Multipel myeloom: therapie Marie José Kersten Afd Hematologie, F4-224 www.hematologie-amc.nl m.j.kersten@amc.nl

Indeling MM en behandeling MGUS ‘’Sluimerend’’ myeloom Symptomatisch myeloom Solitair plasmacytoom (RT)

behandelingsmodaliteiten Specifiek: remming MM Supportive care: Hyperviscositeit: plasmaferese Hypercalciëmie: vocht, bisfosfonaat Nierinsufficiëntie: vocht, evt dialyse Botziekte:

Behandeling botziekte bij MM Normal Coupled Bone Turnover Radiotherapie: pijn, myelumcompressie, dreigende fractuur Orthopedische ingreep Bisfosfonaten RANKL-antistof DKK1-antistof? RANKL DKK1 Myeloma Bone

Specifieke behandeling MM Combinatie chemotherapie: werkzame middelen: Steroiden (prednison, dexamethason) Alkylerende middelen (melphalan, cyclofosfamide) Nieuwe middelen ≤ 65 jaar: stamceltransplantatie: Autoloog na hoge dosis melphalan Allogeen (tandem auto-allo; non-myeloablatief!)

Autologe SCT verbetert overall survival bij MM (3  5 jaar) 60 45 30 15 p = 0.03 Conventional Transplant Overall survival (%) 100 75 50 25 Treatment (months) IFM901 80 20 40 p = 0.04 MRC72 1. Attal NEJM 1996 2. Child NEJM 2003

Rol allogene SCT bij MM? Duidelijk graft-versus-myeloom effect Bruno NEJM 2007 Garban Blood 2006 Duidelijk graft-versus-myeloom effect Positieve en negatieve studies  alleen in studieverband Bij hoog risico patienten of bij recidief?

bort/IMiDs bort/IMiDs Steroids, CT bort/IMiDs bortezomib Thal/IMiDs bort/IMiDs

Nieuwe middelen bij MM: imids Thalidomide: slaapmiddel/antiemeticum; teratogeen Angiogeneseremmer immuunmodulatoir (T cellen, NK cellen), cytokines Bijwerkingen: slaperig, neuropathie, trombose Lenalidomide: Ontwikkeld als opvolger thalidomide Veel sterker immuunmodulatoir effect Veel minder bijwerkingen

Nieuwe middelen bij MM: proteasoomremmers Bortezomib Effect on bone disease

Proteasoomremmers Bortezomib: Intraveneus (subcutaan!) Snel effect Kan gegeven worden bij nierinsufficientie Ook effect op botziekte? Bijwerkingen: Trombopenie (budding megakaryocyten NFkB afhankelijk) Neuropathie Diarree Opvolgers bortezomib: carfilzomib

MM: cytogenetische afwijkingen en therapie Cytogenetica: Gunstig: t(11;14), hyperdiploid Ongunstig: o.a. t(4;14), t(14;16), 17p-, 1q+, 13q- Nieuwe middelen: ook werkzaam bij ongunstige CG afwijkingen

Prognose MM: invloed nieuwe middelen Voor 2000 Na 2000 Mediane OS 36 48 Mediane OS <65 39 74 Mediane OS >65 26 33 2001-2006 Mediane overleving met intensieve therapie 5-7 jaar; geen curatie…

Behandeling MM ≤ 65 jaar Vraagstelling nieuwe studies: Inductie chemotherapie Thalidomide of bortezomib, dexamethason stamcelmobilisatie Vraagstelling nieuwe studies: Kunnen de nieuwe middelen een stamceltransplantatie overbodig maken?? Tijdens inductie Consolidatie onderhoud Hoge dosis melphalan Autologe stamceltransplantatie Hoog risico? Allogene stamceltransplantatie Onderhouds-behandeling

Incidentie van multipel myeloom NL: 700-800 nieuwe gevallen per jaar Mediane leeftijd 66 jaar, 45% >70 jaar

Behandeling MM > 65 jaar Patiënten > 65 jr melphalan + prednison + thalidomide (MPT) Nieuwe studies: MPT versus MP + lenalidomide of bortezomib Andere combinaties nieuwe en oude middelen Onderhoudsbehandeling (duur?) Meer gerichte behandeling (zowel op effectiviteit als toxiciteit gestuurd)