlled trial comparing reactive air and active alternating pressure mattresses in the prevention and treatment of pressure ulcers among medical ICU patients Malbrain, M., Denie, D., Hendriks , B., Wijnands, P., Jans, A., Vanpellicom, J., et al. A pilot randomised controlled trial comparing reactive air and active alternating pressure mattresses in the prevention and treatment of pressure ulcers among medical ICU patients. Ziekenhuis Netwerk Antwerpen Campus Stuivenberg, Intensive Care Unit. Probleemstelling Vraagstelling Doelstelling Onderzoeksmethode Probleemstelling: de preventie en behandeling van decubitus bij IC-patiënten is te gering Vraagstelling: welk matras, een reactief oplegmatras of een actief matras met wisselende druk, geeft de beste resultaten bij patiënten met decubitus en patiënten met een verhoogde kans op decubitus. Doelstelling: het verschil tussen een reactief oplegmatras en een actieve matras met wisselende druk onderzoeken bij decubitus patiënten.  Samenvatting artikel Decubitus zijn complexe letsels van de huid en het onderliggende weefsel als gevolg van langdurig of herhaalde ischemische(doorbloeding) beschadigingen zonder voldoende tijd ertussen om het weefsel te herstellen. Tegenwoordig krijgen steeds meer patiënten last van decubitus dit komt door het aantal toegenomen mensen met een chronische ziekte, immobiliteit, hogere leeftijd, hogere BMI en ondervoeding. Decubitus staat op de derde plaats van dure aandoeningen. Succesvolle decubitus preventie of heling van de wonden kan alleen wanneer de druk op het getroffen gebied verminderd of helemaal weg wordt gehaald. Dit kan worden bereikt door herpositionering om de zoveel tijd of met speciale matrassen die de druk verminderen. Herpositionering is bij sommige patiënten onuitvoerbaar en kan veel pijn veroorzaken, daarom wordt er in dit artikel ingegaan op de druk verlichtende matrassen.   In het onderzoek werden patiënten gebruikt die al een vorm van decubitus hadden en patiënten zonder decubitus. Ook werden er twee verschillende matrassen gebruikt, een oplegmatras en een afwisselende druk matras. De matrassen werden getest op de intensive care. Het oplegmatras is een opblaasbaar matras met een laag eroverheen dat zich vorm naar het lichaam. Het afwisselende druk matras is een automatische actieve matras met wisselende drukpunten. Er zijn 20 verschillende cellen die opgeblazen kunnen worden en die je leeg kan laten lopen. Eenmaal per week werden de patiënten gecontroleerd op vitale functies, herstel en decubitus. De decubitus werd bepaald aan de hand van een decubitus schaal voor genezing.

Resultaten van het onderzoek Artikel 2: A pilot randomised controlled trial comparing reactive air and active alternating pressure mattresses in the prevention and treatment of pressure ulcers among medical ICU patients Resultaten van het onderzoek Beoordeling onderzoek; sterke en zwakke punten Resultaten onderzoek In de groep van het automatische matras met drukpunten waren er 5 patiënten die decubitus hadden ontwikkeld. Eén patiënt had 1 zweer ontwikkeld, drie patiënten hadden 2 zweren ontwikkeld en één patiënt die 3 zweren had ontwikkeld. Geen van de patiënten die al last van decubitus hadden waren verslechterd en 82% van alle zweren van die patiënten was verbeterd.   In de groep van het oplegmatras ontwikkelden twee patiënten een diepe zweer en één patiënt met een hardnekkige zweer op de hiel. Bij deze groep was er 1 patiënt die een zweer had ontwikkeld en er was geen verbetering te zien bij de patiënten die al decubitus hadden, maar 67% van de zweren was verslechterd. Beoordeling van het onderzoek Zwakke punten Kleine populatie onderzocht Verschillende mensen in 1 groep dus niet 4 groepen, 2 met decubitus en 2 zonder en dan verschillende matrassen (met decubitus en zonder decubitus) Goede punten Onderzocht bij mensen met en zonder decubitus Willekeurig geloot welke mensen bij welk matras

Conclusie Conclusie Uit de richtlijn is gebleken dat een matras kan helpen decubitus te voorkomen of sneller te laten genezen. Voor volwassen die een verhoogde kans op het ontwikkelen van decubitus hebben of al decubitus hebben en een operatie moeten ondergaan, wordt een schuim matras aangeraden of een druk verdelende matras voor en na de operatie. Een dynamisch steunvlak is ook een optie voor elke persoon die in het ziekenhuis ligt, dit steunvlak kan worden aangepast aan de omvang en gewicht en dus voor elke patiënt op maat gemaakt worden. Tijdens de operatie kan er een steunvlak op de operatie tafel worden gelegd, deze oplossing is niet optimaal en verlicht de druk deels. Er kan dus nog steeds decubitus optreden tijdens de operatie.

Reflectie De opdracht De samenwerking Begin verliep erg stroef, we wisten niet goed hoe we moesten zoeken en konden geen goede richtlijn vinden wat aan alle eisen voldeed (artikelen zonder te betalen, artikelen) Wij hebben een paar keer onze pico moeten aanpassen. Uiteindelijk hebben wij een goede richtlijn gevonden. Toen liepen wij er tegen aan dat de meeste artikelen niet full tekst beschikbaar waren of tegen betaling. Het is ons uiteindelijk wel allemaal gelukt en wij hebben hier wel een hoop van geleerd. Wij hadden nog nooit eerder met richtlijnen gewerkt dus dit was een erg interessante opdracht. Ook het verwerken van Engelse artikelen was best een uitdaging, omdat wij allemaal niet heel goed zijn in Engels. Hierdoor is ons Engels wel verbeterd. De samenwerking was een andere puntje. Het verliep af en toe erg stroef, omdat wij tegen nogal wat irritaties en persoonlijke problemen aan liepen. Als niet iedereen zich aan afspraken houdt en niet communiceert is dit erg lastig samenwerken. Uiteindelijk is het wel allemaal goed gekomen en hebben wij de opdracht kunnen afronden.