Handelen bedrijfsarts bij werknemers met Astma en COPD Augustus 2003 Projectleiders: Taeke Pal en Frits van Rooy De Richtlijn Astma en COPD is in augustus 2003 verschenen. De projectgroep die deze richtlijn heeft gemaakt, heeft nauw samengewerkt met het Nederlands Kenniscentrum Arbeid en Longaandoeningen ‘Opgelucht Werken’. datum plaats naam persoon

Inhoud Wat is astma, wat is COPD? Astma en COPD & werk Diagnostiek Interventies Evaluatie Preventie Deze presentatie gaat in vogelvlucht door de essentie van de richtlijn. We bespreken wat astma is en wat COPD. De diagnostiek, de interventies, de evaluatie en tenslotte komt, last but not least, preventie aan de orde.

Wat is Astma? Periodiek Atopie Alle leeftijden, vooral < 40 Inflammatie bronchuswand Corticosteroïdeninhalatie (niet bij intermitt.) Gunstig beloop (+/- onderhoudsmed.) Longfunctie vrijwel normaal (bij opt. beh.) Astma is te definiëren als een aandoening met periodiek optredende symptomen. De symptomen zijn: Productieve hoest, vaak in de ochtend Piepende ademhaling Dyspnoe, vaak ‘s nachts De belangrijkste risicofactor is atopie: je ziet vaak deze klachten in de familie. Astma komt op alle leeftijden voor maar vooral onder de 40 jaar. De pathofysiologie is: inflammatie van de bronchuswand, waardoor obstructie van de luchtwegen optreedt. Het beloop is meestal gunstig en onafhankelijk van onderhoudsmedicatie. De levensverwachting is normaal. Bij een optimale behandeling is de longfunctie vrijwel normaal.

Wat is COPD? Chronisch Roken > 40 jaar Complexe pathofysiologie obstructie luchtwegen beschadiging parenchym Corticosteroïdeninh. niet geïndiceerd Chronisch progressief, levensverwachting < Longfunctie blijvend verminderd COPD is de verzamelnaam voor wat vroeger chronische bronchitis en longemfyseem heetten. Deze aandoening verloopt in tegenstelling tot astma juist chronisch. De belangrijkste risicofactor is roken. Meestal betreft het mensen boven de 40 jaar. De pathofysiologie is complex en komt in het kort neer op obstructie van de luchtwegen met gelijktijdige beschadiging van het longparenchym. Inhalatie met corticosteroïden is bij COPD niet geïndiceerd. De ziekte is chronisch progressief, de levensverwachting is bij mensen met deze aandoening verlaagd. De longfunctie is ook blijvend verminderd.

Arbeidsrelevant astma Astma & werk   Arbeidsrelevant astma   arbeidsgerelateerd astma niet-arbeidsgerelateerd astma dat het functioneren op het werk nadelig beïnvloedt astma dat verergert door het werk beroepsastma (work-aggravated asthma) (occupational asthma) immunologisch niet-immunologisch Arbeidsgerelateerd astma 10% van alle volw. met astma 30% (man); 15% (vrouw) bij 1e manifestatie als volw. In dit schema wordt in beeld gebracht hoe we de relatie tussen astma en werk indelen. Arbeidsrelevant astma wordt onderverdeeld in arbeidsgerelateerd astma en niet-arbeidsgerelateerd astma Arbeidsgerelateerd astma wordt vervolgens weer verdeeld in astma dat verergert door het werk (work-aggravated astma) en beroepsastma (occupational astma). Beroepsastma is tenslotte onder te verdelen in immunologisch en niet-immunologisch beroepsastma. Getalsmatig uitgedrukt: Bij 10% van alle volwassenen met astma gaat het om arbeidsgerelateerd astma. Bij mensen die als volwassene de eerste manifestatie van astma hebben, is dat het geval bij 30% van de mannen en 15% van de vrouwen. Per beroepsgroep zijn hier grote verschillen te vinden.

