angst in de praktijk Sarah Floris 28 november 2013

Inhoud Quiz Wie (her)kent patiënten met angst? Definitie paniekstoornis Signalen, anamnese Differentiaal diagnose Wat te doen als huisarts? CGT Take home message

Hoe vaak komt een angststoornis voor? 1: 25 1:10 1:5 Handboek angststoornissen

Stelling: Slechts 30% van de patiënten komt direct met zijn angstklachten bij de huisarts juist

Stelling: Een angststoornis moet altijd behandeld worden Onjuist Over het algemeen chronische ziekte met wisselend beloop, echter 25 % van de patiënten geneest spontaan. Prognose angststoornis beter als adequaat behandeld

Onjuist CGT op langere termijn effectiever Op de lange termijn is medicamenteus behandelen van paniekstoornis even effectief als CGT Onjuist CGT op langere termijn effectiever

Onjuist, maak keuze of CGT of medicamenteus Stelling: Bij een paniekstoornis kan ter voorbereiding op CGT beter zo snel mogelijk gestart worden met medicatie om vermijding te voorkomen Onjuist, maak keuze of CGT of medicamenteus 80% van de patiënten verwezen door huisarts komt bij de tweede lijn binnen met medicatie

Wie (her)kent patiënten in de praktijk met angst?

Wat is een paniek aanval? Plots ontstane intense angst Binnen 10 min: Cardiopulmonale symptomen: Pijn of onaangenaam gevoel op de borst Ademnood, gevoel te stikken Naar ademsnakken Kloppend, bonzend hart, Versnelde hartslag Autonome symptomen: Transpireren Opvliegers, koude rillingen Gastro-intestinale symptomen: Misselijkheid, maagklachten Neurologische symptomen: Trillen of beven Paresthesieen (verdoofd gevoel of tintelingen) Gevoel van duizeligheid, onvastheid, licht in het hoofd of flauwte. Psychiatrische symptomen: Gevoel van derealisatie, depersonalisatie Angst controle verlies, gek te worden Angst dood te gaan

Paniekstoornis volgens DSM IV Recidiverende, onverwachte paniekaanvallen Na ten minste een van de aanvallen > 1 maand: Voortdurende ongerustheid krijgen van aanval Bezorgdheid consquenties van aanval Gedragsveranderingen in samenhang met aanval Met of zonder agorafobie Paniekstoornis veroorzaakt in belangrijke mate lijden of beperkingen in functioneren

Angst co-morbiditeit 30 % heeft meerdere angststoornissen 59% gerelateerd aan depressie Psychose Delier 13 % gerelateerd aan alcohol en drugs LET OP Ook lichamelijk oorzaak angst, mn cardiovasculair

Wanneer alert zijn op angststoornis? Frequent spreekuur bezoek wisselende klachten Onbegrepen duizeligheid en hartkloppingen ‘hyperventilatie’ klachten Aanhoudende aspecifieke klachten Aanhoudende lichamelijke klachten Verzoek om slaap- of kalmeringsmiddelen Alcohol- drugsproblemen Depressieve klachten Angststoornis in voorgeschiedenis of familie

Anamnese, algemeen Voelt u zich angstig of gespannen? Paniekaanvallen? Depressie? Belemmeren ze u in het functioneren? Misbruik alcohol, drugs? Vergeet niet lichamelijke klachten

Anamnese bij paniekaanval Wordt aanval getriggerd? Of out of the blue Duur aanval, frequentie Wat is de achterliggende cognitie Sprake van vermijding? Veiligheidsmaatregelen? Zijn er andere psychische problemen? Zijn er onderhoudende factoren: alcohol, koffie, cola, thee

DD angststoornis Somatische aandoeningen (hartritmestoornissen, hyperthyreoidie) Angstklachten bij somatische aandoening Depressie Psychotische stoornis, psychotische depressie Delier Dementie Somatisatie of somatoforme stoornis

Behandeling paniekstoornis door huisarts

Behandelmogelijkheden volgens NHG Stap 1 Stap 2 Stap 3 Angstklachten Voorlichting evt PST Angststoornis Gegeneraliseerde angststoornis Sociale fobie Paniekstoornis Voorlichting CGT (zelfhulp) CGT (therapeut) of antidepressivum Specifieke fobie Hypochondrie CGT (therapeut) PTSS Voorlichting en verwijzing CGT/EMDR OCS Voorlichting en verwijzing

Casus Patiënte 42 jr met longkanker in VG A/ voelt zich heel onzeker, over lichaam. bij alles wat ze voelt, bang dat de kanker teruggekomen is. erg veel last gehad v hoofdpijn na stoppen met de paracetamol. zit vast in nek, schouders, kaken. slaapt onrustig. is erg emotioneel, bang. werk heeft zij niet, veel last van tintelingen handen en voetzolen, volgens radioloog kon dit bijwerking radiotherapie zijn. laat dingen uit handen vallen. C/ angstklachten na longca => verwezen naar mensendieck therapeute

Vervolg casus A/ Sinds goede bericht dat longen schoon zijn toenemend bang dat toch iets met de longen is. Drie dagen geleden bij Mensendieck therapeute paniekaanval gehad, toen als zodanig herkend. Wat wil je weten? Voelt continu onrust, durft zich niet meer in te ontspannen, angstig, 's nachts veel piekeren. onzeker. Bemerkt nu pas impact van long Ca. Vermijding: durft niet in te spannen . Koffie-, alcohol- FA angststoornissen: claustrofobie, zelf ook bekend met claustrofobie, durft niet in MRI. Denkt zelf met angst te kunnen leren omgaan. Wil niet direct verwijzing. C/ Paniekaanvallen Beleid?

