CUSHING & ADDISON Khalid Bohoudi Erik-Jan Bosman 8-4-2017 CUSHING & ADDISON epidemiologie, diagnostiek, behandeling, prognose Khalid Bohoudi Erik-Jan Bosman Arina Burghouts [voorzitster] Mark de Groot [presentator]

Overzicht Koppeling prekliniek Cushing vs. Addison Cushing Addison 8-4-2017 Overzicht Koppeling prekliniek Cushing vs. Addison Cushing Epidemiologie Etiologie Klachten / Symptomen Diagnose Behandeling Samenvatting & Vragen Addison Epidemiologie Etiologie Klachten / Symptomen Diagnose Behandeling http://www.dental.mu.edu/oralpath/spresent/addison/index.htm Cushing & Addison

Koppeling prekliniek Anatomie Histologie Bijnierhormonen 8-4-2017 Koppeling prekliniek Anatomie Histologie Bijnierhormonen Mineralocorticoïden Glucocorticoïden Gonadocorticoïden Catecholaminen Cushing & Addison

Koppeling prekliniek 8-4-2017 Adrenal medula Catecholaminen: adrenaline == epinefrine Zona reticularis Gonadocorticoïden (Testosteron / Oestrogeen) -> geslachtshormonen Zona fasciculata Glucocorticoïden (Cortisol) Zona glomerulosa Mineralocorticoïden (Aldosteron) Cushing & Addison

8-4-2017 Koppeling prekliniek Normale situatie Cushing & Addison

KOPPELING MET VORIGE WEEK 8-4-2017 Overzicht KOPPELING MET VORIGE WEEK CUSHING vs. ADDISON CUSHING ADDISON EPIDEMIOLOGIE DIAGNOSE BEHANDELING ETIOLOGIE SYMPTOMEN EPIDEMIOLOGIE DIAGNOSE BEHANDELING ETIOLOGIE SYMPTOMEN Het nut van deze slide? HERHALING! Cushing & Addison

8-4-2017 Addison vs. Cushing Wanneer de waarde van de bijnierhormonen laag is vanwege de hyposecretie, dan ontwikkelt zich de ziekte van Addison Bij het tegenovergestelde [hypersecretie] het geval is, dan spreken we van Cushing Ook wel van hypocortisolemie [Addison] en hypercortisolemie [Cushing]. De bijnierhormonen cortisol en aldosteron zijn de belangrijkste en de invloedrijkste hormonen die Addison of Cushing veroorzaken. Cushing & Addison

Aldosteron zorgt voor de zout- en waterhuishouding. 8-4-2017 Vraag Cortisol en Aldosteron zijn bijnierhormonen. Op welke processen hebben ze invloed? Cortisol zorgt ervoor dat het lichaam reageert op stress, het regelt de bloeddruk, bloedsuikerspiegel en stofwisseling en het vertraagt de ontstekingsreactie van het afweersysteem. Aldosteron zorgt voor de zout- en waterhuishouding. Cortisol zorgt ervoor dat het lichaam reageert op stress, het regelt de bloeddruk, bloedsuikerspiegel en stofwisseling en het vertraagt de ontstekingsreactie van het afweersysteem. Aldosteron zorgt voor de zout- en waterhuishouding. Cushing & Addison

KOPPELING MET VORIGE WEEK 8-4-2017 Overzicht KOPPELING MET VORIGE WEEK CUSHING vs. ADDISON CUSHING ADDISON EPIDEMIOLOGIE DIAGNOSE BEHANDELING ETIOLOGIE SYMPTOMEN EPIDEMIOLOGIE DIAGNOSE BEHANDELING ETIOLOGIE SYMPTOMEN Het nut van deze slide? HERHALING! Cushing & Addison

Geïdentificeerd door Harvey Cushing, 1912 8-4-2017 Syndroom van Cushing Hypercortisolemie Geïdentificeerd door Harvey Cushing, 1912 Oorzaken in: Bijnier Hypofyse Ectopisch ACTH producerend weefsel Dit syndroom werd voor het eerst geïdentificeerd door Harvey Cushing in 1912, later suggereerde hij dat dit wordt veroorzaakt door een fout in de hypofyse. (an outstanding American neurosurgeon and a pioneer of brain surgery) http://en.wikipedia.org/wiki/Cushing%27s_disease: “Iatrogenic Cushing's syndrome (caused by treatment with corticosteroids) is the most common form of Cushing's syndrome. Endogenous (i.e. non-iatrogenic) Cushing's syndrome is relatively rare. Incidence of causes of Cushing's syndrome per million person-years: - Cushing's disease: 10 Primary adrenal: 3 Ectopic ACTH: 1.4 “ Incidence: 5-6 New Cases per million per year (waar dit voor geldt weet ik niet, ik denk UK..) De oorzaken kunnen hun oorprong hebben in: de hypofyse (overmatige afgifte van ACTH, dat de bijnieren stimuleert om cortisol te maken) de bijnier Dit zijn de belangrijkste oorzaken van het syndroom van Cushing. Anderen kunnen zijn: de hogere hersencentra: zware depressie, de hypothalamus (overmatige afgifte van het hormoon CHR; corticotropin-releasing hormone) een tumor “Iatrogenic Cushing's Syndrome from taking steroid medication is extremely common because of the widespread use of these medicines in treating many illnesses. Spontaneous Cushing's Syndrome and Cushing's disease can occur in children and adults. Pituitary Cushing's disease generally occurs after puberty with equal frequency in boys and girls. In adults, it has a greater frequency in women than men, with most found at age 25 to 45. The total incidence is about 5 to 25 cases per million people per year. Ectopic ACTH as a cause of Cushing's Syndrome is more common because of the high rate of lung cancer (about 660 per million per year), but it often goes unrecognized. The incidence increases with age. Adrenal tumors are relatively rare, and cause Cushing's Syndrome in only 2 people per million per year for both adenomas and carcinomas. Both are also 4 to 5 times more common in women than men.” Cushing & Addison

