FTO over Hartfalen Karel Brühl 18 juni 2015

Leerdoelen volgens onszelf jaarplan 2015 een betere behandeling van hartfalen we doen een betere monitoring van hartfalen we doen de juiste periodieke labcontroles en dat allemaal volgens de laatste richtlijnen

Welke richtlijnen e.d. zijn er? Multidisciplinaire richtlijn hartfalen (2010) NHG standaard hartfalen (2010) Stopp en start criteria (Gallagher, 2008) Ook is er een online CME scholing hartfalen, over behandeling van oudere hartfalen patienten, zowel in 1e lijns- als verpleeghuis

Wat valt me op na 10 – 15 jaar terug in verpleeghuis Decompensatio cordis > hartfalen Goede afspraken voor monitoring, grotendeels door huisarts / SO zelf. En de 2e lijns specialist alleen voor hele bijzondere gevallen Echt multidisciplinair met HA, SO, POH, paramedisch, verpleegkundige, etc. En de coördinator van deze zorg is vaak een niet-arts: bijvoorbeeld POH of verpleegkundig specialist Betablokkers helemaal terug Palliatieve insteek goed doorgevoerd, ook buiten VH

Wat is hartfalen? Multidisciplinaire richtlijn hartfalen (2010): Hartfalen is een complex van klachten en verschijnselen bij een structurele of functionele afwijking van het hart. Deze afwijking dient objectief te zijn vastgesteld, meestal met behulp van echocardiografie

Diagnose berust op 3 pijlers Symptomen passend bij hartfalen (bijvoorbeeld verminderde inspanningstolerantie, zich veelal uitend in klachten van kortademigheid en vermoeidheid of perifeer oedeem) en Onderzoeksbevindingen passend bij hartfalen (bijvoorbeeld crepiteren van de longen, verhoogde centraal veneuze druk (CVD), perifeer oedeem, vergrote lever, heffende/verbrede ictus, hartgeruis, tachycardie, tachypnoe, 3e harttoon) Objectief bewijs voor een structurele of functionele afwijking van het hart in rust.

3 soorten Chronisch hartfalen (systolisch en/of diastolisch): 25 % van de verpleeghuis bewoners Acuut hartfalen Voorbijgaand (komt in verpleeghuis niet veel voor?)

Systolisch en diastolisch hartfalen De hartspier trekt niet krachtig genoeg samen (systolisch hartfalen). Het hart pompt per hartslag veel minder bloed rond dan normaal de hartspier ontspant zich niet goed genoeg en het hart vult zich minder goed met bloed (diastolisch hartfalen). Er is minder bloed beschikbaar om rond te pompen

NYHA classificatie hartfalen I Geen beperking of dyspneu II Enige beperking, in rust gb, bij inspanning overmatige vermoeidheid, palpitaties of dyspneu III Ernstige beperking inspanningsvermogen, lichte inspanning veroorzaakt overmatige vermoeidheid, palpitaties, dyspneu IV geen inspanning mogelijk zonder klachten. Ook klachten in rust

Chronisch hartfalen: klachten

Chronisch hartfalen: symptomen

Diagnostiek verpleeghuis: vooral anamnese en lichamelijk onderzoek Klachten, symptomen medische voorgeschiedenis, myocardinfarct, hypertensie, DM ECG, evt X thorax Lab (NHG): CRP, L en diff, Hb, gluc, Na, K, creat, MDRD, ALAT, ASAT, gammaGT, TSH, lipiden Natriuretische peptiden: BNP en NT-proBNP pg/ml. Voorspellende waarde: Uit sluiten: niet-afwijkend ECG + BNP < 100 of NT-proBNP < 450 sluit CHF uit in 9/10. Je laat 1 op de 10 door. Aantonen: 1 – 4 met NT-proBNP > 1800 of BNP > 200 toont CHF aan in 70%. Je mist 1 op de 3 à 4 Grijs gebied: BNP 100-200 en NT-proBNP 450 – 1800pg/ml Cardiale echografie – voor met zekerheid CHF aantonen en grijs gebied.

Behandeling chronisch systolisch hartfalen Voorlichting en leefstijl: een beetje Na beperkt, 1,5 – 2 l vocht per dag, omega 3 vetzuren, stoppen roken, conditie onderhouden (nhg) Medicatie > doelen: reduceren mortaliteit reduceren ZH-opnames verminderen klachten verbeteren QOL

Altijd 3 medicijnen: tegelijk starten: Diureticum en ACE remmer lisdiureticum: furosemide start met 20 – 40 mgr of bumetanide 0,5 – 1 mgr. Beiden omhoog titreren tot effect. ACE remmer: bv lisinopril 2,5 – 5 mgr Vervolgens: Betablokker Bv. Bisoprolol/carvedilol/metoprololsuccinaat vertraagde afgifte/nebivolol Contraindicatie betablokkers: SSS zonder pacemaker, sinusbradycardie < 50/min. NB: COPD is volgens NHG GEEN contraindicatie, maar in Stopp criteria staat propanolol, carvedilol, oxprenolol, pindolol, labetolol, sotalol als ongewenst ivm brochospasme bij COPD)

Vervolg medicatie systolisch hartfalen ACE remmer gecontraindiceerd bij dubbele nierarterie-stenose, aortaklep stenose, K > 5 mmol/l, angio-oedeem in VG, creatinine klaring < 10 (dosisaanpassing < 30 ml/min) als ACE remmer niet verdragen wordt, bv t.g.v. prikkelhoest, of bij onvoldoende effect: dan kan aldosteronagonist of A-II antagonist. Nb Diastolisch hartfalen, behandeling: weinig over bekend

Digoxine? Statines? NSAIDS? digoxine alleen bij systolisch hartfalen en atriumfibrilleren waarbij ondanks betablokker freq >80/minuut in rust ( > 110 – 120/minuut bij inspanning) is. Meestal 0,125 0f 0,0625 mgr ivm nierfunctie, cave intoxicatie statines starten ivm hartfalen: nee NSAID’s: gecontraindiceerd > stoppen en streng afraden als zelfmedicatie

ACUUT HARTFALEN Benauwde, zittende, ‘reutelende’ patiënt. Longen luisteren, hart luisteren, bloeddruk, zuurstof saturatie. Niet plat leggen voor lichamelijk onderzoek maar snel behandelen: furosemide 20 - 40 mgr (80 mgr?) i.v. of oraal of bumetanide 0,5 – 1 mgr i.v. Of oraal vaatverwijders: nitroglycerine 0,8 – 1,6 mgr O2 5 – 20 l/min Morfine 2,5 – 5 mgr i.v.

Monitoring chronisch hartfalen volgens de NHG richtlijn: gewicht door patiënt dagelijks zelf te meten (er zijn hele speciale radiografisch bestuurbare weegschalen voor) > ‘speel’ met diuretica dosis Pols en RR liggend en staand Klachten en inspanningstolerantie Lab: bij start behandeling en na 1 maand, 2 maanden en vervolgens bij stabiele situatie elke 3 (later 6 ) maanden: electrolyten, nierfunctie

Ons Formularium hartfalen, tot vandaag …

Conclusie Hartfalen Komt veel voor bij VH pt: 25% QOL bepalend Wegen en evt. medicatie aanpassen Organisatie / monitoring controles door …. Discussie….