Fertiliteits problemen I. Ketel

Hoe sta jij er tegen over? Ik betrek de partner bij een patiënt met subfertiliteit. Ik doe lichamelijk onderzoek bij de vrouw als er sprake is van subfertiliteit. Als het eerste spermaonderzoek sterk afwijkend is, doe ik een onderzoek van de genitalia externa bij de man. Bij mijn begeleiding van een paar houd ik er rekening mee dat een fertiliteitsbehandeling een grote emotionele, fysieke en relationele belasting met zich meebrengt. Ik geef voorlichting over de mogelijkheden van onderzoek en behandeling in de tweede lijn. Ik bied het paar begeleiding aan na verwijzing voor fertiliteitsonderzoek en -behandeling. Weg?

Inhoud presentatie Standaard subfertiliteit Casus Behandelmogelijkheden in de tweede lijn Wetgeving Casus/ consult oefenen

In het kort standaard subfertiliteit

Kw duur van belang, 3 hoofd groepen, amenorroe : DD zwschap, PCOS, POF, hyperprolact,schildklier , chr zkt/ med, stress of lage bmi

Anamnese bij subfertiliteit: Vrouw - mogelijke oorzaken van subfertiliteit: cyclusstoornissen, doorgemaakte SOA, dysmenorroe, operaties (appendicitis/ gynaecologische operaties) de obstetrische voorgeschiedenis seksuele anamnese: ovulatie gericht?! (ook in relatie tot woon- en werksituatie) Gebruikte medicatie/ anticonceptie: prikpil! Oorzaak subfertiliteit: een doorgemaakte SOA (chlamydia-infectie, gonorroe, epididymitis, (bof)orchitis), een 'eileiderontsteking' of een andere ontsteking in de onderbuik (geperforeerde appendicitis), operaties in de onderbuik;pijn in de onderbuik (kan wijzen op endometriose); Obstet VG: eventuele eerdere zwangerschappen (beide partners en het eventuele beloop daarvan); nakomelingen uit een eventuele vorige relatie (verhoogt de kans op zwangerschap); voorafgaand gebruik van de prikpil; relevante problemen in de woon- of werksituatie, zoals langdurig van huis zijn of onregelmatige werktijden; Med: gebruik van geneesmiddelen zoals valproïnezuur, behandeling met cytostatica of radiotherapie, blootstelling aan schadelijke stoffen bij de vrouw; Seks anam: problemen van de vrouw bij het vrijen (kan wijzen op vaginisme, endometriose, seksueel misbruik); problemen van de man met de erectie en ejaculatie.

Lichamelijk onderzoek: vrouw Inspectie: de lichaamsbouw secundaire beharing anatomische afwijkingen van de genitalia externa (wijzend op aanleg- of functiestoornissen van de tractus genitalis) ; hirsutisme buikoperatielittekens (en littekens op de thorax) opvallend over- of ondergewicht Speculumonderzoek: anatomische afwijkingen (zoals fusie van de labia of een septum in de vagina) vaginisme . In de achterste fornix kan een blauw doorschemerende zwelling zichtbaar zijn (endometriose). Vaginaal toucher: ligging en grootte van de uterus en de adnexen (endometriose, myomen en vaginisme). pijnlijk toucher: endometriose en vaginisme. Een vertraagde of een te vroege puberteit, seksuele ambiguïteit , galactorroe, gynecomastie (borstontwikkeling bij de man), hirsutisme (overdreven beharing) en virilisatie (vermannelijking) kan veroorzaakt worden door een afwijking in de gonaden of geslachtsorganen. Hirutisme : Ferriman gallaway score >8 hirsu