Syndroom van Cushing Epidemiologie 8-4-2017 Syndroom van Cushing Epidemiologie Prevalentie laag Volwassenen [20 – 50 jaar] Vrouwen : Mannen 4-5 : 1 [bijniertumoren] 10 – 15 gevallen per 1 miljoen mensen 10 – 15 gevallen per 1 miljoen mensen die er per jaar bij komen. Vooral volwassenen in de leeftijdscategorie van 20 – 50 jaar worden getroffen door deze aandoening. Cushing & Addison

KOPPELING MET VORIGE WEEK 8-4-2017 Overzicht KOPPELING MET VORIGE WEEK CUSHING vs. ADDISON CUSHING ADDISON EPIDEMIOLOGIE DIAGNOSE BEHANDELING ETIOLOGIE SYMPTOMEN EPIDEMIOLOGIE DIAGNOSE BEHANDELING ETIOLOGIE SYMPTOMEN Het nut van deze slide? HERHALING! Cushing & Addison

Syndroom van Cushing Etiologie 8-4-2017 Syndroom van Cushing Etiologie Syndroom van Cushing Overproductie van cortisol in de bijnierschors Ectopisch ACTH producerend weefsel Ziekte van Cushing Tumor in de hypofyse (ongeveer 65-75%) Het syndroom van Cushing wordt ook wel hypercortisolemie genoemd, omdat het lichaam continu wordt blootgesteld aan verhoogde waarden van het hormoon cortisol. Cushing & Addison

Syndroom van Cushing Etiologie 8-4-2017 Syndroom van Cushing Etiologie Cushing & Addison

KOPPELING MET VORIGE WEEK 8-4-2017 Overzicht KOPPELING MET VORIGE WEEK CUSHING vs. ADDISON CUSHING ADDISON EPIDEMIOLOGIE DIAGNOSE BEHANDELING ETIOLOGIE SYMPTOMEN EPIDEMIOLOGIE DIAGNOSE BEHANDELING ETIOLOGIE SYMPTOMEN Het nut van deze slide? HERHALING! Cushing & Addison

Syndroom van Cushing Klachten / Symptomen 8-4-2017 Syndroom van Cushing Klachten / Symptomen Uitleg symptomen onderin Symptomen: Vollemaansgezicht Buffalo hump Extreme afzetting van vet op de romp (obesitas) Verlies van spierweefsel Onderhuidse bloedingen Striae Dunnere en vlekkerige huid Osteoporose Vermoeidheid, hoge bloeddruk, hoge bloedsuikerspiegel “ Het gezicht wordt bij deze ziekte bol en rood (vollemaansgezicht) en er vindt meer afzetting van vet op de romp plaats, terwijl de armen en benen dun blijven door verlies van spierweefsel. Er ontstaan onderhuidse bloedingen, de spieren worden slapper, het bot verliest zijn stevigheid, puistjes verschijnen en bij vrouwen soms haargroei. De meeste mensen voelen zich zwak en vermoeid, de huid kan vlekkerig worden en dikwijls verschijnen er spontaan blauwe plekken op armen en benen. Ook zijn er paarse strepen op de buik die lijken op zwangerschapsstrepen als gevolg van de sterke rek van de huid. Botten worden dun en kunnen gemakkelijk breken. Vrouwen met dit syndroom krijgen een zwaardere stem, een mannelijke lichaamsbeharing en worden niet meer ongesteld. Mannen worden impotent en verliezen hun haar. Zowel mannen als vrouwen verliezen hun libido. “ “Symptoms vary, but most people have upper body obesity, rounded face, increased fat around the neck, and thinning arms and legs. Children tend to be obese with slowed growth rates. Other symptoms appear in the skin, which becomes fragile and thin. It bruises easily and heals poorly. Purplish pink stretch marks may appear on the abdomen, thighs, buttocks, arms and breasts. The bones are weakened, and routine activities such as bending, lifting or rising from a chair may lead to backaches, rib and spinal column fractures.  Most people have severe fatigue, weak muscles, high blood pressure and high blood sugar. Irritability, anxiety and depression are common. Women usually have excess hair growth on their faces, necks, chests, abdomens, and thighs. Their menstrual periods may become irregular or stop. Men have decreased fertility with diminished or absent desire for sex. If Cushing’ syndrome is not treated, patients face a shortened lifespan.” “Cushing's syndrome causes changes in the appearance and structure of the body that are characteristic, such as: weight gain around the chest and abdomen reddish-purple stretch marks on the thighs, abdomen, and arms face becomes red and rounded - called a moon face excessive facial and body hair muscles of the arms and legs become thin and weak skin bruises easily and doesn't heal well fluid retention in the legs If left untreated, Cushing's syndrome can also be responsible for causing: depression poor libido high blood pressure osteoporosis Diabetes” ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ psychiatric disturbance (often characterised by amplification of previous personality traits) moon face - particularly filling in of the temporal fossa weight gain - central obesity muscle wasting and proximal myopathy (patients have difficulty standing from a seated position without use of arms) thin skin * - tendency to bruise hirsutism (caused by androgen excess) violaceous striae” ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- behaviourial changes, depression and mood swings, occasionally psychological problems can be severe face tends to be rounder (moon face) and redder weight gain around the trunk (central obesity) tendency to bruise easily appearance of red 'stretch marks' on the abdomen, similar to those which occur during pregnancy irregular periods (oligomenorrhoea) or loss of normal menstrual function (amenorrhoea) - females impotence - males reduced fertility decrease in sex drive increase in hair growth on the face and body (hirsutism) increase in blood pressure development of mild diabetes mellitus ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Cushing & Addison

