Nan Dekker Edwin van Dellen Elsa Hilverdink T22 Nan Dekker Edwin van Dellen Elsa Hilverdink

Samenvatting casus Mevr. de Jonghe 27jaar, journaliste Pijn links onder in de buik Voorgeschiedenis: - vaginale Candida infectie - Bijwerkingen anticonceptie pil - IUD

L.O.: speculum: - cervix bloed makkelijk, - geel witte afscheiding - draadje IUD zichtbaar -V.T.: - pijnlijk adnex li. - lichte slingerpijn Drukpijnlijke buik. Temp: 38.1 graad

Lab: preg test : neg BSE 30 mm/min Nitriet test : neg Chlamydiatest: pos Diagnose: PID Therapie:combinatietherapie ofloxacine (2 dd 400 mg) + metronidazol (2 dd 500 mg) tot de uitslagen bekend zijn

Beleid: doorgaan met Doxycycline Partner behandelen IUD verwijderen

Moeilijkheden E-casus

Rollenspel

B1 diagnostische hypothesen Tractus Urogenitalis Tractus digestivus Tractus Uropoeticus PID (salpingitis/adnexitis/endometritis) Endometriose Extra-uteriene graviditeit Ovarium Tumor Geruptureerd ovarium cyste Torsio Tubae Diverticulitis Ingeklemde hernia inguinalis Gastro-enteritis UWI Uretersteen Pyelonefritis

Acuut vs Subacuut Acuut Subacuut Perforatie Meestal ontsteking Afsluiting hol orgaan Occlusie van bloedvoorziening

DD Acuut Ruptuur - Hernia inguinalis Ureterstenen Torsio tubae Subacuut Diverticulitis P.I.D Gastro-enteritis U.W.I

Vraag B3 Anamnese Algemeen Pijn uitvragen Tractus urogenitalis Koorts, gezondheidstoestand, medicijngebruik. Pijn uitvragen Wanneer ontstaan, lokalisatie, tijdsverloop, aard, verergerd bij hoesten, uitstralen, eerder gehad. Tractus urogenitalis Laatste menstruatie, vaginale afscheiding. Anticonceptie, kans op SOA en zwangerschap. Tractus digestivus Defaecatie Eetpatroon Tractus Uropoeticus Mictie: frequentie, bijzonderheden aan de urine, Pijn bij plassen.

Info uit Anamnese Een uur geleden begonnen. Hevige pijn, aanvankelijk kramperig, later meer stekend. Pijn in de linker onderbuik uitstralend naar de liezen en schouder. Bij mictie loze aandrang Defaecatie normaal. Eet weinig, misselijk. Laatste menstruatie 14 dagen geleden met weinig bloedverlies en kortdurend. Koorts niet opgenomen. Urine normaal.

B4 wat nu? Mogelijkheden: Direct ziekenhuis en specialist bellen Acute visite Na spreekuur langs gaan. Tussendoor op ‘t spreekuur komen. Morgen op het spreekuur komen

Wat te doen? DD: Acute visite Diverticulitis Pelvic Inflammatoire Disease Ingeklemde hernia inguinalis EUG Geruptureerd Ovariumcyste /-tumor Uretersteen Acute visite

B5 Wat neem je mee? Voor Lichamelijk onderzoek: Bloeddruk  bloeddrukmeter Polsfrequentie  horloge/ stopwatch Temperatuur  thermometer Inspectie, auscultatie, palpatie en percussie abdomen  stethoscoop Rectaal toucher  handschoenen, glijmiddel Vaginaal toucher  handschoenen, glijmiddel Speculumonderzoek  speculum, handschoenen

Aanvullend onderzoek Zwangerschapstest!

