Onderzoekscoördinator, Teaching Hospital Van kliniek naar CAT Lea Dijksman Onderzoekscoördinator, Teaching Hospital m.d.a. Saskia Rijkenberg

Evidence based medicine Expliciet, oordeelkundig en nauwkeurig gebruik maken van het beste beschikbare bewijs. Gegeven de huidige stand van de medische wetenschap. Gebaseerd op resultaten uit: RCT’s, dubbelblinde tests en meta-analyses. Integratie van kennis uit onderzoek met de praktische ervaring van de arts. Evidence-based medicine (EBM, 'geneeskunde op basis van evidentie') is het expliciet, oordeelkundig en consciëntieus gebruik maken van het beste beschikbare bewijs bij het maken van een keuze voor de behandeling van een patiënt. Dit alles gegeven de stand van de (medische) wetenschap van dat moment. Evidence-based medicine is voornamelijk gebaseerd op resultaten die zijn verkregen uit gecontroleerde klinische onderzoeken, zoals dubbelblinde tests, randomised controlled trials (RCT) en meta-analyses van zulke RCTs. Voor vrij veel algemeen toegepaste behandelingen bestaat echter maar weinig of zelfs helemaal geen wetenschappelijk bewijs. Aan het begin was EBM een vorm van medische besluitvorming die op genuanceerde wijze rekening hield met zoveel mogelijk factoren, en van daaruit naar oplossingen zocht. Later werd EBM nauwer geïnterpreteerd. In de laatste jaren heeft EBM zich toegespitst op de bovengenoemde methodologie met randomised controlled trials (RCT). Uitleg volgt verder in de presentatie (RCT’s, dubbelblinde tests en meta-analyses Misschien wat uit Maartens presentatie “jatten” incl plaatjes.

Traditionele probleembenadering Voorkeur, wens, verwachting van patiënt Klinisch probleem Expertise, intuïtie, gehoorzaamheid, traditie Beslissing rond diagnose en behandeling Die traditionele probleembenadering in de verpleegkunde heeft geleidt tot Rituelen Mythen Gewoonten die geen plaats laten voor het toepassen van resultaten uit verpleegkundig wetenschappelijk onderzoek Rituelen, gewoonten, mythen

Evidence-based medicine Voorkeur, wens, verwachting van patiënt Klinisch probleem Beantwoord-bare vraag Zoeken en vinden van relevante artikelen Kritisch lezen en beoordelen Beslissing rond diagnose en behandeling Uiteraard nog steeds gebruik maken van expertise en intuitie, maar gewoonten en gehoorzaamheid zijn niet altijd gewenst. Bewijs zoeken. Natuurlijk altijd rekening houden met de wensen van de patiënt. Expertise, intuïtie, gehoorzaamheid, traditie

5 stappen van evidence based medicine Probleem vertalen in een beantwoordbare vraag Efficiënt zoeken naar het beste bewijs materiaal Kritische beoordeling van de kwaliteit Toepassen/implementeren op de afdeling Evaluatie

Voorbeeld Pasgeboren baby met darmkrampen: afwachten of Infacol geven. Bij de voorbereiding van deze les kreeg ik het advies een onderwerp te vinden wat dicht bij me staat zodat ik het goed kan uitleggen. Nu ben ik geen dokter, maar ik kon wel een voorbeeld verzinnen. Ik ben 6 maanden geleden bevallen van een jongetje die in de eerste 3 maanden van zijn leven behoorlijk veel en hard kon huilen. Het was duidelijk dat hij last van darmkrampjes had en ik vroeg me af (zoals zoveel ouders met hetzelfde probleem) of er iets tegen te doen was. Op gegeven moment kreeg ik ergens een foldertje over het middel Infacol, en ik vroeg me af of dit zou werken. Men claimt dat dit middel de gasophoping in de darmpjes tegengaat. Geactiveerde polysiloxanen (dimeticon met siliciumdioxide (= simetichon)) Onzekere moeder als ik was heb ik het gewoon uitgeprobeerd, maar eigenlijk had ik dit wetenschappelijk aan moeten pakken en er literatuur over op moeten zoeken. Wat je vast doet als je literatuur zoekt, is in ieder geval naar Pubmed gaan, hoop ik. JE zal dan vast wat termen intypen en via related articles zien of je nog meer vindt. Toch kan je het beste eerst een onderzoeksvraag opstellen via de PICO-methode.

