Vaccinatie en reisadviezen bij immuunsuppressie Herma Fidder, MDL-arts, UMCU

Probleemstelling Toename immuunsuppressieve therapie Reizen naar verre bestemmingen neemt toe Voorkomen door vaccinatie? Cave: ondervoeding, comorbiditeit, oudere patient Van alle IBD patienten zal 80% behandeld worden met CS, 40% met IM en 20% met anti-TNF In het algemeen is het belangrijk te onthouden dat bij immuunusupressieve therapie de clonale expansie van B en T cellen gestoord is. Van naive T cellen ijn er slechts weinig. Vooral de rimaire immuunrespons op nieuwe anitgenen is gestoord, terwijl de respons op bekende antgenen door de memory B en T cellen doorgaan vrijwel normaal is. Clonal proliferation of T- and B-cells is a central event in mounting an effective immune response against pathogens and vaccines.  Most immunosuppressive drugs reduce the number of effector T- and/or B-cells by blocking this clonal expansion.

Immunosupressiva Medicatie Prednison 1 maand Azathioprine, mercaptopurine 2 maanden Methotrexaat 1-3 maanden Ciclosporine 7 dagen Sirolimus 18 dagen Everolimus 9 dagen Mycofenolaat 5 dagen Adalimumab, infliximab 3 maanden Duur immunosupressie Prednisolon: doorgaans wordt een dosis onder de 10 mg niet als immunosupressief beschouwd, tenzij de cumulatieve dosis >280 mg is. Budesonide: 15x zo potent als pred, maar first pass effect van 90% MTX: halfwaardetijd 3 dagen, maar hoopt zich op in weefsels en cellen. Immunosupressie waarschijnlijk 1 maand, maar IBD gerelateerde lit houdt 3 maanden aan Cilcosporine: korte halfwaarde tijd van 8-27 uur en daardoor kort immunosupressief effect

Vaccinaties Bij immunosuppressie m.n. de primaire immuunrespons gestoord Meeste patienten niet gevaccineerd tegen influenza, HBV en pneumoccen Overwegingen: -Effectiviteit vaccinatie -Geografische en sociale context -Kosten(effectviteit) In het algemeen is het belangrijk te onthouden dat bij immuunusupressieve therapie de clonale expansie van B en T cellen gestoord is. Van naive T cellen ijn er slechts weinig. Vooral de rimaire immuunrespons op nieuwe anitgenen is gestoord, terwijl de respons op bekende antgenen door de memory B en T cellen doorgaan vrijwel normaal is. Clonal proliferation of T- and B-cells is a central event in mounting an effective immune response against pathogens and vaccines.  Most immunosuppressive drugs reduce the number of effector T- and/or B-cells by blocking this clonal expansion.

Adviezen voor vaccinatie

Levend verzwakt vaccin Bof-Mazelen-Rode hond Varicella Gele koorts BCG Zoals gezegd: primaire immuunreaktie gestoord bij immunosuppressie, dus primaire vaccinatie gecontroindiceerd Welke meest relevante: BMR, varicella en bij reislustige types gele koorts Het handigste is om de vaccinatiestatus bij de diagnose IBD geleijk in kaart te brengen: -Heeft de patient het volledige vaccinatieprogramma door lopen? -Heeft hij waterpokken gehad? -Reisplannen

Varicella en BMR Varicella Waterpokken? (IgG) Vaccinatie 2x, > 3 weken voor start IS Secundaire preventie: VZIG < 10 dagen Gordelroos: antivirale therapie BMR Mazelen? (IgG) Vaccinatie Varicella kan ernstig verlopen in IS patient: pneumoie, encephalitis, etc. 25 fatale cases van VZ in IBD patienten beschteven. Kan op prim VZ verhoogd in IS IBD patienten Bij onduidelijk immuunstatus IgG bepalen Vaccinatie: 2 doses met 1 maande ertussen, Minimaal 3 weken voor de start van IS. Mogelijk bij doses die in IBD gebruikt worden kan ook onder IS VZ vaccin gebruikt worden, echter op dit moment volgens ECCO consensus onvoldoende data. Bij hoogrisico IBD patienten (IS, zwanger, etc.): < 10 dagen VZIG Gordelroos: direct antivirale therapie starten en bij ernstige infecties de iS stoppen Mazelen:zelfde als varicella, overwegen immuuncompetente gezinsleden te vacccineren