KOPPELING MET VORIGE WEEK 8-4-2017 Overzicht KOPPELING MET VORIGE WEEK CUSHING vs. ADDISON CUSHING ADDISON EPIDEMIOLOGIE DIAGNOSE BEHANDELING ETIOLOGIE SYMPTOMEN EPIDEMIOLOGIE DIAGNOSE BEHANDELING ETIOLOGIE SYMPTOMEN Het nut van deze slide? HERHALING! Cushing & Addison

Syndroom van Cushing Diagnose 8-4-2017 Syndroom van Cushing Diagnose Medische geschiedenis van de patiënt 24-uurs urine test op cortisol Dexamethason supressie test CRH stimulatie test Visualisatie van de endocriene klieren CT-Scan MRI Bepalen van de locatie De diagnose kan gesteld worden met behulp van deze testen die op deze slide genoemd worden. HOU ER REKENING MEE DAT BIJ DEZE TESTEN OOK GEKEKEN WORDT NAAR DE MOGELIJKHEID OP DE ZIEKTE VAN CUSHING! De 24-uurs urine test is de meest gebruikte test. Als de diagnose gesteld is, dan kunnen de andere tests gebruikt worden om de locatie te bepalen wat uiteindelijk voor de verhoogde productie van cortisol zorgt. Cushing & Addison

Syndroom van Cushing Diagnose – 24-uurs urine test op cortisol 8-4-2017 Syndroom van Cushing Diagnose – 24-uurs urine test op cortisol Urineafname van de patiënt Testen op hoeveelheid cortisol > 50 – 100 gram/dag cortisol Korte dexamethason supressie test De 24-uurs urine test is de meest gebruikte test. [onderin uitleg over “korte dexamethason supressie test”] Over een periode van 24 uur wordt de urine afgenomen van de patiënt. Deze urine wordt getest op de hoeveelheid cortisol. Waarden hoger dan 50 – 100* microgram/dag [bij een volwassene] versterken het vermoeden van de aanwezigheid van de ziekte van cushing dan wel het syndroom van cushing. *Deze waarden hangen af van de gebruikte meetmethode. Korte dexamethason supressie test Voor een eerste screening wordt ook vak de korte dexamethason suppressie test gebruikt. Bij een korte dexamethason suppressie test neemt iemand 's avonds om 23 uur twee tabletjes van het bijnierschorshormoon dexamethason; de volgende dag wordt om 9 uur -nuchter!- bloed afgenomen voor de cortisol spiegel; die hoort dan lager dan 27 nmol/l te zijn. Is deze spiegel hoger dan 100 nmol/l, dan wijst dat sterk in de richting van het syndroom van Cushing. Er zijn echter een aantal aandoeningen en medicijnen die deze test beïnvloeden. Cushing & Addison