PICO Patient Intervention Comparison Outcome Hoe gaat het: Je zet eerst de vraag die je wilt beantwoorden om in een PICO (Patient (populatie), intervention, comparison (controle) en outcome). Het opstellen van een PICO is erg belangrijk. Met de verkeerde vraagstelling kan je niet goed zoeken naar literatuur. In Pubmed zoek je altijd eerst met de P en I, daarna pas eventueel met Comparison en dan Outcome. Snel door heen gaan.

Patient Hoe zou je een groep van patiënten omschrijven die vergelijkbaar is met jouw patiënt? Wat zijn de belangrijkste karakteristieken van de patiënt? Niet alleen het primaire probleem of ziekte, maar ook belangrijke omstandigheden. Soms is ook het geslacht, leeftijd of ras van een patiënt mogelijk belangrijk voor de diagnose of behandeling. Population (patient/condition) ALs je onderzoek gaat over het vergelijken van echo met MRI voor het diagnosticeren van appendicitis, dan is de P niet alleen patienten met vermoeden appendicitis, maar mogelijk wil je alleen kijken naar vrouwelijk patienten tussen de 20 en 40 jaar.

Intervention Welke belangrijkste interventie, voorspellende factor of blootstelling bekijk je? Hoe wil je de patiënt behandelen? Medicatie voorschrijven? Diagnostische test plannen, operatie plannen? Waar was de patiënt aan blootgesteld? Asbest, sigaretten rook? Intervention (drug, procedure, diagnostic test, exposure)

Comparison Wat is het beste alternatief voor de interventie? Vergelijk je twee geneesmiddelen, een geneesmiddel en geen middel of placebo, of twee diagnostische testen? Soms heb je in je klinische vraag geen vergelijking. Comparison, controle. Geen vergelijking bv bij veiligheid medicatie etc

Outcome Wat wil je bereiken, meten, verbeteren of veranderen? Wat wil je bereiken bij de patiënt? Verminderen of verdwijnen van de symptomen? Verminderen van het aantal adverse events? Verbeteren van de functie of testscore?

Voorbeeld P = pasgeborene met darmkrampjes I = simethicone C = niets O = huilen Darmkrampjes=infantile colic huilen-=crying episodes

2. Efficiënt zoeken naar het beste bewijsmateriaal Als de juiste vraag is geformuleerd, is het van belang te bepalen: 1. Wat voor een soort vraag het is. 2. Welk type onderzoek er bij deze onderzoeksvraag hoort.

Efficient zoeken naar het beste bewijs materiaal: domeinen therapie: voorbeeld geven -          therapeutisch/interventie= causaliteit: effect van de behandeling is verantwoordelijk voor het beloop/voor het resultaat. Men probeert een schatting te maken van het bedoelde effect. diagnostische test: voorbeeld geven: hielprik om …. te onderzoeken Diagnostische waarde: In de praktijk is men geinteresseerd in de kans op de ziekte bij een bepaalde uitslag: de diagnostische waarde. Deze waarde geeft aan hoe groot de kans is dat een persoon met de desbetreffende testuitslag de ziekte heeft. prognose: Een voorspelling van het verloop van de ziekte. Het voorspellen van de toekomst van de patiënt. : voorbeeld geven=? Stel baby heeft tetralogie van fallot? Vraagstelling=PDO: patients, determinanten, outcomes Vragen over prognose zijn gebasseerd op 2 elementen: Uitkomst. Wat? -          dood -          disease -          disability -          discomfort -          distress -          dollars Tijd (wanneer) Uitkomsten in relatie tot de tijdlijn zijn van belang.   oorzaak ziekte: etiologie Etiologie: De wetenschap en studie van de oorzaken en redenen van ziekte. -          etiologisch = causaliteit. Richt zich op onderzoek naar onbedoelde effecten aan blootstelling aan bepaalde determinanten. Bijv. roken->long ca

