Hyponatriemie Maartje Salomons

Hyponatriemie Na < 135 mmol/l Relatief meer water dan natrium aanwezig Classificaties: Mild vs ernstig: serum na 110-125 mmol/l Acuut vs chronisch: 48 uur Symptomatisch vs asymptomatisch Hypotoon, isotoon, hypertoon: serum osmolaliteit Hypovolemisch, normovolemisch, hypervolemisch Mild vs ernstig: afkappunt verschilt natrium tussen 110-125 mmol/l, ernst correleert niet met symptomen Duur vaak onbekend Symptomen kunnen subtiel zijn Osmolaliteit nuttig voor diagnostiek en therapie Klinische beoordeling volumestatus onbetrouwbaar

Symptomen Hoofdpijn Misselijkheid en Braken Zwakte Desorientatie / verminderd bewustzijn Insulten Coma Acuut hersenoedeem (acute hyponatriemie) Osmotische demyelinisatie syndroom (te snelle correctie chronische hyponatriemei)

Oorzaken hyponatriemie Verminderde intake (zeldzaam) Water overvloed (oraal of IV) Natrium verlies: Verlies gastro-intestinaal Diuretica (thiazide diuretica) Tijdens diuretic phase van ATN Postobstructieve diurese Ernstige alkalose Hevig zweten / brandwonden Inflammatie pancreaas / peritoneum Aftappen grote hoeveelheid peritonitis

Oorzaken hyponatriemie SIADH = syndrome of inappropriate ADH Oorzaak: maligniteiten, CNS ziekten, longziekten, medicamenten, overige oorzaken Euvolemie Serum osmol <270 Urine osmol > 100 Urine Na > 30 mmol/l Geen afwijkingen bijnier/schildklier/hypofyse/nieren/diuretica Malginteiten: pancreasca, prostaatca, lymfoom CNS: abces, CVA, SAB, subduraal, GB, vasculitis Ches: TB, pneumonie, abces, aspergillose Metabool: porfyrie, trauma Drugs: opiaten, psychotropics, cytotoxics

Oorzaken hyponatriemie Endocriene oorzaken: Bijnierschorsinsufficientie Primair: hypocortisolisme + renaal zoutverlies door tekort mineralcorticoiden Secundair: hypocortisolimse zorgt voor toename ADH Hyperkaliemie Synacthen test Hypothyreoidie Verlaagde cardiac output en glomerulaire filtratiesnelheid

Oorzaken Cerebral salt wasting Hersentrauma / tumoren Combinatie renaal zoutverlies met daardoor hypovolemie-gemedieerde afgifte van ADH en waterretentie Vs SIADH: hypovolemie, poly-urie

Oorzaak Hyperglycemie: Glucose: H2O intracellulair  extracellulair  verdunningshyponatriemie Pseudohyponatriemie = laboratorium artefact Bij ernstige hyperlipidemie

Diagnose Acuut / chronisch Hypotoon / Isotoon / hypertoon Dehydratie / Normaal volume / Perifeer oedeem Serum glucose / serum kalium / serium kreatinine / serum osmolaliteit Urine natrium / urine kalium / Urine osmolaliteit FE Na  Glucose; om hyperglycemie geinduceerde hyponatriemie te diagnosticieren Kalium: teven hypokaliemie: mogelijk door diuretica. Hyperkaliemie: primaire bijnierinsufficientie Kreatinine: ernistige nierinsuff  waterklaring gestoord Osmolaliteit: hypertoon . Isotoon / hypotoon Gefractioneerde natrium excretie

Opfrissertje Osmolaliteit: de concentratie van de osmotisch werkzame stoffen per kilogram oplosmiddel Osmolariteit: concentratie van osmotisch actieve stoffen in een oplossing in osmol per liter Verschil: per liter versus per kilogram FE Na: 100 x (urine na x serum kreatinine) / (serum natrium x urine kreatinine) < 1% prerenaal > 1% renaal > 4% postrenaal

Hyponatriemie (Na < 135 mmol/L) Hypovolemie Euvolemie Hypervolemie Hyperglycemie Hyperlipidemie Mannitol Hyperosmolaire hyponatriemie Psydohyponatriemie Yes No Volume status Urine osmolariteit Urine Natrium FE Natrium Uosm> 300 Una < 20 FE Na < 1% Uosm > 300 Una >20 FE Na > 1% Uosm>300 Una<10-20 FE Na < 1% Uosm<100 Una >30 Uosm>100 Una>30 Braken Diarree Derde ruimte Diuretica Aldosteron tekort Tubulaire dysfunctie Polydipsie SIADH Hypothyreoidie Adrenal insufficiency Hartfalen Cirrhose Nierfalen

Diagnose Plaatje acute hyponatriemie

Diagnose Plaatje algoritme hypona

Diagnose

Behandeling Acute hyponatriemie Chronische hyponatriemie Hypertoon zout, ongeacht de oorzaak Chronische hyponatriemie snelle correctie vermijden Belangrijkste typen: Hypertoon zout Isotoon zout Waterrestrictie Lisdiuretica

Behandeling Plaatje behandelingen hyponatriemie

Behandeling Acute hyponatriemie: Hypertoon zout Na mag initieel 1-2 mmol/l/uur omhoog

Behandeling 5% NaCl = 855 mmol/l 3% NaCl = 513 mmol/l RL = 130 mmol/l 0,45% NaCl = 77 mmol/l 5% gluc = 0 mmol/l

Behandeling Adrogue-Madias formule: Verschil in Na concentratie = (infusie Na – Serum Na) / Total body water + 1 Total body water = 0,6 x gewicht (kg) Deze formule kijkt niet naar andere intake en kijkt ook niet naar verlies (urine), dus alleen als richtlijn

Voorbeeld Patient, 80 kg Na 121 Infusie 3% NaCl ( 513– 121) / 48+ 1 = 8 1L 3% in 24 uur geeft stijging van 8 mmol/l

Behandeling SIADH Waterrestrictie lisdiuretica

Behandeling Patient overvuld (hypervolemische hyponatriemie)  vaak niet ernstig  onderliggende oorzaak behandelen

Behandeling Hypotone hyponatrieme: max correctiesnelheid < 10mmol/l/24 uur en < 18 mmol/l/48 uur Acute hyponatriemie sneller: 1-2 mmol/l/24uur Chronische hyponatriemie 8mmol/l/24 uur

Complicaties behandeling Te snelle stijging van Natrium: Osmotische demyelinisatsie syndroom  vaak bij chronische hyponatriemie Overcorrectie Autocorrectie  overcorrectie Behandeling overcorrectie: Staken huidige behandeling Starten hypotoon infuus Toedienen desmopressine Autocorrectie: plotseling wegvallen van stimulus voor ADH  waterdiurese  serum natrium stijgt plots snel