ANAMNESE EN LO : MAN Huidige klachten van genitalia. Koortsende ziekte in de afgelopen 12 weken. Roken, alcohol- en drugsgebruik. Cryptorchisme, trauma van genitalia. Doorgemaakte ontsteking of infectie (bof)orchitis. SOA, medicijnen: denk ook aan anabolen!, operaties aan testis, schadelijke stoffen. Lichamelijk onderzoek bij de man is geïndiceerd als het sperma-onderzoek afwijkend is en bestaat uit inspectie en palpatie van de uitwendige genitalia: de vorm, volume, lokalisatie en consistentie van de testis; afwijkingen van de epididymis en de aanwezigheid van de ductus deferens. Kleine, weke testikels bij een volwassen man kunnen wijzen op onvoldoende gonadotrofe stimulatie. Afwezigheid van een testikel in het scrotum kan wijzen op cryptorchisme. Ook kan een varicocele gevoeld worden, maar dat heeft geen gevolgen voor het beleid. (Potential abnormalities include thickened vas (suggests chronic infection), tortuous veins (suggests varicocele), and cyst in the cord (suggests hydrocele).) Cryptorchisme: afwezigheid v testis in scrotum

a. half jaar afwachten of er spontaan herstel van de cyclus op treedt. Zara (28 jaar) en Kevin (27 jaar) willen graag kinderen. Beiden hebben geen kind uit een voorgaande relatie. Zara is een half jaar geleden met de pil gestopt en is daarna niet meer ongesteld geweest. Voorheen was zij normaal ongesteld, hoewel de cyclus toen soms onregelmatig was. Menarche was op 15-jarige leeftijd. Het eerste jaar was de cyclus wel regelmatig. Wat is je beleid? a. half jaar afwachten of er spontaan herstel van de cyclus op treedt. b. eerst sperma-onderzoek en afhankelijk daarvan te besluiten tot verwijzing. c. basaaltemperatuurcurve (BTC) bijhouden en over 2 maanden retour spreekuur. d. meteen verwijzen naar de fertiliteitspolikliniek. D. Er is sprake van een cyclusstoornis waarbij de cyclus 6 maanden afwezig is. Verwijzing naar de fertiliteitspolikliniek is dan aangewezen om deze cyclusstoornis verder te analyseren. Sperma-onderzoek zal in het kader van het oriënterend fertiliteitonderzoek plaatsvinden en is in dit geval niet nodig in de huisartspraktijk. De basaaltemperatuurcurve (BTC)wordt niet meer aanbevolen als diagnostisch middel in de huisartspraktijk. Bij een regulaire cyclus wordt er vanuit gegaan dat deze bijna altijd ovulatoir zijn. Bij een afwijkende cyclusduur (langer dan 35 dagen) of amenorroe langer dan een half jaar is verwijzing aangewezen. Een BTC registreren is bewerkelijk, zeker als er een lange cyclusduur is. U kunt de BTC wel gebruiken in het kader van voorlichting over de vruchtbare dagen , maar ook dan blijft het een bewerkelijk onderzoek.

- regelmatige cyclus en geen buikpijnklachten. Gwynne (24 jaar) en Lars (29 jaar) zijn een jaar bezig met zwanger worden. - regelmatige cyclus en geen buikpijnklachten. weten wanneer de vruchtbare periode is en vrijen dan 2-3x per week gericht. nooit zwanger geweest Lars heeft geen kind uit een vorige relatie en beiden geen SOA gehad. Als kind is Gwynne geopereerd; ze is toen erg ziek geweest en de blinde darm was ‘gesprongen’. Bij LO: litteken rechtsonder; bij speculumonderzoek en VT geen afwijkingen. Het sperma-onderzoek is afwijkend: het percentage progressief bewegende zaadcellen 35% en de VCM is 2,8x106. Wat is je beleid? a. eerst een CAT en verwijst als deze positief is; bij een negatieve uitslag afwachten tot een jaar b. Berekent met prognostisch model de zwangerschapskans en adviseert over 0,5 tot 1 jaar af te wachten. c. naar de fertiliteitspolikliniek verwijzen voor verdere diagnostiek op grond van voorgeschiedenis vrouw. d. op grond van de leeftijd vrouw spontane zwangerschap afwachten. e. tweede sperma-onderzoek; als deze verbetering laat zien stelt u de verwijzing uit. f. eerst BTC om te kijken of er sprake is van een midcyclische temperatuurstijging. C. De appendicitis waarschijnlijk geperforeerd met mogelijk abcesvorming. indicatie voor verdere diagnostiek: doorgankelijkheid van de tubae. Andere diagnostiek is dan niet geïndiceerd bij de vrouw. Ook het sperma-onderzoek kunt u aan de specialist overlaten in het kader van het oriënterend fertiliteitsonderzoek. De zwangerschapskans kan met het prognostisch model nu niet geschat worden omdat er onzekerheid is over de doorgankelijkheid van de tubae. Een basaaltemperatuurcurve (BTC) bij een normale cyclus levert geen bijdrage aan de diagnosestelling.