Efficient zoeken naar het beste bewijs materiaal: domeinen voorbeelden geven of laten geven

Efficiënt zoeken naar het beste bewijs materiaal: type onderzoek uitleg van de belangrijkste type onderzoeken wordt verder in de cursus gegeven: RCT, cohort studie etc Sens, spec, + voorspellende waarde + berekeningen => vervolg curus!!

Efficient zoeken naar het beste bewijs materiaal: artikelen In de wetenschap heb je 3 soorten artikelen: 1. Review (systematische ≠ literatuurverslag) 2. Onderzoeksverslag/onderzoeksartikel 3. Case reports uitleg volgt verder in de presentatie

Zoeken literatuur Pubmed (www.pubmed.org) Cochrane (www.cochrane.nl) TRIP-database En…. hulp bibliotheek Met behulp van je vraagstelling geformuleerd als PICO ga je zoeken in de verschillende beschikbare databases: pubmed, cochrane, TRIP etc. En eventueel kan je de hulp inroepen van de bibliotheekmedewerkers (daar zijn ze ook voor!)

Verschillende Databases Pubmed (Medline) Embase Hier de 3 belangrijkste databases, maar er zijn er veel meer. Embase is alleen nodig bij het maken van een systematische review. Er is vrij veel overlap van de verschillende databases, dus met zoeken in Pubmed, Cochrane en TRIP heb je wel voldoende. Cochrane

Literatuur voorbeeld Pubmed: Search ("Colic/drug therapy"[Mesh] OR "Colic/therapy"[Mesh]) AND "Simethicone/therapeutic use"[Mesh] 21 Search colic AND simethicone 28 19 relevant Cochrane: 1 structured abstract (niet alleen sim) Trip (“simethicone”): 67, 23 relevant Bruikbaar: 6 Je bent zelf misschien gewend om in Pubmed te zoeken door wat termen in de zoekbar in te voeren en op search te drukken. Naast de gevonden literatuur kijk je dan waarschijnlijk naar ‘related articles’. Toch is het beter om via Mesh-termen te zoeken in combinatie met losse termen. ALs je een uitleg wilt over zoeken in Pubmed kan je het beste advies vragen bij de bibliotheek of de cursus ‘zoeken in Pubmed’ volgen van de bibliotheek. Het is wel handig om gestructureerd te zoeken, zodat je geen artikelen mist. Mesh-termen worden per artikel uitgezocht. Het gebruik van Mesh-termen zorgt ervoor dat je ook met synoniemen kunt zoeken in Pubmed. In dit voorbeeld heb ik niet eerst naar een systematische review gezocht, maar alles bekeken. Het waren er namelijk van 24, waarvan 17 relevant. De artikelen die ook in een systematisch review zijn besproken heb ik niet apart behandeld.

Levels of evidence RCT Mening deskundigen, editorial Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang Mening deskundigen, editorial

Levels of evidence: systematische reviews Soort onderzoek: meestal therapie (RCT) Systematisch overzicht van de stand van zaken van medisch-wetenschappelijk onderzoek Transparant en reproduceerbaar (zoeken uitgebreid beschreven) “Samenvatting” van alle geschikte, originele (en vergelijkbare) onderzoeken op een bepaald gebied Meta-analyse Cochrane Een review artikel is bedoeld om een bepaald onderzoeksgebeid overzichtelijk in kaart te brengen. De schrijver heeft een heleboel artikelen over het onderwerp gelezen en de resultaten in hoofdstukken overzichtelijk voor je op een rijtje gezet. Expliciete vraagstelling Uitgebreide zoekstrategie Ondubbelzinnige procedure voor de selectie van onderzoeken Beoordeling van de kwaliteit van de onderzoeken Transparante presentatie