COPD & werk Langdurige en intense blootstelling aan gassen, dampen en aerosolen 15% oorzakelijk verband blootstelling werk Gevolgen voor werk Overlap met astma Bij de relatie tussen COPD en werk gaat het om langdurige en intense beroepsmatige blootstelling aan gassen, dampen en aerosolen, zoals stof, nevel en rook. Op basis van populatiestudies gaat men er momenteel van uit dat bij 15% van de patiënten met COPD een oorzakelijk verband is met beroepsmatige blootstelling. COPD heeft eigenlijk altijd gevolgen voor het uitoefenen van het werk. Er is nogal eens een overlap met astma, wat lastig is in het kader van diagnostiek, en voor behandeling en advisering.

Diagnostiek (1) Anamnese Klachten (dyspnoe, piepen, hoesten) Patroon in tijd Roken Atopie (+ familieanamnese) Psychosociaal Longfunctie Lichamelijk onderzoek Behandeling De diagnostiek bij iemand met luchtwegklachten bestaat uiteraard om te beginnen uit een gedegen anamnese. De klachten, het patroon, het rookgedrag, vragen over mogelijke atopie, waarbij de familieanamnese altijd aan bod komt, vragen met betrekking tot de psychosociale situatie. Gegevens over longfunctie en behandeling worden bevraagd en zo nodig opgevraagd. Vervolgens voert de bedrijfsarts een gericht lichamelijk onderzoek uit.

Diagnostiek (2) Arbeidsanamnese: Gassen, dampen, stof, aerosolen Immunologische belasting: hoog-of laag-moleculaire allergenen Aspecifieke prikkels Uiteraard is een arbeidsanamnese van het grootste belang: Is er sprake van blootstelling aan gassen, dampen en aerosolen? Is er immunologische blootstelling? Zijn er aspecifieke prikkels? Ook de belasting in de privé situatie moet aan bod komen.

Diagnostiek (3) Testen: Reversibiliteit obstructie met bronchusverwijders: astma Verhoogde piekstroomvariabiliteit: astma Bronchiale hyperrreactiviteit Bij relatie met werk en terugkeermogelijkheden: Piekstroommetingen (niet bij COPD) Ergometrie Om de diagnostiek af te ronden dient er nader onderzoek te worden verricht van de longfunctie. Het kan zijn dat dit al is gebeurd en dat de bedrijfsarts voldoende heeft aan opgevraagde gegevens. Een belangrijk diagnosticum is de reversibiliteit van de obstructie na het toedienen van bronchusverwijders. In dat geval is er sprake van astma. Een verhoogde piekstroomvariabiliteit is eveneens een aanwijzing voor astma. Testen van bronchiale hyperreactiviteit wordt verricht om na te gaan of er reactie is op aspecifieke prikkels (en dus niet zozeer op specifieke prikkels). De diagnostiek heeft waarde voor het reïntegratieadvies. Indien astma door het werk wordt veroorzaakt of verergerd, dienen piekstroommetingen te worden verricht. Ergometrisch onderzoek is van belang om de energetische belastbaarheid vast te stellen.

Overleg/ verwijzen Longfunctie zelf of uitbesteden Verdenking immunologisch beroepsastma: specialist Niet-optimale behandeling: huisarts Melden beroepsastma (imm. én niet-imm). bij NCvB Wanneer je als bedrijfsarts te maken hebt met werknemers met astma of COPD, zul je een keuze moeten maken of je zelf longfuncties wilt gaan uitvoeren of de werknemers zult gaan verwijzen. Het soort bedrijf waarvoor je werkt, zal bij deze keuze belangrijk zijn. In het algemeen is het verstandig bij verdenking op immunologisch beroepsastma te verwijzen naar een specialist. In het geval dat je bij anamnese en/of onderzoek vermoedt dat de behandeling die de persoon krijgt, niet optimaal is, dan raadt de richtlijn aan direct contact op te nemen met de huisarts. Beroepsastma, al dan niet immunologisch, dient gemeld te worden bij het Nederlands Centrum voor Beroepsziekten.

