Nieuws in astma en COPD Huib Kerstjens, longarts UMCG hoofd afdeling longziekten en TBC (h.a.m.kerstjens@umcg.nl)

Vanmiddag? Non-medicamenteus Nieuwe medicijnen (Nieuwe interventie) Nieuwe GOLD indeling Ziektelastmeter COPD Nationaal Actieprogramma Chronische Longziekten Nieuwe medicijnen (Nieuwe interventie)

Waarom nieuwe GOLD indeling? Was gebaseerd op FEV1 Nodig voor diagnose Heel nauwkeurig te meten FEV1 rare parameter Zeer matige correlatie met kwaliteit van leven symptomen inspanningsvermogen reactie op therapie

Relatie longfunctie en klachten Exacerbaties 100 Kortademigheid Health status 75 Opnames Exacerbaties FEV1 (% predicted at age 25 years) Comorbiditeit 50 25 The management goal of preventing disease progression should also be addressing patient-centred outcomes, which also decline over time. Comorbiditeit 25 50 75 Age (years)

Relatie tussen health status en FEV1 all subjects n=119 6 r =–0.38 5 4 CCQ total 3 2 Currently guidelines recommend regular measurement of lung function but we know that the relationship with health status is poor. This slide has been shown many times with CCQ or SGRQ showing the poor relation between health status and FEV1. 1 20 40 60 80 100 120 140 FEV1 (% predicted) Van der Molen T et al. Health Qual Life Outcomes 2003;1(1):13 (www.ccq.nl) 5

Comorbiditeit COPD Lung cancer Anxiety and Cachexia vs myopathy 20-60% 9 - 20% 30% 30-50% 17% Cachexia vs myopathy 30-50% CAD/CHF Osteoporosis Anemia Barnes and Celli ERJ 2008

Wat mist in oude GOLD indeling? Kwaliteit van leven Exacerbaties Roken Beweging Gewicht Co-morbiditeit Inflammatie Therapietrouw Inhalatietechniek Sociaal

Classificatie van COPD vlgs GOLD 2011 Inschatting 1. huidige ziektelast (impact) 2. toekomstig risico

Classificatie van COPD vlgs GOLD Voor ernstclassificatie, kies de hoogste categorie van FEV1 en exacerbaties Patient Kenmerken spirometrie Aantal exacerbaties MRC CAT A Laag risico weinig symptomen GOLD 1-2 ≤ 1 0-1 < 1 B Laag risico veel symptomen > 2 ≥ 1 C Hoog risico weinig symptomen GOLD 3-4 D Hoogrisico veel symptomen

Medicamenteuze behandeling van COPD Patienten worden ingedeeld in 4 groepen A, B, C of D, met ernstindeling o.b.v. FEV1: GOLD 1, 2, 3 and 4 Symptomen (mMRC, CAT of CCQ (2013)) Exacerbaties/jaar (C) (D)  LABA/ICS of LAMA   LABA/ICS of LAMA LABA + LAMA LABA/ICS + LAMA; LABA/ICS + PDE4; LAMA + PDE4  SABA of SAMA  LAMA of LABA SABA + SAMA; LABA of LAMA LABA + LAMA  (A) (B) GOLD 1 GOLD 2 GOLD 3 GOLD 4 Exacerbaties per jaar ≥2 <2 Reference: Revised GOLD 2011 http://www.goldcopd.org/guidelines-global-strategy-for-diagnosis-management.html Eerste keuze Tweede keuze mMRC 2+ CCQ>1 CAT>10 mMRC 01 CCQ < 1 CAT< 10 SAMA: short-acting muscarinic antagonist; SABA: short-acting β2-agonist; p.r.n.: as needed (pro re nata); LAMA: long-acting muscarinic antagonist; LABA: long-acting β2-agonist; ICS: inhaled corticosteroid; PDE4: phosphodiesterase-4

Medicamenteuze behandeling van COPD Patienten worden ingedeeld in 4 groepen A, B, C of D, met ernstindeling o.b.v. FEV1: GOLD 1, 2, 3 and 4 Symptomen (mMRC, CAT of CCQ (2013)) Exacerbaties/jaar (C) 7% 25%(D)  LABA/ICS of LAMA   LABA/ICS of LAMA LABA + LAMA LABA/ICS + LAMA; LABA/ICS + PDE4; LAMA + PDE4  SABA of SAMA  LAMA of LABA SABA + SAMA; LABA of LAMA LABA + LAMA  (A) 33% 35% (B) GOLD 1 GOLD 2 GOLD 3 GOLD 4 Exacerbaties per jaar ≥2 <2 Reference: Revised GOLD 2011 http://www.goldcopd.org/guidelines-global-strategy-for-diagnosis-management.html Eerste keuze Tweede keuze mMRC 2+ CCQ>1 CAT>10 mMRC 01 CCQ < 1 CAT< 10 SAMA: short-acting muscarinic antagonist; SABA: short-acting β2-agonist; p.r.n.: as needed (pro re nata); LAMA: long-acting muscarinic antagonist; LABA: long-acting β2-agonist; ICS: inhaled corticosteroid; PDE4: phosphodiesterase-4

