Vincent van Weel JNV Workshop IBD - 19 september 2014 Indicatie voor een IBD Vincent van Weel JNV Workshop IBD - 19 september 2014

3 vragen indicatie IBD Iliacaal aneurysma open of endo? Is preserveren a. Iliaca interna noodzakelijk? Anatomische (on)mogelijkheden IBD

Prevalentie geïsoleerd iliacaal aneurysma Zeldzaam, 0.008-0.03% (JVS 1989;10:381-4)

Prevalentie iliacaal aneurysma + AAA 17% - Eurostar data: 7554 ptn EVAR, 1268 iliacaal aneurysma (J Endovasc Ther 2008;15:12-22) 28% - AIC>24 mm – CT review 215 ptn AAA (EJVES 1998;15:255-257) 18% - 74 EVAR cases (Am J Surg 1999;178:212-218)

Behandelopties Open reconstructie Coil & cover Cover zonder coiling Bell-bottomed configuration iliac extension (max 24 mm) Hybride technieken “Off label” endo technieken: sandwich Off the shelf devices

Semin Intervent Radiol 2013;30(1)82-6 Sandwich? Semin Intervent Radiol 2013;30(1)82-6 Onvoldoende evidence (level 4/5)! Geen long-term data Risico type III endoleak en limb thrombosis

1. Open of endo? Aorto(-bi-)iliacale prothese met of zonder behoud van flow in a. iliaca interna Hybride

Literatuur GEEN gerandomiseerde trials voor iliacaal aneurysma Alleen gerandomiseerde trials voor aorta (DREAM, EVAR1, OVER) – short-term voordeel endo Hogere mortaliteit in AAAIB versus geïsoleerd AAA (Katz et al. JVS 1994;19:804-15 – Krupski et al. JVS 1998;28:1-11)

Retrospectief uit prospectieve database JVS 2010;51:1360-6 Retrospectief uit prospectieve database OR (n=63) vs coiling interna + stent extensie (n=68) Trend hogere in-hospital mortaliteit en syst complicaties in OR Bilclaudicatio 3.6% OR, 33.3% endo (p<.0001)

JVS 2011;53:1223-9 Retrospectief uit prospectieve database OR (n=54) vs iliac branched device(n=64) 30d mortaliteit 5.5% vs 0% (p<.001) Ernstige morbiditeit 9.3 vs 4.6% (p<.001) Bilclaudicatio 5.9 vs 3.1% (NS) Colon ischemie 2 vs 0% (NS)

2. Is behoud van interna / branched noodzakelijk?

Complicaties AII coil embolisatie Bilclaudicatio - variabele rates 16 – 50%, na 1 jaar beperkt tot ≈10% Sexuele dysfunctie - Wolpert et al. JVS 2001:33(6):1193 - 87% preop, 11% erger postop (unilat, staged bilat embolisatie) Colon ischemie –Karch et al. JVS 2000;32(4):676-83 – 3/15!, 1/15 resectie. Zeldzaam: M. Gluteus necrose (1 case) Ruggemerg ischemie: Paraesthesien benen – Metha et al. JVS 2001;33(2 supp)S27-32 - 1.5 % Paralyse (case unilat paralyse na coiling. Kritpracha et al. JVS 2004;40:819-21) Perineum necrose Incontinentie Niet-genezende ulcera Acute ischemie van het been

20 ptn, 8 prox v 1e branch, 12 dist v 1e branch Retrospectief JVS 2003;37:943-8 20 ptn, 8 prox v 1e branch, 12 dist v 1e branch Retrospectief Prox versus dist embolisatie: 13% versus 75% bilclaudicatio (p=.02)

Predisponerende factoren ischemische complicaties >70% stenose contralaterale AII Gecompromitteerde collateralen (ascenderende zijtakken vanuit ipsilaterale AFC, profunda, AMI, AMS, lumbalen) Afwezigheid vulling 3 of meer AII zijtakken

Dus.. Oblitereren a. Iliaca interna meestal goed getolereerd Maar ischemische complicaties kunnen zeer ernstig / invaliderend zijn Hou rekening met collateralen en andere zijde Maar wat gebeurt er eigenlijk als je twee interna’s opoffert?