Syndroom van Cushing Diagnose – Dexamethason supressie test 8-4-2017 Syndroom van Cushing Diagnose – Dexamethason supressie test Doel: Onderscheid tussen hypofyse probleem & ectopische ACTH productie Synthetische glucocorticoïde 2 methoden Foute uitkomsten N.B.: Ectopisch onderin dit commentaar uitgelegd. DOEL VAN DE TEST: Met deze test is het mogelijk om onderscheid aan te brengen. Uit deze test blijkt [er is altijd een kans op vals positieven en vals negatieven] of het probleem zich bevindt in de hypofyse of ergens anders. Dexamethason is een glucocorticoïde Methode 1: Iedere 6 uur dexamethason innemen gedurende 4 dagen Eerste 2 dagen zijn de doses laag [0,5 mg], de laatste 2 dagen zijn de doses hoger [2,0 mg] Urine wordt afgenomen -> om te testen op cortisol [de 24-uurs test is al eerder afgenomen] Glucocorticoïden en cortisol remmen de productie van ACTH, want de hypofyse merkt de toename van deze stoffen op in het bloed en zet daarom de rem op de ACTH productie Na het innemen van dexamethason zouden de cortisol spiegels moeten dalen -> is wel het geval bij de ziekte van Cushing, maar niet [of niet waarneembaar] bij ectopische ACTH productie Methode 2: Ontwikkeld door de groep van prof. Lamberts in Rotterdam Dexamethason via een infuus -> 7 mg over 7 uur Op 0 uur [voorafgaande aan de test], 5 uur en 7 uur worden de cortisol spiegels gemeten in het bloed 50% daling van cortisol spiegels -> gezwel in de hypofyse Geen of onvoldoende daling -> ectopische ACTH productie Test duurt maar 1 dag t.o.v. 6 dagen van methode 1 Foute uitkomsten Lang niet altijd zijn deze testen voor 100% goed interpreteerbaar. Bovendien kan de test fout-positieve resultaten geven bij mensen met een depressie, alcoholgebruik, hoge spiegels van oestrogenen (vrouwelijke geslachtshormonen), acute ziekte en stress. Medicamenten als diphantoïne kunnen fout-negatieve resultaten geven. Deze medicamenten behoren dus in principe ruim voor aanvang van de test te worden gestopt (indien mogelijk). Ectopische productie van ACTH Sommige goedaardige en kwaadaardige gezwellen buiten de hypofyse kunnen ACTH produceren. Dit heet het ectopische ACTH syndroom. Bepaalde vormen van longkanker zijn de meest voorkomende oorzaak hiervan. Het gaat hierbij om het kleincellige longcarcinoom, of het carcinoid gezwel. Andere minder vaak voorkomende gezwellen die ACTH kunnen fabriceren zijn gezwellen van de thymus (zwezerik), en van de alvleesklier. Cushing & Addison

8-4-2017 Vraag Waarom kan een dexamethason supressie test aantonen waar het probleem zit? Cortisol en dexamethason zorgen voor een negatieve feedback op de ACTH productie in de HYPOFYSE. Ze hebben geen invloed op de ectopische ACTH productie. De cortisolwaarden in urine en bloed zullen ongeveer met 50% gedaald zijn na deze test, als er sprake is van een probleem in de hypofyse. De cortisolwaarden zijn niet [merkbaar] veranderd bij etopische ACTH productie. ACTH Cortisol HYPOFYSE BIJNIER Dexamethason + – Het schema geeft aan dat Cortisol en Dexamethason invloed hebben op de productie van ACTH [dus ook bij een tumor in de hypofyse], maar NIET op ectopische ACTH productie. De ectopische ACTH productie [meestal veroorzaakt door een kwaadaardig gezwel] wordt niet beinvloed, want Cortisol en Dexamethason [de laatste is een glucocorticoïde] hebben ALLEEN invloed op de hypofyse! Ectopische ACTH productie kent geen negatieve feedback van cortisol en dexamethason. Cushing & Addison

Syndroom van Cushing Diagnose – CRH stimulatie test 8-4-2017 Syndroom van Cushing Diagnose – CRH stimulatie test Doel: Onderscheid tussen hypofyse probleem & ectopische ACTH productie of bijniertumoren Injectie met CRH Stijging cortisolwaarden -> hypofyse probleem Bijna geen stijging -> ectopisch ACTH probleem Geen stijging -> bijniertumoren Doel van de test: Is ongeveer hetzelfde als bij de Dexamethason supressie test, maar met deze test stimuleren we juist de ACTH productie van de hypofyse. De genoemde bijniertumoren kunnen alleen verwacht worden [in het achterhoofd gehouden worden...] als ze ook cortisol uitscheiden. Methode: Patiënten krijgen een injectie met CRH CRH = Corticotropin Releasing Hormone, wat normaliter ook uitgescheden wordt door de hypothalamus CRH stimuleert de productie van ACTH in de hypofyse HERHALING ! ACTH -> Cortisolwaarden stijgen enz enz enz Bij ectopische ACTH productie kan er een lichte stijging of geen stijging zijn. Cushing & Addison