Federatieve vereniging van organisaties betrokken bij preventie en zorg voor 1 miljoen mensen met een chronische longziekte. Leden: 16 gewone leden: niet commerciële organisaties: praten en beslissen mee. (o.a. NHG, NVALT, KNGF, KNMP, VVNN etc) 16 buitengewone en bedrijfsleden: praten mee, beslissen niet mee

NL: Ziektelastmeter Project Long Alliantie Nederland i.s.m. Picasso 14 vragen + FEV1, exacerbaties, roken, BMI, beweeggedrag

Definitie Ziektelast is een fysieke, emotionele, psychologische dan wel sociale ervaring van de patiënt met COPD. Deze ervaring beïnvloedt de mogelijkheden om met de gevolgen van de ziekte en behandeling om te gaan.   Kwaliteit van leven is daarmee een belangrijk onderdeel van ziektelast Ziektelast kan consequenties hebben voor de patiënt, zijn omgeving, zorgverleners, en/of de maatschappij Ziektelast varieert doorgaans in de tijd.

Literatuuranalyse

Ziektelastmeter CCQ CRQ Symptomen Functionele status Mentale status Emotionele ervaringen Vermoeidheid

In de praktijk Computer programma Algoritme Zorgverlener en patiënt werken samen  Testen

Nationaal actieprogramma chronische longziekten Ambitie betere kwaliteit van zorg voor chronisch longziekten verantwoord bij te dragen aan beheersen zorgkosten looptijd 5 jaar

Groei omvang, ernst, kosten chronische longziekten 20

Verwachtte stijging COPD in Noord Oost Nederland Friesland Bron: KPMG / de Friesland

De vijf doelen NACL Beperkt aantal, sterk gefocuste doelen SMART geformuleerd; over 5 jaar 25% minder kinderen onder de 18 jaar die beginnen met roken 15% vermindering verloren werkdagen door astma en COPD 20% meer rendement in kwaliteit van leven per euro die aan inhalatiemedicatie wordt besteed 10% minder doden door astma en COPD 25% minder opnamedagen in het ziekenhuis door astma en COPD

Doel 5: 25% minder ziekenhuisopnamedagen Probleem: COPD & Astma: 246.545 opnamedagen (2009). Stijging totaal aantal opgenomen patiënten, verdere groei voor de boeg Per saldo: lichte daling aantal opnamedagen Hoge kosten voor klein deel van de populatie

Waarom als onderwerp gekozen: opnames voor longaanvallen? Impact op Kwaliteit van leven Achteruitgang longfunctie Sterfte Kosten

Kosten van COPD in NL bepaald door opnames voor longaanvallen Rutten-van Mölken et al, Respir Med 1999

Vermindering aantal ziekenhuisopnames Hoofd activiteiten Voorkomen eerste opname Leefstijlveranderingen Verbeteren compliance medicatie Verbeteren samenwerking 1e &2e lijn Verbeteren behandeling tijdens opname: Geprotocolliseerde zorg toegespitst op voorkomen (ziekenhuis)exacerbaties (“ernstige gebeurtenis!”) Verkorten opname in het ziekenhuis hospital at home vroege revalidatie Voorkomen heropname Gefocuste, multi-disiciplinaire, aanpak vanaf eerste dag opname

Finse actieprogramma 10 jaar 3-4% minder rokers Diagnose verbeterd 40% vermindering opnamedagen Kosten 88% lager dan geraamd Kinnula et al, Prim Care Respir J 2011

Nieuwe medicijnen? Eén nieuw werkingsmechanisme anti-IL5 2 nieuwe langwerkende anticholinergica Race tegen de klok voor combinaties

Reductie astma exacerbaties in met anti-IL5 n= 621 astma eosinofiel exacerbaties > 2/jr > 1000 μg fluticasone 1x infuus /4 wk mepolizumab 38-52% reductie in aantal exacerbaties/jaar Pavord et al, Lancet 2012

Nieuwe langwerkende anticholinergicum - 1 Geregistreerd maar nog niet vergoed Glycopyrronium (Seebri) 1 dd 50 μg in Breezhaler COPD Kort door de bocht: werking en bijwerkingen als tiotropium

Nieuwe langwerkende anticholinergicum - 2 Geregistreerd maar nog niet vergoed Aclidinium (Eklira?) 2 dd 400 μg in Genuair COPD Kort door de bocht: werking en bijwerkingen als tiotropium

Strijd voor farmaceuten komende jaren Combi LABA + LAMA Triple therapie ICS/LABA/LAMA ICS/LAMA?  Gemak ++  Therapietrouw ?  Kosten ?

Astma studie met tiotropium 912 patiënten met ernstig astma alle medicijnen gewoon doorgebruikt daarbij tiotropium erbij of placebo (nepmedicijn) jaar lang doorgebruikt  verbetering long functie?  vermindering aantal longaanvallen?

Tiotropium 282 days, Placebo 226 days) % patiënten met een longaanval BISansCond 10 Astma exacerbaties 21% vermindering 50 Tiotropium 282 days, Placebo 226 days) 40 Placebo 30 % patiënten met een longaanval Tiotropium 5µg 20 10 Bovenop normale medicatie We changed d to days 25 50 75 100 125 150 175 200 225 250 275 300 325 Dagen Weinig bijwerkingen: droge mond HR, hazard ratio; d, days ICS, inhaled corticosteroid; LABA, long-acting β2-agonist Kerstjens et al.  NEJM 2012