Gülper (26 jaar) en Fayaz Yildiz (33 jaar) sinds een jaar kinderwens. Gülper wil doorverwezen worden: normale cyclus, geen buikpijnklachten, bij anamnese geen doorgemaakte SOA. Vrijen gb. De zaadlozing is in de vagina. Gülper weet wanneer de vruchtbare dagen zijn en dan vrijen ze ook. Waarom haar man niet mee is: er zijn geen probleem bij hem: niet ziek en geen medicijnen of andere dingen die niet goed zijn voor zijn vruchtbaarheid. Ze denkt dat het probleem bij haar ligt. Ze schaamt zich ervoor en wil absoluut niet dat er over haar praatjes de ronde gaan doen. Haar man wil wel mee naar het ziekenhuis als dat moet. Bij lichamelijk onderzoek bij haar zijn er geen afwijkingen. Wanneer verwijs je? Kies minstens één antwoord a. Niet : legt uit dat de man eerst op het spreekuur moet komen. b. Niet: geeft een aanvraag voor CAT mee aan de vrouw; je zegt dat ze samen met haar man voor de uitslag op het spreekuur moet komen. c. Niet en vraagt of haar man je wil bellen op het telefonisch spreekuur. d. Wel : vertrouwt erop dat de man mee zal gaan. e. Niet: en vraagt de vrouw terug te komen op het spreekuur als ze met haar man heeft besproken dat hij nu al betrokken moet worden bij het onderzoek. A-E is goed. Dit is een lastige situatie: de vrouw komt alleen op het spreekuur met een vruchtbaarheidsprobleem en de man wil niet meewerken aan de diagnostiek in de huisartspraktijk. In landen als Turkije en Marokko is het gebruikelijk dat paren zonder tussenkomst van de huisarts bij een gynaecoloog terecht kunnen. Ook is het zwanger worden een zaak van de vrouw. Mannen voelen zich daar minder verantwoordelijk voor. Een verwijzing naar een fertiliteitpolikliniek in Nederland is altijd een verwijzing van het paar. Het is belangrijk om dit uit te leggen. Probeer een eventuele taalbarrière te overbruggen, bijvoorbeeld met de tolkentelefoon of een voorlichter eigen taal en cultuur (VETC). Maar ook als de patiënten goed Nederlands spreken en verstaan kan het begrijpen van de informatie over vruchtbaarheidsonderzoek en -behandeling moeizaam zijn. Daarbij spelen culturele aspecten en een gebrek aan kennis over vruchtbaarheid een rol. Opvattingen over de oorzaak van de vruchtbaarheidsproblemen kunnen eveneens in de weg staan. Vrouwen denken sneller dat het probleem bij hen ligt. Schaamte en schuldgevoelens spelen vaak een grote rol. En in sommige culturen kan onvruchtbaarheid tot buitensluiting leiden. Redenen genoeg om met de vrouw in gesprek te blijven en te kijken waar u toch ruimte kunt creëren voor een gesprek met de partner. Het is belangrijk om rekening te houden met de geloofsopvattingen over fertiliteitsbehandelingen. Vaak is de man bezorgd dat de gekozen behandeling niet in overeenstemming is met de regels van het geloof. Hij moet daar zorg voor dragen. De islam kent meerdere stromingen, met verschillende opvattingen over bijvoorbeeld spermadonatie, eiceldonatie, draagmoederschap etcetera. Een open gesprek hierover kan helpen bij de acceptatie van het behandelplan. Ook kan het onnodig ‘shoppen’ in het land van herkomst helpen voorkomen. [Rapport onderzoek TNO D.Korfker e.a. Knelpunten bij de behandeling van infertiliteit van Turken en Marokkanen. TNO-rapport. Oktober 2008.]