Levels of evidence: RCT Soort onderzoek: therapie Onderzoek waarin het effect van een therapie/ interventie wordt vergeleken met dat van een controle therapie/interventie => gecontroleerd experiment Randomisatie = aselecte toewijzing RCT: hoe, basis design: -          Gecontroleerd experiment -          Hoogste interne validiteit: cursus 2 -          Unbiased schatting van het effect van de therapie-> onvertekende schatting -> cursus 2 -          Causale relatie -          Prospectief onderzoek Populatie patiënten met de ziekte: cursus 2? -          Doelpopulatie (= patiënten waarvoor de interventie bedoeld is) en bron populatie (= waaruit we de steekproef trekken) -          Inclusie en exclusie criteria -          Restrictie: domein afbakenen, hoge interne validiteit -          Eilgibility: cooperatie en informed consent -          Power berekening: statistisch significant maken, grootte van de steekproef è    Externe validiteit

Levels of evidence: RCT Sling Mate van pijn (VAS) Patienten met breuk v/h sleutelbeen randomiseren Kinesiotape Mate van pijn (VAS) Basis design RCT: Toeval: wel/niet interventie Blinderen van de : patiënt, de onderzoekers, de behandelaars, de analysten. -          Kies de basispopulatie (bron populatie) -          Kies een steekproef uit (doel populatie) -          Wel/niet interventie -          Vergelijken van beide groepen.  

Levels of evidence: cohort studies Domein: therapie, prognose, bijwerkingen en etiologie. Gaat uit van cohorten van personen, die wel of niet aan de determinant zijn blootgesteld. Personen worden gevolgd in de tijd. Personen mogen aan het begin niet de onderzochte uitkomst hebben. cohort uitleggen determinant uitleggen: vb roken en laag geboortegewicht. Kan je niet randomiseren dus groepen vrouwen met en zonder roken onderzoeken op laag geboortegewicht

Levels of evidence: cohort Patiënten met spaakverwonding en gips Spitsvoet ja/nee Patiënten met spaakverwonding zonder gips Spitsvoet ja/nee tijd

Levels of evidence: patiënt controle studies Domein: prognose, bijwerkingen, etiologie Mensen met de “ziekte” vergelijken met een gezonde controle groep. Kijken wat het verschil in blootstelling is. Kinderen met laag geboortegewicht vergelijken met kinderen met een normaal geboortegewicht. Patiënt controle onderzoek: heel gevoelig voor bias = recall bias Er wordt meer moeite gedaan om de expositie aan een vroegere determinant te achterhalen bij patiënten die de outcome hebben, dan bij de controle personen. Als je de ziekte hebt zal je wellicht beter nadenken over eventuele determinanten uit het verleden. Bijv longkanker en roken in het verleden.

Levels of evidence: patiënt controle studies Patienten met hersentumor Gebruik van mobiele telefoon ja/nee tijd Kinderen met laag geboortegewicht vergelijken met kinderen met een normaal geboortegewicht. Patiënt controle onderzoek: heel gevoelig voor bias = recall bias Er wordt meer moeite gedaan om de expositie aan een vroegere determinant te achterhalen bij patiënten die de outcome hebben, dan bij de controle personen. Als je de ziekte hebt zal je wellicht beter nadenken over eventuele determinanten uit het verleden. Bijv longkanker en roken in het verleden. Patienten zonder hersentumor Gebruik van mobiele telefoon ja/nee

Levels of evidence: case reports, case series Beschrijving van een patiënt of meerdere patiënten. Denk aan bv softenon (thalidomide): een case series kan genoeg evidence zijn!