Astma: Interventies individueel Diagnose helder? Behandeldoelen bereikt? Belastbaarheid (korte en lange termijn) Een kort overzicht van de mogelijke interventies die je als bedrijfsarts hebt bij astma: De blootstelling op het werk laten verminderen van zowel specifieke als aspecifieke prikkels. De energetische belastbaarheid vaststellen en hier adviezen over geven. Wanneer er sprake is van immunologisch beroepsastma en de blootstelling is niet volledig te vermijden, dan kan de werknemer niet terug naar de functie. Atopische mensen moet worden afgeraden te werken met hoogmoleculaire allergenen.

Astma: Interventies werk Blootstelling (a)specifieke prikkels werk Energetisch Immunologisch: geen terugkeer (tenzij blootstelling volledig te vermijden) Atopie: geen werk met hoogmoleculaire allergenen

COPD: Interventies Individueel: Stop roken Longrevalidatie Werk Verminder belasting (inhalatoir en energetisch) De interventies van de bedrijfsarts in het geval van COPD zijn: Te eerste het dringende advies om met roken te stoppen. Verder kan longrevalidatie worden overwogen. Op het werk moet belasting en belastbaarheid met elkaar in evenwicht zijn. Dat betekent vaak dat de belasting (inhalatoir en energetisch) verminderd moet worden.

Evaluatie Astma Arbeidsgerel.: zelf registratie afh. van soort astma Niet-arbeidsgerel.: alleen bij luchtweginfecties COPD - blootst.: frequentie curatieve sector volgen + blootst.: jaarlijks klachten en FEV1  Als bedrijfsarts evalueer je de situatie als volgt: Bij arbeidsgerelateerd astma houdt de werknemer zelf een registratie bij van symptomen, luchtwegobstructie (piekstroommetingen), exacerbaties en medicatie. De bedrijfsarts controleert de eerste maanden regelmatig en evalueert het beleid. Zo nodig verandert de bedrijfsarts het beleid. Bij niet-arbeidsgerelateerd astma is het voldoende dat de werknemer alleen bij luchtweg infecties contact opneemt met de bedrijfsarts. Bij COPD zonder blootstelling volgt de begeleiding van de bedrijfsarts de frequentie van de begeleiding van de curatieve sector. Indien er wel blootstelling is, dan komt de werknemer jaarlijks bij de bedrijfsarts voor anamnese en bepalen van de FEV1.

Preventie Astma Geen selectie Functie met blootstelling: aanstellingsonderzoek RI&E: aandacht risicofactoren Als beroepsastma: actieve detectie De preventie van astma bestaat uit de volgende onderdelen: Er is geen selectie van werknemers vooraf. Bij functies met blootstelling aan bekende allergenen kan aanstellingsonderzoek worden overwogen. Wanneer de RI&E risicofactoren heeft vastgesteld, kunnen risicogroepen worden geïdentificeerd. Wanneer zich een geval voordoet van beroepsastma, kan actieve detectie worden overwogen. Dit bestaat uit een eerste onderzoek drie maanden later en vervolgens de eerste twee jaar tweemaal per jaar. Zo nodig kan dan sneller worden ingegrepen.

Preventie COPD Stop-roken campagnes in bedrijven Geen individuele screening Bij risicowerkplek: evt aanstellingsonderzoek Bij risicowerkplek met luchtwegklachten: vroegdiagnostiek De preventie van COPD berust grotendeels op het stoppen met roken. Individuele screening blijkt ziet zinvol. Wanneer de werkplek risico’s blijkt te hebben, dan kan aanstellingonderzoek worden overwogen. Wanneer de werkplek risico’s heeft en er zijn mensen met luchtwegklachten, overweeg dan vroegdiagnostiek.

Zorgvuldige diagnostiek wezenlijk voor effectieve interventies en preventie! Het motto bij deze richtlijn is: zorgvuldige diagnostiek is wezenlijk voor zowel effectieve interventies als effectieve preventie. Hoe dat, op basis van evidence, consensus en best practice in het werk van bedrijfsartsen het beste kan gaan, daarover geeft de richtlijn aanwijzingen. Deze presentatie was een vogelvlucht.