b. de man naar de gynaecoloog. Bij het volgende consult is hij meegekomen. Je hebt goed kunnen uitleggen welk onderzoek er moet plaatsvinden. Het eerste sperma-onderzoek: Volume 2.0 ml, Concentratie 10x106/ml, Motiliteit progressief bewegende spermacellen 10% ,Morfologie 6% normaal , pH 7.2 VCM 2 x106 Het paar komt bij je op het spreekuur voor de uitslag. Je legt uit dat het zaad een matige kwaliteit laat zien. Het kan om een tijdelijke vermindering van de kwaliteit gaan, maar om dat zeker te weten moet je verder onderzoek doen bij Fayaz. De anamnese LO leveren behoudens een varicocèle geen bijzonderheden op. Je vraagt een tweede sperma-onderzoek aan. Het tweede sperma-onderzoek: Volume: 1.8 ml , Concentratie 10x106/ml ,Motiliteit percentage progressief bewegende spermacellen 15% , pH 7.2 , VCM 2.7 x106 Naar wie verwijs je? a. de man naar de uroloog. b. de man naar de gynaecoloog. c. de man naar de fertiliteitspolikliniek. d. het paar naar de fertiliteitspolikliniek. d. Landelijk zijn er nu afspraken gemaakt om ook bij vruchtbaarheidsproblematiek bij de man het paar naar de fertiliteitspolikliniek/gynaecoloog te verwijzen. (gyn kan evt naar uroloog verwijzen)

SA over enkele weken herhalen VCM is: volume x concentratie x percentage progressief bewegende spermatozoa/100. VCM < 3 x106 is een verlaagde waarde

Francis (35 jaar) en Stefano (37 jaar) ruim een jaar kinderwens Francis (35 jaar) en Stefano (37 jaar) ruim een jaar kinderwens. Het gaat om een eerste zwangerschap voor Francis. Stefano heeft een zoon uit een eerdere relatie. Francis heeft een regulaire cyclus van 30 dagen. Beiden hebben anamnestisch geen SOA in de voorgeschiedenis. Francis heeft geen ontsteking of operatie in de onderbuik gehad. Zij heeft een fors overgewicht: BMI is 32. Stefano rookt 30 sigaretten/dag. Het paar heeft gedurende de vruchtbare dagen geslachtsgemeenschap. Ze hebben de laatste twee cycli geprobeerd met LH-zelftesten de vruchtbare dagen beter te timen. Lichamelijk onderzoek bij de vrouw wijst niet op afwijkingen. Aanvullend onderzoek: CAT: negatief Eerste sperma-onderzoek: Volume 2,1 ml , Concentratie 12x106 , Motiliteit progressief bewegende spermacellen 11% Morfologie: 15% , pH 7,3 , VCM 28x106 Tweede sperma-onderzoek: Volume 3,5 ml , Concentratie 42x106 , Motiliteit progressief bewegende spermacellen: 51% , Morfologie 16% , pH 7,3 , VCM 75x106 http://download.nhg.org/prognostischmodel/ 29% Bereken met het prognostisch model de zwangerschapskans in het komende jaar.

Wat adviseert je aan het paar? Kies minstens één antwoord a. half jaar spontane zwangerschap afwachten. b. heel jaar een spontane zwangerschap af te wachten. c. man: stoppen met roken. d. vrouw: 10% af te vallen. e. fertiliteitspolikliniek verwijzen voor verder onderzoek. e. ( plus c en d zijn niet verkeert als je maar verwijst) immers kans <30%

1 op de 6 paren die een kind willen, heeft problemen met de vruchtbaarheid. Van deze paren blijft in Nederland ongeveer 5 procent uiteindelijk ongewild kinderloos. 1 op de 6 paren die een kind willen, heeft problemen met de vruchtbaarheid. Van deze paren blijft in Nederland ongeveer 5 procent uiteindelijk ongewild kinderloos.

http://www.wdhmn.nl/werkafspraak-subfertiliteit.html Hier komt tabel 'opties 2e lijn'