Levels of evidence: deskundigen Klinische ervaring, Rapport, Richtlijn zonder literatuur. ‘Editorial’ (inleiding vergelijkende artikelen) Beschrijvend artikel Soms heb je niets beters: reden om onderzoek te gaan doen!

Level of evidence Je kijk uiteraard naar het beste bewijs wat je kunt vinden. Als je een (vrij recente) richtlijn van de vakgroep vindt (gebaseerd op literatuur), dan kan het al voldoende zijn voor een uitspraak. Een artikel die een literatuurstudie met appraisal bespreekt, zoals ik vond, is helemaal ideaal. Als je dit niet hebt, moet je gaan kijken wat de Level of Evidence van je artikelen is. Op deze dia zie je een overzicht van de levels. Een goede systematische review van gerandomiseerde studies heeft de beste waarde. Als deze niet heel recent is, moet je ook nog de recente gerandomiseerde studies meenemen. Een systematische review van cohortstudies is ook aardig, maar minder van van RCTs, hieronder staan de individuele cohortstudies, dan systematische review van case-control studies, dan individuele case-controls, daaronder case series, en als laatste de expert opinie. Soms is een case serie genoeg, denk maar aan de softenon baby’s. Maar meestal is het geen sterk bewijs. Het is van belang om goed te kijken naar het niveau van de artikelen. Een slecht uitgevoerde RCT is minder evidence dan een goed uitgevoerde cohortstudie. Deze beoordeling is niet altijd even makkelijk, dus hulp van de bibliotheek is handig. Het is ook goed om de cursus EBM van Teaching Hospital te volgen, want hierin leer je artikelen te beoordelen. Als je hebt bepaald wat het ‘level of evidence’ is van jouw search, dan ga je kijken wat je gaat aanbevelen op grond van je gevonden literatuur.

3. Kritische beoordeling van de kwaliteit: kenmerken in artikel Systematische review Cochrane, systematic, zoekmethode RCT Randomly, randomised, double blind, trial Cohort Prospective, observational, afgebakende groep Case-control Cases with matched controls, retrospective Niet vergelijkend Case-history, geen statistiek Mening deskundige Geen statistiek verwijderen? www.cochrane.nl

Toepasbaar? Is de gevonden literatuur toepasbaar op jouw patient? Als je bijvoorbeeld alleen onderzoeken vindt waarbij naar mannen van rond de 40 is gekeken, dan is het maar de vraag of het nieuwe middel ook zo geschikt is voor jouw patient die een vrouw is van 80. In mijn geval was het makkelijk: alle literatuur over dit onderwerp gaat over patientenpopulaties als mijn ‘patient’, namelijk een pasgeborene.

Level of recommendation Conclusion based on A Level 1a article OR at least two different level 1b studies B One level 1b studie OR at least two different level 2 studies C One level 2, 3 or 4 studie D Expert opinion only Level of recommendation houdt in hoe sterk je de uitkomst wat uit het artikel komt, zou aanraden. Dus in mijn geval was dit A, namelijk twee goede RCT’s. Dit betekent dat ik op grond van dit artikel een sterke aanbeveling heb. 23

CAT Critically Appraised Topic =uitwerken van een PICO-vraag PICO Literatuur zoeken Literatuur beoordelen op: Validiteit (www.cochrane.nl) Importance Toepasbaar voor deze patiënt Level of Evidence, Level of recommendation Samenvatten 1 A4 Als je al deze gegevens hebt, en dus je PICO-vraag hebt uitgewerkt, kan je een CAT opschrijven. Je vat hiervoor al deze gegevens samen op een A4-tje. Op dit A4-tje staat: PICO, gezochte literatuur, beoordeling van literatuur, en de conclusies, waaronder Level of evidence en level of recommendation. Om de literatuur te beoordelen kan ik je wijzen op de beoordelingsformulieren van het Dutch Cochrane Center.

Literatuur Simeticon-PICO Clinical Evidence Dezelfde artikelen, mooi samengevat.