Dode en geinactiveerde vaccins Influenza Humaan papilloma virus (HPV) Streptococcus pneumoniae Hepatitis B Zoals gezegd: primaire immuunreaktie gestoord bij immunosuppressie, dus primaire vaccinatie gecontroindiceerd Welke meest relevante: BMR, varicella en bij reislustige types gele koorts Het handigste is om de vaccinatiestatus bij de diagnose IBD geleijk in kaart te brengen: -Heeft de patient het volledige vaccinatieprogramma door lopen? -Heeft hij waterpokken gehad? -Reisplannen

Influenza Griep niet meer prevalent in IBD populatie, kan i.g.v. IS wel ernstiger verlopen Vaccinatie vermindert de morbiditeit met 30-70% en reduceert het aantal complicaties met 20-50% Nationaal Programma Grieppreventie: ‘personen met verminderde weerstand tegen infecties (bijvoorbeeld door levercirrose, (functionele) asplenie, auto-immuunziekten, chemotherapie en immunosuppressieve medicatie)’ Zowel na transplantatie en in IBD patienten op IS komt cervicale dysplasie meer voor

HPV Condylomata, cervixcarcinoom Na transplantie meer cervicale dysplasie, data in IBD niet conclusief Advies: vaccinatie tot leeftijd 26 jaar Bij uitgebreide condylomata overweeg IS te staken Zowel na transplantatie en in IBD patienten op IS komt cervicale dysplasie meer voor

Pneumokokken IBD patienten behandeld met IS hebben verhoogde kans op pneumonieen, waaronder door pneumokokken Advies Gezondheidsraad: ‘Per patiënt dient een afweging gemaakt te worden bij mensen met de volgende diagnoses: ziekte van Hodgkin, non-Hodgkin lymfoom, hiv, myeloom en chronische lymfatische leukemie, immunosuppressieve therapie, nierziekten, alcoholisme, beenmergtransplantatie of orgaantransplantatie.’ Repons op vaccin verminderd bij IS

Hepatitis B Hepatitis B infecties kunnnen een zeer ernstig verloop hebben, m.n. bij anti-TNF Respons op HBV vaccinatie in 50% onvoldoende: titercontrole

De reizende IBD patient

Algemeen Reizen niet geassocieerd met opvlammingen van de IBD Ben Horin S, 2012; Soonawalla D, 2012 Weinig aanwijzingen voor een ernstiger verloop van tropische ziektes in IBD-patiënten

Gele koorts Levend vaccin Vaccinatie – start immunosuppressie niet < 4 weken Indien geen vaccinatie, wordt reizen naar ‘gele koorts landen’ ontraden

Tuberculose M.n. Anti-TNF behandelde patienten verhoogde kans op symptomatische tb Advies: -Bij terugkomst en na 8 weken THT en Quantiferon

Samenvatting I Gezien het frequente toepassing van immunosuppressieve therapie is het raadzaam de vaccinatiestatus van IBD-patiënten, zeker in het geval van de ZvC, bij diagnose in kaart te brengen. Bij immunocompetente IBD-patiënten (dat is minimaal 3-6 weken voor het starten van immunosuppressieve therapie) dient idealiter gevaccineerd te worden tegen varicella en BMR, indien de vaccinatiestatus zulks (nog) noodzakelijk en geïndiceerd maakt. In geval van een varicella zoster-infectie (waterpokken of gordelroos) onder immunosuppressieve therapie wordt geadviseerd onmiddellijk antivirale therapie te starten

Samenvatting II Jaarlijkse influenzavaccinatie wordt aanbevolen bij alle IBD-patiënten die met immunosuppressieve therapie behandeld worden. Voor IBD-patiënten die behandeld gaan worden met immunosuppressiva wordt pneumococcenvaccinatie met herhaling na 3-5 jaar in Europees verband geadviseerd, in de Nederlandse praktijk kan dit (kritisch) overwogen worden. HBV-vaccinatie is aanbevolen in anti-HbcAg negatieve IBD-patiënten. De effectiviteit van vaccinatie kan gereduceerd zijn. Titercontrole is aangewezen.