Syndroom van Cushing Diagnose – Visualisatie 8-4-2017 Syndroom van Cushing Diagnose – Visualisatie Doel: Visualiseren van het probleem, dan wel bevestiging of uitsluiting CT of MRI 50% van de hypofyse tumoren wordt niet gezien Doel van de test: Kijken of het probleem zich echt bevindt waar het verondersteld wordt dat het zich bevindt. Daarnaast kan het handig zijn om te kijken hoe groot het probleem is [bijvoorbeeld een grote tumor] Van de patiënten die geopereerd worden aan een hypofyse tumor is 50% van de hypofyse tumoren niet gezien. Het is daarom geen diagnosemiddel maar meer een bevestigingmethode en te kijken hoe groot het probleem is! UITLEG METHODE: Naar aanleiding van de testen heeft de endocrinoloog een idee of het gaat om een hypofyse aandoening, een bijnier probleem, of om ectopische ACTH productie. Gericht kunnen er dan afbeelding worden gemaakt om de precieze oorzaak op te sporen. Van de hypofyse wordt meestal een afbeelding met behulp van MRI (magnetic resonance imaging) gemaakt. Hiermee is het mogelijk om kleine details in de hypofyse van 2 tot 3 mm te zien. Een CT-scan (computer tomografie) laat veel minder precieze beelden zien, en is eigenlijk obsoleet. Ligt de oorzaak in de bijnieren, dan is een CT-onderzoek in de regel wel gevoelig genoeg om de afwijking op te sporen. Overigens ligt het verschil tussen MRI en CT, behalve in de precisie van de plaatjes, in het feit dat bij CT gebruik wordt gemaakt van röntgenstralen, en bij MRI van (ongevaarlijke) magneetvelden. Zoals reeds gezegd, worden foto's alleen gemaakt, wanneer men weet waar het probleem ligt. Soms kunnen namelijk bij verder absoluut gezonde mensen kleine gezwelletjes in de hypofyse of bijnieren worden gevonden, zonder dat die aanleiding hebben gegeven tot ziekte, of ziekte zullen veroorzaken: dit worden 'incidentalomen' genoemd, oftewel gezwelletjes bij bij toeval ('incident') gevonden zijn. Desalniettemin kan het hypofyse gezwel bij de ziekte van Cushing soms erg klein zijn, en op de MRI beelden bijna tot niet herkenbaar zijn. In geval van ectopische ACTH productie is het vinden van de afwijking moeilijker, en kan vergeleken worden met 'het zoeken van een naald in een hooiberg'. Een dergelijk gezwel is soms slechts een halve centimeter groot, en wordt vaak niet gevonden op computerscans van borstorganen of buik. Bepaalde nieuwe technieken met licht-radio-actieve stoffen, bv onderzoek met behulp van met indium gelabeld octreotide (octreotide scan), kunnen dan behulpzaam zijn Cushing & Addison

KOPPELING MET VORIGE WEEK 8-4-2017 Overzicht KOPPELING MET VORIGE WEEK CUSHING vs. ADDISON CUSHING ADDISON EPIDEMIOLOGIE DIAGNOSE BEHANDELING ETIOLOGIE SYMPTOMEN 24-UURS URINE TEST DEXAMETHASON CRH VISUALISATIE EPIDEMIOLOGIE DIAGNOSE BEHANDELING ETIOLOGIE SYMPTOMEN Het nut van deze slide? HERHALING! Cushing & Addison

Syndroom van Cushing Behandeling 8-4-2017 Syndroom van Cushing Behandeling Is afhankelijk van de oorzaak Hypofyse adenoom Bijniertumoren Ectopische ACTH productie Meestal operatieve verwijdering We willen de oorzaken aanpakken, op de volgende slides zal worden uitgewerkt hoe de oorzaken kunnen worden behandeld om zo de patiënt te genezen van het Syndroom van Cushing of de Ziekte van Cushing Cushing & Addison

Syndroom van Cushing Behandeling – Hypofyse adenoom 8-4-2017 Syndroom van Cushing Behandeling – Hypofyse adenoom Transsfenoïdale operatie Radiotherapie Transsfenoïdale operatie Radiotherapie Transsfenoïdale operatie [bij niet te grote gezwellen]: Behandeling van keuze is de verwijdering van het gezwel door middel van een operatie door de neus of achter de bovenlip langs, via de sfenoid holte boven de neusholte naar de bodem van het turkse zadel, waar de hypofyse zich bevindt (transsfenoïdale operatie). Met behulp van een micoscoop en zeer nauwkeurige instrumenten kan de neurochirurg het gezwel proberen te verwijderen. Alleen neurochirurgen met grote ervaring voeren deze operaties uit. Het succes hangt mede af van hoe precies het gezwel voor de operatie is aangetoond, en de kans op genezing bedraagt tussen de 60 en 80%. Wanneer de operatie niet tot voldoende resultaat leidt, is aanvullende behandeling met bestraling of medicamenten aangewezen. Vervolg op de transsfenoïdale operatie: De operatie als hierboven beschreven kan herhaald worden, met vaak goede resultaten. Na de operatie aan de hypofyse daalt het ADTH gehalte. Dit wordt opgevangen door de patiënten een synthetische vorm van cortisol toe te dienen [bijvoorbeeld hydrocortison of prednison]. Deze behandeling met synthetische vormen van cortisol duren ongeveer een jaar. Radiotherapie: Radiotherapie wordt toegepast bij mensen waarbij een transsfenoïdale operatie niet gelukt is of mensen die niet in aanmerking komen / niet geschikt zijn voor een transfenoïdale operatie. Over een periode van zes weken wordt de hypofyse bestraald. De patiënten die deze therapie ondergaan herstellen zich binnen enkele maanden tot enkele jaren. Het herstel kan versneld worden door het toedienen van het medicijn mitotane [Lysodren]. Het medicijn onderdrukt de cortisol productie en verlaagt de hormoonspiegel in het plasma en in de urine. “Other drugs used alone or in combination to control the production of excess cortisol are aminoglutethimide, metyrapone, trilostane and ketoconazole. Each has its own side effects that doctors consider when prescribing therapy for individual patients.” http://www.niddk.nih.gov/health/endo/pubs/cushings/cushings.htm Cushing & Addison