B6 Lichamelijk onderzoek De ernst van de situatie inschatten: Algemene inspectie, RR, Pols en Temp. Gericht onderzoek: Abdomen: Auscultatie, percussie en palpatie Defense musculaire, drukpijn, loslaatpijn (peritoneaalprikkeling: PID, diverticulitis) Vaginaal toucher Slingerpijn/opstootpijn (EUG, PID) Speculum onderzoek Purulente afscheiding cervix (PID) Bloeding (EUG) Rectaal toucher Bloed in Cavum Douglasi voelbaar (bloeding abdomen)

Resultaten LO Inspectie: algemeen niet zieke indruk, geen bleke sclerae, handpalmen goede kleur. RR 135/80 mmHG, Pols 88 reg/aeq, temp 37,5°C Abdomen: Spaarzame peristaltiek, lokale Defense Musculaire in de linker onderbuik. Druk en loslaatpijn in de linker onderbuik. Vaginaal Toucher: Slingerpijn, uterus normale grootte, iets bloed aan de handschoen.

Waaruit bestaat nu uw DD? PID EUG Geruptureerd ovariumcyste/ -tumor UWI Diverticulitis Torsio Tubae Aanvullend onderzoek: ZWANGERSCHAPSTEST!

B8 Diagnose? EUG!

B9 Valkuilen bij EUG De vrouw beweert niet zwanger te kunnen zijn. De vrouw ziet bloedingen voor iets anders aan. Indien met de echo een zwangerschap in de uterus wordt gevonden, sluit dat een EUG niet uit.

B10 Beleid Doorsturen naar de gynaecoloog

B11 Verder aanvullend onderzoek naar EUG: HCG-bepaling in urine of bloed Vaginale echo

B12 behandeling Radicale of partiele tubectomie. Nagaan of patient Rhesus-negatief is. Zo ja, behandelen met anti-D-immunoglobuline.

Behandelingsmogelijkheden bij EUG C.J.M Groot NTVG 1996 Expectatief beleid - geen of minimale klachten - de eerste serum HCG <2500 iu/l of >2500 U/l zonder tekenen van peritoneale prikkeling - opeenvolgende serum HCG bepalingen met dalende concentraties - EUG echografisch <4 cm in diameter, zonder foetale hart aktie Bewaken van klachten en symptomen en controle van serum-HCG met echo.

Operatieve behandeling Conservatief: tubotomie Radicaal: tubectomie Keuze hangt af van: - de kans op incomplete verwijdering - de kans op behoud van fertiliteit - het al of niet aanwezig zijn van kinderwens. Dit kan zowel via laparoscopie als met laparatomie

Post-operatief beleid Serum-HCG-bepaling 2e dag postoperatief na tubotomie twee wekelijkse serum HCG bepalen tot normalisatie (< 10 iu/l); een vermindering van 95% duurt ongeveer 5-17 dagen rhesus negatieve patiënten: anti-D immunoglobuline

Persisterende trofoblast Behandelen met Methotrexaat. Nauwkeurig letten op Hb, Ht, trombocyten, lever- en nierfuncties.

Samenvatting Surinaamse vrouw, 34 jaar. Kort geleden een IUD verwijderd. Advies condoomgebruik tot sterilisatie Anamnese: ‘s ochtends hevige pijn linksonder, uitstralend naar liezen en schouder. 14 dagen geleden laatste menstruatie, kortdurend met weinig bloed. LO: slingerpijn, en peritoneale prikkeling Zwangerschapstest positief. Echo laat EUG links zien. Behandeling is radicale tubectomie links.

stroomdiagram EUG-diagnostiek echo uterus IUG TIR  50% daling echo adnexa nee intra-uteriene vruchtzak? ja ? vervolgen < 50% daling of stijging  50% stijging procentueel verschil? ectopische vruchtzak? ja nee serum HCG ectopic mass of vrij vocht? nee serum HCG HCG  2000 IU/L ? nee nee IUG IUG of EUG zichtbaar? EUG ja ja serum HCG echoscopie na 48 uur IUG nee HCG  1500 IU/L ? IUG of EUG zichtbaar? nee echoscopie na 48 uur nee serum HCG HCG  1500 IU/L ? ja EUG ja EUG