Voorbeeld simethicon 3 systematische reviews: 1998, 2001, 2007, waarin 3 RCT’s (1 slechte kwaliteit) Level of evidence: 1b Level of recommendation: A (2 RCTs) Dus ik heb sterke evidence en een sterke aanbeveling dat Simethicon niet werkt.

Conclusie Infacol helpt niet, 3 maanden wachten wel. Het blijkt dat het niet te bewijzen is dat het middel werkt en dat baby’s die eerste 3 maanden gewoon moeten wennen aan eten in hun darmen en dat ze daarna zonder problemen kunnen wennen aan vast voedsel.

Opzet CAT Vraagstelling (PICO) Achtergrond Zoekstrategie Conclusie Commentaar Aanbeveling Literatuur Eerst voorbeeld laten zien van de CAT die heeft gewonnen tijdens het Lustrum van Teaching Hospital en zal daarna verder gaan met mijn verhaal over simethicone.

Door: Leontien Kerkvliet, SEH Vraag: Geeft een NSAID een snellere daling in VAS dan paracetamol na een weke-delen trauma gepresenteerd op de SEH? Of heeft de combinatie van paracetamol en NSAID de voorkeur boven een van beide? PICO: P: Patiënten met weke-delen letsel gepresenteerd op SEH en pijn I: NSAID of NSAID icm PCM C: PCM O: daling VAS in de tijd Achtergrond: Patiënten die zich na een trauma presenteren op de spoedeisende hulp hebben vaak behoefte aan pijnstilling. Indien er na lichamelijk en eventueel aanvullend onderzoek sprake blijkt te zijn van een weke delen trauma wordt door ons geadviseerd om 4 dd 2 paracetamol en daarbij 3 dd 1 diclofenac of brufen te nemen. Patiënten hebben een sterke neiging te zeggen dat paracetamol niets doet en dat ze liever brufen gebruiken. Mijn vraag is of er in de literatuur inderdaad bewijs is voor een sterkere pijnstillende werking van NSAID boven paracetamol in een dubbelblind gerandomiseerde setting. Daarbij vraag ik mij af of de combinatie van paracetamol met een NSAID een voorkeur heeft boven een van beide. Zoekstrategie: Pubmed: 1. “Wounds and injuries”[Mesh] 550601 2. and “Pain” [Mesh] 15548 3. “Anti-inflammatory Agents, Non-steroidal”[Mesh] OR “Anti-inflammatory Agents, Non-steroidal” [Pharmacological action] 144030 4. “Ibuprofen” [Mesh] OR “Diclofenac” [Mesh] 9236 5. Acetaminophen [Mesh] OR paracetamol 14774 1 AND 2 AND (3 OR 4) AND 5 Limits: links full text, Humans, English, Dutch 47 Useful: 4 Cochrane: 1, ook in Pubmed Sumsearch: 1, ook in Pubmed Trip database 0 Als voorbeeld de winnaar van de CATwalk tijdens het Lustrum van Teaching Hospital. Dit aan het eind, eerst simethicone uitwerken.