Syndroom van Cushing Behandeling – Bijniertumoren 8-4-2017 Syndroom van Cushing Behandeling – Bijniertumoren Operatieve verwijdering tumor -> via kijkoperatie Operatieve verwijdering bijnieren Bilaterale adrenalectomy = chirurgisch bijnieren verwijderen Cushing & Addison

Syndroom van Cushing Behandeling – Ectopische ACTH productie 8-4-2017 Syndroom van Cushing Behandeling – Ectopische ACTH productie Radiotherapie Chemotherapie Immunotherapie Combinatie van bovenstaande Cortisol remmende medicijnen Bilaterale bijnierectomie DOEL: Vernietiging van al het weefsel dat geen ACTH hoort te produceren Wat er toegepast wordt van de bovenstaande mogelijkheden is afhankelijk van: Type kanker Hoe ver het verspreidt is Cortisolremmers zijn van belang wanneer de tumor niet verwijderd kan worden, of heel klein is, of wanneer er veel uitzaaiingen zijn. Vanwege de grote hoeveelheden ACTH zal er veel cortisol geproduceerd worden en dat mechanisme moet onderdrukt worden om te voorkomen dat het lichaam vast slaat van de cortisol. Cushing & Addison

KOPPELING MET VORIGE WEEK 8-4-2017 Overzicht KOPPELING MET VORIGE WEEK CUSHING vs. ADDISON CUSHING ADDISON EPIDEMIOLOGIE DIAGNOSE BEHANDELING ETIOLOGIE SYMPTOMEN EPIDEMIOLOGIE DIAGNOSE BEHANDELING ETIOLOGIE SYMPTOMEN Het nut van deze slide? HERHALING! HYPOFYSE ADENOOM BIJNIERTUMOREN ECTOPISCHE ACTH PRODUCTIE Cushing & Addison

Ziekte van Addison Epidemiologie 8-4-2017 Ziekte van Addison Epidemiologie Prevalentie laag 50 gevallen per 1 miljoen Vrouwen : Mannen 2 : 1 80% auto-immuun ziekte Cushing & Addison

KOPPELING MET VORIGE WEEK 8-4-2017 Overzicht KOPPELING MET VORIGE WEEK CUSHING vs. ADDISON CUSHING ADDISON EPIDEMIOLOGIE DIAGNOSE BEHANDELING ETIOLOGIE SYMPTOMEN EPIDEMIOLOGIE DIAGNOSE BEHANDELING ETIOLOGIE SYMPTOMEN Het nut van deze slide? HERHALING! Cushing & Addison

Ziekte van Addison Etiologie 8-4-2017 Ziekte van Addison Etiologie Ziekte van Addison Bijnieren produceren onvoldoende Cortisol In enkele gevallen ook onvoldoende Aldosteron Secundaire en Primaire Addison (70%) Synoniemen Chronische Bijnier Insufficiëntie Hypocortisolomie Primary – Cortex Schade Secundary – Hypofyse probleem Secondary adrenal insufficiency Ook als de hypofyse ‘ziek’ is kan addison ontstaan. De hypofyse maakt adrenocorticotropisch hormoon aan (ACTH), die de bijnier stimuleert om hormonen aan te maken. Verkeerde productie van ACTH kan voor een insufficiente productie van hormonen zorgen. Een andere meer voorkomende oorzaak van de secundairy vorm is wanneer mensen corticosteroiden nemen voor behandeling van chronische problemen zoals asthma of artrhitis, opeens stoppen met het nemen van deze steroiden Cushing & Addison

