Marjolein Riemersma Bart Schieveld Danny Kwee

Klinische Vraagstelling- fase I U bent huisarts Paiënt: mr. van Dijk Veel bloed verloren bij defaecatie Zij vraagt u om onmiddelijk te komen

Vraag 1 Welke vragen stel u aan mevrouw van Dijk als oriëntatie om de ernst van het probleem in te schatten?

Antwoord vraag 1 Algemene indruk Hoeveelheid bloed Begeleidende klachten (misselijkheid) Braken Medicatie VG

Vraag 2 Welke differentiaal diagnose maakt u onderweg? Probeer al een volgorde van waarschijnlijkheid aan te geven.

Antwoord vraag 2 Hoge bloedingen Lage bloedingen ulcus duodeni slokdarmvarices hemorragische gastritis maagtumoren syndroom van Mallory-Weiss oesofagitis aortoduodenale fistels proctocolitis colontumoren darmischemie colondivertikels angiodysplasiëen ziekte van Crohn in dunne darm divertikel van Meckel met ulcus hemorroïden

Vraag 3 Welke aanvullende informatie wilt u verkrijgen door aanvullende anamnese en lichaamlijk onderzoek?

Antwoord vraag 3 Vragen betreffende aspect van de bloeding: Kleur Stolsels Feces erbij Voorgeschiedenis Familie anamnese Lichaamlijk onderzoek: RR, pols, kleur, RT

Vraag 4 Hoe schat u de ernst van de situatie in en waarop basseert u dat?

Antwoord vraag 4 Verlaagde bloeddruk Verhoogde pols Transpireren/bleekheid Orthostatische hypotensie  SHOCKVERSCHIJNSELEN

Vraag 5 Geef een samenvatting van de huidige situatie.

Vraag 6 Wat is uw beleid? Wat zijn uw argumenten om de patient in te sturen, welke argumenten pleiten tegen insturen?

Antwoord vraag 6 VOOR: - shockverschijnselen oorzaak behandeling (1 l) bloed verloren TEGEN: - Evt. Bloeding gestopt

Vraag 7 Welke aspecten uit de anamnese, c.q. voorgeschiedenis hebben invloed op de incidentie van de ziektes uit de dd?

Antwoord vraag 7 Ulcus verleden (70% kans op recidief binnen 1-2 jaar) Sintrom Mitis (vergroot kans op tractus digestivus bloeding) Evt. alcoholgebruik

Vraag 8 Wat zijn uw eerste handelingen?

Antwoord vraag 8 Nacl Blaascatheter bloedonderzoek (Hb, bloedgroep, stollingsfactoren, kruisproef) Bloed bestellen Stollingscorrectie Niets per os

Vraag 9 Wat is uw beleid t.a.v.: Het gedaald Hb De doorgeschoten anti-stolling De shocktoestand

Antwoord vraag 9 Bloedtransfusie m.b.v. de 4-5-6 flexinorm Vit. K (werkt pas na 6 uur) + stollingsfactoren + stoppen Sintrom Volume-expansie (acute boekje)

Vraag 10 Welke vervolgonderzoeken wilt u nu uitvoeren en wat is de waarde van de verschillende onderzoeken t.a.v. diagnostiek en therapie?

Antwoord vraag 10 Gastroscopie (zoeken van ulcus) Bloedonderzoek (meten van Sintromgehalte, CRP) Urine (nierfunctie)

Vraag 11 Wat is nu uw diagnose? Wat is uw beleid? Dient een colonscopie verricht te worden?

Antwoord vraag 11 Diagnose: ulcus duodenum Beleid: - injectietherapie met adrenaline tijdens scopie Conservatieve behandeling bloedtransfusies Correctie stollingsstoornis Biopt ulcus

Vraag 12 Wat is uw verdere beleid t.a.v. de anti-stollingstherapie?

Antwoord vraag 12 Korte tijd staken Bij hervatting dosis vermindering

Vraag 13 Wat is uw verdere beleid t.a.v. de aangetoonde H. pylori?

Antwoord vraag 13 Eradicatietherapie: 2 x 10 mg omeprazol 2 x 500 mg claritromycine 2 x 1 gram amoxicilline gedurende 1 week