Wat leg je uit aan een patiënt over een paniekaanval? Stap 1: voorlichting Wat leg je uit aan een patiënt over een paniekaanval?

Vervolg stap 1 Voorlichting: gebruik NHG patiënten brieven Angst curve Paniekcirkel Angst: “te hoog afgestelde thermostaat” Uitleg effect alcohol, cafeïne Vermijding tegengaan Angst met lichte depressieve klachten: Activerende maatregelen Problem solving treatment

Paniekcirkel Interne of externe stimulus Wells, 1997 Onschuldig symptoom Aandacht richten op lichamelijke sensaties Toename symptomen Catastrofale interpretatie Rampgedachte paniek Wells, 1997

Angstcurve Ervaren angst vermijding tijd

Patiënten informatie internet www.nedkad.nl www.adfstichting.nl www.zelfhulpwijzer.nl

Stap 2: cognitieve gedragstherapie

Cognitieve gedragstherapie Doel vermindering van: Vermijding Angstgerelateerde gedachten Angst en spanning Door middel van: Exposure in vivo Respons preventie Aanleren nieuw gedrag

Analyse automatische gedachten Bewustwording van negatieve automatische gedachten Bewustwording van onderliggende opvattingen Uitdagen van negatieve automatische gedachten en opvattingen Handige site voor formulieren en uitleg CGT: http://www.uitgeverijboom.nl/uitgelicht/behandelprotocollen/volwassenen/

Analyse angststoornis volgens CGT Cognitieve respons: Overschatting van gevaar Positieve, negatieve gevolgen korte termijn Positieve, negatieve gevolgen lange termijn Fysiologische respons: Verhoogde arousal Uitlokkende stimulus Gedragsrepsons: Vermijden, ontsnappen, veiligheidzoeken

Vervolg casus A/gaat beter, voelt z rustiger, geen paniekaanvallen meer gehad. Slaapt nog wel onrustig. Wordt veel wakker van snurken van vriend. Wil graag paar nachten goed slapen. Bemerkt dat slecht slapen onrust toeneemt. Geniet van fietsen, in tuin werken, komt daarvan tot rust. Regelmatig huilbuien, nu zonder paniek. B/ Voor paar nachten temazepam. Goed grenzen eigen rust bewaken. Conditie verbeteren. Over 1 wk retour. voelt z rustiger, begonnen met yoga, voor het eerst, grote stap, voelt goed, slaapt iets beter, 2x temazepam gebruikt

Stap 3: Voorlichting en CGT onvoldoende effectief Doorverwijzen naar CGT therapeut eerste/tweede lijn of Starten medicatie NIET: Starten medicatie èn doorverwijzen voor CGT

Welke patiënten moet je als huisarts altijd doorsturen? Patiënten met uitgebreide psychiatrische voorgeschiedenis Noodzaak intensieve zorg Persoonlijkheidsproblematiek

Wanneer alert zijn? Bij atypische presentatie Leeftijd > 50 jaar Vrouwen post-partum Atypisch beloop, slecht reagerend op evidence-based behandeling.

Take home message Ben alert op angstklachten bij onverklaarde somatische klachten Huisarts belangrijke rol in geven van voorlichting en adviezen Terughoudendheid met medicatie, afhankelijk van te volgen beleid

Referenties NHG standaard angststoornissen 2012 GGZ richtlijn Angststoornissen 2011 Handboek angststoornissen. Van Balkom et al. de Tijdstroom 2011. DSM-IV Prevalence of psychiatric disorder in the general population: results of the Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study (NEMESIS) Bijl et al Soc. Psychiatry psychiatr Epidemiol. 1998 33: 587-595 Panic disorder. Roy-Byrne et al. Lancet 2006, 368:1023-1032. Katon et al. Febr 2012. Uptodate Panic disorder: epidemiology, clinical manifestations and diagnosis Handige site voor formulieren en uitleg CGT: http://www.uitgeverijboom.nl/uitgelicht/behandelprotocollen/vo lwassenen/

Casus: vrouw 58 jr

Casus 2, vrouw 40 jr 2x presentatie SEH ivm POB: atypisch => hyperventilatie A/ angstig, gaat niet goed, na paniekaanval vrijdag (SEH) (na koffie drinken) nu continu angstig. Vermoeid, durft niet alleen te zijn. Bij gaan slapen bang niet meer wakker te worden. Kinderen slapen bij haar in bed en in kamer vw onrust. B/ overleg POH GGZ: overbrugging, en zn oxazepam, Mensendieck: ademhalingsoefeningen. PM verw naar tweede lijn? Enkele weken later: weer halve dagen werken, gaat redelijk, gebruikt nog wel oxazepam voor slapen