Ziekte van Addison Etiologie 8-4-2017 Ziekte van Addison Etiologie auto-immuunreactie (ca. 80% van de gevallen): al of niet aangeboren afweerreactie tegen bijnierschorscellen tuberculose (ca. 20%) bijnierschors-tumor (zelden) bijwerking van corticosteroïden (o.a. prednison) Wat zijn de oorzaken? De bijnieren zijn twee klieren die boven de nieren liggen en die adrenaline en cortisone afscheiden. Cortisone en aldosteron, een ander hormoon van dezelfde familie, worden afgescheiden door de bijniercortex of -schors (vandaar de naam cortisone), het perifere gedeelte van de bijnier,. Cortisone regelt de immuniteit, maar heeft ook een effect op het suikermetabolisme (cortisone verhoogt het bloedsuikergehalte) en de ionen. Aldosteron regelt de uitwisseling van natrium- en kaliumionen in de nieren. De ziekte van Addison is een insufficiëntie (onvoldoende werking) van de bijnierschors en wordt dus gekenmerkt door een tekort aan cortisone en aldosteron. Bij de eerste beschrijving van de ziekte in 1850 (precies door Dr. Addison) was tuberculose de belangrijkste oorzaak van vernietiging van de bijnierschors. Dat is nu niet meer het geval. Nu wordt de ziekte van Addison meestal veroorzaakt door een auto-immuunziekte, waarbij het immuunsysteem van het lichaam niet op een lichaamsvreemd, maar op een normaal, lichaamseigen element reageert. Andere auto-immuunziekten zijn reumatoïde artritis en bepaalde vormen van suikerziekte (of diabetes). Tuberculose, afgekort met TBC, of zelfs TB is een vooral vroeger zeer gevreesde infectieziekte die wordt veroorzaakt door Mycobacterium tuberculosis. Amyloïdose aandoening waarbij zich een wasachtige eiwitsubstantie (amyloïd) in allerlei organen ophoopt. De diepere oorzaak van amyloïdose is niet bekend. Er zijn aanwijzingen dat er stoornissen zijn in de aanmaak van antilichamen (zie antilichaam). De aandoening komt voor bij een aantal chronische ziekten zoals beenmergontsteking, tuberculose, reuma en ziekte van Crohn. De aangedane organen zijn dan meestal milt, lever en nieren. In sommige gevallen, vooral bij ouderen, ontstaat amyloïdose zonder een duidelijk aanwijsbare reden. Bij deze vorm zijn het vooral organen als hart, spieren of darmen die zijn aangedaan. Een door amyloïdose getroffen orgaan wordt in toenemende mate belemmerd in zijn functie. Vooral bij de nier leidt dit tot uitscheiding van eiwit via de urine en een onvermogen om afvalstoffen op doelmatige wijze uit het bloed te verwijderen. De bijnieren bestaan uit twee secties, de interior medulla produceert adrenaline-achtige hormonen en de buitenste laag (cortex) produceert een groep hormonen genaamd corticosteroïden, waaronder glucocorticoide en mineralocorticoide en de mannelijke sex-hormonen. De glucocorticoide en mineralocorticoide zijn erg belangrijk Glucocorticoide. Deze hormonen beïnvloeden de mogelijkheid van het lichaam om voedsel in energie om te zetten, spelen een rol in het immuun systeem en helpen het lichaam om te reageren op stress. Mineralocorticoids. Deze hormonen handhaven de balans van natrium en kalium en water om de bloeddruk normaal te houden Cushing & Addison

KOPPELING MET VORIGE WEEK 8-4-2017 Overzicht KOPPELING MET VORIGE WEEK CUSHING vs. ADDISON CUSHING ADDISON EPIDEMIOLOGIE DIAGNOSE BEHANDELING ETIOLOGIE SYMPTOMEN EPIDEMIOLOGIE DIAGNOSE BEHANDELING ETIOLOGIE SYMPTOMEN Het nut van deze slide? HERHALING! Cushing & Addison

Ziekte van Addison Klachten / Symptomen 8-4-2017 Ziekte van Addison Klachten / Symptomen Misselijkheid en braken Diarree Duizeligheid bij opstaan (als gevolg van lage bloeddruk) Verminderde eetlust (= anorexie) Bloedarmoede (= anemie) Vermoeidheid overgevoeligheid voor koude bloeddrukdaling (= hypotensie) Verhoogd kaliumgehalte van het bloed (= hyperkaliëmie) Spierpijn (soms) Brons-achtige verkleuring van de huid (= 'bronsziekte') Geleidelijke bijnierschors-verschrompeling (80% van de gevallen) Zwarte sproeten op voorhoofd, gelaat en schouders - aldosteron-tekort (= hypo-aldosteronisme): verstoring de water- en zout-huishouding van het lichaam en daarmee de regulatie van de bloeddruk - cortisol-tekort: verstoring van het eiwit-, koolhydraat- en vetmetabolisme - androgenen-tekort: abnormale veranderingen in de uiterlijke geslachtskenmerken Mogelijke complicaties (o.a.) Hevige buikpijn, ernstige verzwakking, zeer lage bloeddruk, slechte nierfunctie, shock NB. De verschijnselen zijn vooral zichtbaar tijdens perioden van stress, zoals na verwondingen, operaties of ernstige infectieziekten! - Bij addisonisme zijn wél de verschijnselen van de ziekte van Addison aanwezig, maar kan geen afwijking in de bijnierschors worden aangetoond. Cushing & Addison

KOPPELING MET VORIGE WEEK 8-4-2017 Overzicht KOPPELING MET VORIGE WEEK CUSHING vs. ADDISON CUSHING ADDISON EPIDEMIOLOGIE DIAGNOSE BEHANDELING ETIOLOGIE SYMPTOMEN EPIDEMIOLOGIE DIAGNOSE BEHANDELING ETIOLOGIE SYMPTOMEN Het nut van deze slide? HERHALING! Cushing & Addison