IVF/ ICSI in nederland 3 pogingen worden vergoed (zorgverzekeringswet) < 38 jaar bij eerste twee pogingen één embryo teruggeplaatst. Vergoeding van alle vruchtbaarheidsbehandelingen (IVF, ICSI, maar ook OI en IUI) tot 43 jaar. De terugplaatsing van cryo’s mag tot 45 jaar (embryowet)

WETGEVing eicel- of spermacel donatie http://gezondheid.eenvandaag.nl/tv- items/53284/gerommel_met_spermadonoren_veel_klachten_binnen_?autoplay=1

Donorgegevens worden geregistreerd in het register van de Stichting Donorgegevens (wet donorgegevens kunstmatige bevruchting , jan 2004) Donatie van geslachtscellen en embryo’s alleen zonder vergoeding (embryowet) Eiceldonatie is toegestaan (Wet bijzondere medische verrichtingen (WBMV) en de Embryowet) De medische kosten van een donorbehandeling wordt gedeclareerd bij de wensmoeder voor de gehele Ivf-procedure

CASUS de HEER A. 30 jaar oud De heer en mevrouw van de A. zijn twee weken geleden bij je op het spreekuur geweest in verband met kinderwens sinds een jaar. Mevrouw A. is nog nooit zwanger geweest en meneer A. heeft geen kinderen uit een eerdere relatie. Mevrouw A. is 28 jaar oud, VG is blanco. Bij anamnese en lichamelijk onderzoek vond je geen afwijkingen. De CAT is negatief. Je hebt tevens bij meneer A. semen onderzoek gedaan en daarvan ga je nu de uitslag met hem bespreken (hij komt alleen op je spreekuur mevrouw A. moest werken) De uitslag van het semen is als volgt : Volume 2,1 ml , er worden geen spermacellen gevonden in het ejaculaat Conclusie : azospermie Voor Barend die de heer A speelt: nadat uitslag is vertelt ,wil je oorzaak weten , hoe kan dit? Zeer aangedaan door het feit geen echte man te zijn. Is dit zeker? Dringt aan op verwijzing. (doel: slecht nieuws gesprek, goede (psychische begeleiding nodig).

Mannelijke subfertiliteit/ AZOSPERMIE Genetisch: - klinefeltersyndroom (10% van alle mannen met azoöspermie). - Y-deleties (belangrijke genen voor de spermatogenese bevinden zich op het Y-chromosoom) - defect in het cystische fibrosegen (bij 60 tot 70% van de mannen met een afwezige vas deferens) chemotherapie of genitale radiotherapie

Azoospermie De prevalentie van azoöspermie in Nederland wordt geschat op 600 tot 800 gevallen per jaar. niet obstructief: tweederde door afwijkingen in de spermatogenese obstructief: eenderde door een functionele of mechanische obstructie in de tractus genitalis. De obstructieve groep mannen na vasectomie of (re)vasovasostomie mannen met congenitale bilaterale agenesie van de ductus deferens (CBAVD) (= 1 tot 2 vd subfertiele mannen) niet te reconstrueren obstructie door diverse oorzaken, zoals trauma (al dan niet iatrogeen), infectie of mediane prostaatcyste, of door een niet te achterhalen oorzaak.

Take home message Gebruik stroomschema subfertiliteit ( NHG standaard subfertiliteit ) Voorlichting over afwachten versus behandelmogelijkheden in de 2e lijn (eventueel met behulp van zwangerschapskans ) Begeleiden van paren met subfertiliteit door huisarts is essentieel Weet wat er mogelijk is voor een paar met subfertiliteit in Nederland (regelgeving)

Genetische afwijkingen klinefeltersyndroom (10% van alle mannen met azoöspermie). Y-deleties (belangrijke genen voor de spermatogenese bevinden zich op het Y-chromosoom) defect in het cystische fibrosegen (bij 60 tot 70% van de mannen met een afwezige vas deferens) Nvog richtlijn mannelijke subfertiliteit

Dia 24 en 25 worden nog samengevoegd European Association of Urology Guidelines on Male Infertility: The 2012 Update