Weke delen letsel enkel RCT dubbel blind Auteur, datum Patiënten groep Studie type Interventie Vergelijk uitkomst Resultaat Studie zwakheid Niveau bewijs Cukiernik 2007 Kinderen 8-14 Weke delen letsel enkel RCT dubbel blind 36 patiënten PCM** 15 mg/kg 4dd en RICE* 41 patiënten Naproxen 5 mg/kg 4 dd en RICE Pijn in rust in VAS dag 0 en 7 Pijn bij belasten dag 0 en 7 Vermindering pijn in rust en belast geen significant verschil. resp . p= 0,21 p= 0,78 Geen placebo groep Sample groep PCM te klein (38 nodig) 2b Woo, 2005 Volwassenen Weke delen trauma PCM 3 dd 1000 en Diclofe-nac 3 dd 25 (n= 94) Indomethacin 3 dd 25 (n= 71) Of Diclofenac 3 dd 25 (n= 69) of PCM 3 dd 1000 (n= 66) Significant verschil VAS-daling na 2 uur en 3 dagen In rust en belast Diclofenac/ PCM –groep als eerste significante daling in VAS. Maar geen significant Verschil tussen groepen onderling alle tijden Doses relatief laag (standaard practice in dat ziekenhuis) geen placebo 1b Clark, 2006 Kinderen 6-17 pijn na trauma weke delen of fractuur PCM 15 mg/kg (n= 79) Ibuprofen 10 mg/kg (n= 83) Codeine 1 mg/kg (n= 75) Verandering van pijn tov basis-waarde in VAS na 2 uur Ibuprofen significant meer verbetering in ptn met fracturen (p< 0,001) weke delen: geen sign verschil tussen groepen Meer ptn kregen max PCM-dosis Korte follow-up Mogelijk research nurses slecht geblindeerd Dalton, 2006 enkel distorsie 125 patiënten PCM 3 dd 1300 (extended release) 121 patiënten Ibuprofen 3 dd 400 VAS daling tov basis-waarde dag 4 Verschil VAS-daling niet significant (p= 0.240) geen placebo groep

Conclusie: Geen enkele studie geeft een significant verschil in afname van pijn bij gebruik van NSAID in vergelijking met paracetamol. Eén studie toont een significante verbetering op bij ibuprofen versus paracetamol in geval van fracturen. Commentaar: Alle studies maken gebruik van de VAS-score. Uit eerdere studies is gebleken dat de VAS een betrouwbare methode is om pijn te meten. Een daling van VAS kan pas significant genoemd worden indien deze meer dan 13 mm bedraagt. Deze studies hebben zich alle vier aan deze maat gehouden. Geen van de studies heeft placebo vergeleken met paracetamol of ibuprofen. Het lijkt mij echter ethisch niet verantwoord om mensen die behoefte hebben aan pijnstilling een placebo te geven in het kader van een onderzoek. Bovendien was de vraag in mijn CAT of er verschil was tussen paracetamol en NSAID en niet tussen paracetamol en placebo. Aanbeveling: Bij weke-delen trauma is hoge dosis paracetamol pijnstiller van eerste keus. NSAID alleen of combinatie paracetamol met NSAID heeft geen meerwaarde. Niveau van aanbeveling: A Literatuur: Cukiernik: Naproxen versus acetaminophen for therapy of soft tissue injuries to the ankle in children. Annals of pharmacotherapy 2007 Dalton: Randomized controlled noninferiority trial to compare extended release acetaminophen and ibuprofen for the treatment of ankle sprains. Annals of EM 2006 Woo: Randomized double blind trial comparing oral paracetamol and oral nonsteroidal antiinflammatory drugs for treating pain after musculoskeletal injury. Annals of EM 2005 Clark: A randomized, controlled trial of Acetaminophen, Ibuprofen and Codeine for acute pain relief in children with musculoskeletal trauma. Pediatrics 2007 In het stukje commentaar kan je vermelden wat je er zelf van denkt en in hoeverre het toepasbaar is op jouw patient (of patientenpopulatie). Dus op deze manier kan je een klinisch probleem vertalen in een PICO en dit uitwerken tot een CAT. En als je je afvraagt hoe het nu zit met mijn literatuursearch naar simethicon:

What Pushes Us … ? Toward Away curiosity Prove colleagues wrong Keeps coming up Risk of patient harm Want to do better Anxiety Avoid litigation Internet informed patient Away Time We already know the answer Fatigue Access Inferiority complex-anxiety-afraid of admitting knowledge gaps Cynical Laziness Lack of support Previous failure at searching Lack of resources No one else does it Fear of change Met dank aan Carl Heneghan, Oxford 43

Cursussen van TH Evidence Based Medicine (sept) Pubmed (opgeven bij bibliotheek) Reference Manager (bibliotheek) SPSS (6 febr) GCP (20 april) Scientific Writing (19 jan)