Ziekte van Addison Diagnose 8-4-2017 Ziekte van Addison Diagnose Op basis van verschijnselen Cortisol meting urine en bloed Cortisolspiegel > 525 nmol/L  bijnierschorsinsufficiëntie Cortisolspiegel < 83 nmol/L = bijnierschorsinsufficiëntie Cortisolspiegel 83 – 525 nmol/L ACTH-stimulatietest Bloedonderzoek Thoraxfoto’s Cortisolspiegel < 83 nmol/L = bijnierschorsinsufficiëntie Is bijna zeker bijnierschorsinsufficiëntie! ACTH-stimulatietest -> wordt bij de functietest van de bijnier ook wel Synacthentest genoemd. Het is gebruikelijk om de ACTH functietesten om 09.00 uur 's ochtends in nuchtere toestand te verrichten. Functietest bijnier (Synacthentest): bij een cortisolstijging van 20% of naar een niveau boven 550 nmol/l wordt de bijnierfunctie als voldoende beoordeeld. Synacthentest (synthetisch ACTH 1-24): 0,25 mg i.v. in 30 seconden; monsterafname voor cortisol na 0-30-60 minuten. Normale response na 30-60 minuten. Bloedonderzoek: Om andere bacteriële infecties aan te tonen. Thoraxfoto’s: Om bij verdenking van tuberculose te kijken of de tuberculose er ook is. Cushing & Addison

KOPPELING MET VORIGE WEEK 8-4-2017 Overzicht KOPPELING MET VORIGE WEEK CUSHING vs. ADDISON CUSHING ADDISON EPIDEMIOLOGIE DIAGNOSE BEHANDELING ETIOLOGIE SYMPTOMEN EPIDEMIOLOGIE DIAGNOSE BEHANDELING ETIOLOGIE SYMPTOMEN Het nut van deze slide? HERHALING! Cushing & Addison

Ziekte van Addison Behandeling 8-4-2017 Ziekte van Addison Behandeling Addison-crisis Plotselinge doorslag mild -> zwaar Hydrocortison toedienen Suiker- en zoutoplossingen in de bloedbaan spuiten Hormoonsuppletie Levenslang Cortisol tabletten Aldosteron Hydrocortison Wordt toegepast om het tekort aan bijnierschorshormonen op te heffen. Addison-crisis Het kan gebeuren dat de verschijnselen eerst mild enonopvallend zijn, maar dat een plotselinge gebeurtenis zoals eenongeluk, infectie of operatie, te belastend is voor de patiënt. Deal lage hormoonproductie daalt dan acuut. Dit laat onder andere debloedsuikerspiegel dalen en de zoutspiegels veranderen, en deverschijnselen komen acuut en in volle hevigheid tot uitdrukking.Een Addison-crisis is een noodsituatie en snelle medischebehandeling is noodzakelijk. De meest voorkomende verschijnselenzijn: ernstige misselijkheid braken diarree spierkrampen plotselinge ernstige pijn in de buikstreek, onderrug ofbenen bloeddrukdaling met flauwvallen of bewusteloosheid. Behandeling Bij een Addison-crisis is directe medische hulp noodzakelijk.Er moet onmiddellijk hydrocortison en suiker- en zoutoplossingen inhet bloed worden gespoten. Dit is levensreddend. De behandeling vande ziekte van Addison bestaat uit het aanvullen van de hormonen diehet lichaam zelf niet langer produceert (hormoonsuppletie). Depatiënt neemt meestal een- of tweemaal per dag cortisol-tablettenen ook aldosteron wordt vaak dagelijks aangevuld. Deze aanvullingis meestal gedurende het hele verdere leven nodig. De dosesverschillen per patiënt. Speciale aandacht is nodig bij een zwareoperatie, ernstige infecties en bij zwangerschap. Raadpleeg eenarts voor meer bijzonderheden. Cushing & Addison

KOPPELING MET VORIGE WEEK 8-4-2017 Samenvatting & Vragen ? KOPPELING MET VORIGE WEEK CUSHING vs. ADDISON CUSHING ADDISON EPIDEMIOLOGIE DIAGNOSE BEHANDELING ETIOLOGIE SYMPTOMEN SAMENVATTING VRAGEN ? SAMENVATTING VRAGEN ? http://www.cushings-help.com/cushing-causes.htm http://www.pituitary.org.uk/resources/cushings.htm http://www.pituitary.org.uk/disorders/cushings.htm http://www.pituitary.org.uk/gp-factfile/4-cushings.htm http://www.bbc.co.uk/health/conditions/cushing1.shtml http://www.niddk.nih.gov/health/endo/pubs/cushings/cushings.htm http://www.endocrine.com.sg/Pit%20pg%205.htm http://www.surgery.wisc.edu/general/patients/endocrine/cushings_syndrome.shtml http://www.ohiohealth.com/healthreference/reference/375268B4-E673-4ADA-908E8B7EE2E4026A.htm?category=disease http://www.mritutor.org/mriteach/u7223.html Cushing & Addison