Acute cholecystitis Early versus delayed cholecystectomy Stijn van Roessel Coschap Heelkunde Waterlandziekenhuis

Casus Dhr. Z 76 jaar. A/ Sinds gisteravond continu forse pijn rondom de navel en RBQ, VAS 7. Krampende pijn. Lijkt op voorgaande episode in nov. 2014 met koorts en cholestase. LO/ Alg: Matig zieke patiënt, helder en adequaat Controles: RR 174/92 mmHg P85/min SpO2 96% T 37C Abd: Druk- en loslaatpijn m.n. RBQ, Murphy’s sign. AO/ Echo: lichte prominentie galblaaswand, passend bij cholecystitis. Geen concrementen Lab: Leuko’s 18,5, amylase 500 Dx/ Verdenking acute cholecystitis, dd pancreatitis Waterlandziekenhuis

Epidemiologie Acute cholecystitis 3-9% van alle patiënten met abdominale klachten op de SEH In 82-98% gaat acute cholecystitis gepaard met cholecystolithiasis Waterlandziekenhuis

PICO P: Patiënten met acute cholecystitis I: Laparoscopische cholecystectomie < 24 uur na opname C: Antibiotische therapie gevolgd door electieve operatie O: Mortaliteit, morbiditeit, complicaties Waterlandziekenhuis

Waterlandziekenhuis

Eigenschappen ACDC study Land Duitsland en Slovenië Aantal studiecenters 35 Aantal patiënten 618 ITT 550 PP Study design Prospectief Allocation Randomly, consealed Waterlandziekenhuis

Study protocol Immediate Laparoscopic Cholecystectomy (ILC) Delayed Laparoscopic Cholecystectomy (DLC) Antibiotica Minimaal 48 uur moxiflox i.v., daarna evt per os Operatie LC < 24 uur LC 7 – 45 dagen na inclusie Follow-up Test-of-Cure (TOC) visit op dag 75 na inclusie voor morbiditeitscore Waterlandziekenhuis

Diagnostiek Diagnostiek Inclusiecriteria Stap 1 Anamnese, LO, lab Buikpijn RBQ Murphy’s sign Leukocytose T > 38C  3 van 4 bovenstaande symptomen Stap 2 Echografisch onderzoek Cholecystitis Cholecystolithiasis (stenen / sludge) Waterlandziekenhuis

Exclusie criteria Patiënten met ASA IV / V Abces of perforatie galblaas Septische shock Zwangerschap of lacterend Levensverwachting < 48 uur Geen mogelijkheid tot laparoscopische operatie Contraindicatie tegen moxifloxacine Waterlandziekenhuis

Outcomes Eigenschap ACDC Study Primary outcome Morbiditeitscore 75 dagen na inclusie Secondary outcomes Rate of conversion Change of antibiotic therapy 75-dagen mortaliteit Kosten(effectivitieit) Opnameduur totaal Opnameduur na LC Waterlandziekenhuis

Patiënten Waterlandziekenhuis

Primary outcome ILC DLC Morbiditeitscore p = 0.001 0.53 [0.10 – 0.96] 1.12 [0.66 – 1.58] Patiënten met morbiditeit 35 (12.0%) 86 (33.3%) Waterlandziekenhuis

Primary outcome Waterlandziekenhuis

Secondary outcomes ILC DLC P Snijtijd (minuten) 67 71 0.09 Conversieratio (% pt.) 9.9 11.9 0.44 Adverse events (% pt.) 14.1 40.4 < 0.001 Totale opnameduur (d) 5.4 10.03 Opnameduur na cholecystectomie (d) 4.68 4.89 0.57 Totale ziekenhuis kosten (€) 2919 4262 Waterlandziekenhuis

Subgroep analyse Waterlandziekenhuis

Discussie Poweranalyse vereist minimaal 644 patiënten Binnen DLC-groep alsnog patiënten LC < 7 dagen Onset van klachten niet genoemd Relatief kleine groep patiënten Waterlandziekenhuis

Huidige richtlijn NvvH Acute cholecystitis Vroege LC Comorbiditeit? Klachten <1 week Uitgestelde LC 6 weken Ziek? Volledig conservatief Percutane galblaasdrainage Waterlandziekenhuis

Aanbeveling Laparoscopische cholecystectomie bij acute cholecystitis indien: Fysieke conditie dit toestaat (ASA < VI) Geen relevante comorbiditeit Onset van klachten < 7 dagen onbelangrijk Waterlandziekenhuis

Vragen? Waterlandziekenhuis