Intentionele unilaterale vs bilaterale AII occlusie Ryat et al. Cardiovasc Intervent Radiol;2008 Geen significant verschil in claudicatio tussen unilateraal en bilateraal (29 ptn) Review 11 papers: Bilclaudicatio unilateraal (301 ptn) 29% vs bilateraal (90 ptn) 32% NS, Sexuele dysfunctie 18% vs 18% Heterogene kleine studies..., komt niet overeen met communis opinio!

Maar beter niet coilen? Retrospectief EJVES 2013;45(3):220-6 Retrospectief Routine overstenten iliaca interna zonder coiling Geen interna-gerelateerd endoleak / re-interventie Bilclaudicatio 22.6%, 6.3% persisterend na 6 mndn (2 bilat behandelde patienten)

JVS 2009;49:1154-1 Deels retrospectief, deels prospectief EVAR met interna embolisatie (n=42) vs iliac branched (n=32), 12 mndn follow up Technisch succes en re-interventie gelijk Endoleak (19 vs 4%, p<.07) en bilclaudicatio of impotentie (22 vs 4%, p<.07) trend ten faveure van iliac branched. NB. 1 bilclaudicant na coiling AII contralat aan patente IBD

To be continued.. Cover zonder coiling versus iliac branched device..

Resultaten IBD in literatuur EJVES 2007;33(5):567-74 Prospectief, multi-center 52 ptn/53 IBDs Review CTA 1,6,12,24 mndn Technisch succes 94% 6 branch occlusies binnen 1 maand (11%) Geen type I of III endoleak Krimp aneurysmazak 81% Bilclaudicatio: 0 in patent branch, alle 6 met occluded branch

IBD 5-jaars ervaring EJVES 2012;43(3):287-92 Prospectieve database 100 ptn/120 IBDs Med follow up 21 mndn Technisch succes 95% Krimp aneurysmazak 72%, groei 4% 3 distale endoleaks (2 uit AII, 1 disconnectie) 5-jr Kaplan-Meier analyse: Iliac branch patency 91% Freedom from re-interventie 81%

Kosten iliac branched device Troonrede: ‘..vergroting van het kostenbewustzijn’ 3300 euro (bovenop kosten EVAR alleen) Maar vergelijk kosten coiling (gemiddeld 2700 euro unilat) + stentverlenging naar AIE..

Overtuig je ziekenhuis Overtuig je ziekenhuis! Relatieve indicaties IBD – selecteer je patiënt goed Bij hoog risico voor open reconstructie: cardio-pulmonaal, recente longemboliën, leukemie.. Als voorbereiding op sigmoidresectie ivm tumor Hoger risico op ischemie obv gecompromitteerde collateralen / contralat occlusie..

Meest ideale patiënt De jonge en actieve patiënt, die het meest geïnvalideerd kan worden door bilclaudicatio of sexuele dysfunctie.. Dan ook zo nodig dubbelzijdig IBD!..

3. IBD anatomisch mogelijk? Karthikesalingam et al. J Endovasc Ther. 2010 Apr;17(2):163-71. Morphological suitability of patients with aortoiliac aneurysms for endovascular preservation of the internal iliac artery using commercially available iliac branch graft devices. 51 ptn (66 AIIs) 25 AIIs (35%) binnen IFU >90% casus toch te behandelen met IBD Distale seal in interna meest voorkomende beperking Specifieke limitations IBD: AIC <50 mm lengte (op te lossen met brachial access of bif-bif device) AIC lumen < 16 mm (op te lossen met pre-catheterization branched technique)

Anatomie van voorkeur AIC diameter ≥20 mm thv branch AIC lengte ≥ 50mm Wijde aortabifurcatie Minimale AII tortuositeit Lange AII landingszone

IFU Cook IBD Femorale/iliacale access compatibel met 20 Fr introductie systeem (7.7 mm) Non-aneurysmatische AIE distaal van aneurysma: Lengte >= 20 mm Diameter 8-11 mm (outer wall-outer wall) Non-aneurysmatische AII distaal van aneurysma: Lengte >= 10 mm (voorkeur 20-30mm) Diameter geschikt voor sealing

Conclusies Onvoldoende evidence om standaard te kiezen voor een specifieke behandelmethode Endovasculair lijkt beter dan open Er is de suggestie dat coilen tot meer ischemische complicaties leidt IBD veelbelovende techniek ter voorkoming van die complicaties. Kosten-effectief? Meeste anatomie is met IBD te behandelen