JKZ 125 jaar sterk Samen weten van eten 14 oktober 2010

Eetteam JKZ sinds maart 1997 kinder-MDL: Carolien Gijsbers, Danielle Hendriks logopedie: Ineke Gaster diëtetiek: Esther Smit, Sonja vd Ende pedagogische zorg: Suzanne Jansen, Mascha Akkerman GZ psychologie: Carolien Kruyff kinderpsychiatrie: Fleur Wetsteijn verpleegkunde: Monique Sommeling MKD: Peggy van Luijt (kinderarts), Nancy Akkermans (GZ psycholoog) Bronovo: Renske van Unnik (kinderarts)

Hoe werken wij? casus inbrengen multidisciplinair beoordelen vervolgtraject bepalen intern-extern

Het eetprobleem Wat is het probleem? Voedingsanamnese Hoe is het zo gekomen? Wat hebben de ouders al geprobeerd?

Lichamelijke oorzaak? Geeft het kind honger aan? Weigering van specifieke voedingsmiddelen? Alleen vloeibaar voedsel? Onrustig gedrag tijdens de voeding? hoofd wegdraaien, overstrekken Wordt het kind moe bij drinken? Slikproblemen, kokhalzen, regurgitatie, spugen? Buikpijn? Ontlastingspatroon? frequentie, consistentie, hoeveelheid

Diëtetiek Voedingsanamnese Per eetmoment: wat en hoeveel wordt gegeten en gedronken? Wat wordt aangeboden en wat wordt er gegeten? Hoe wordt hiermee om gegaan? (wie bepaalt wanneer/waar/wat?)

Logopedie Ontwikkeling mondmotoriek en -sensibiliteit: Observatie: orale reflexen overgang zuigen-afhappen-kauwen orale (over-)gevoeligheid Observatie: beweging lippen, tong, kaken tijdens voeding coördinatie daarvan met de ademhaling overgevoeligheidsreacties in het mondgebied type voeding + hulpmiddel waarmee het wordt aangeboden

Pedagogische zorg observatie van kind en ouders: afstemming ouders op kind, interactie, tempo, sfeer, verwachtingen ouders, eetgewoontes

Psychologie/psychiatrie Uitgangspunt Eetsituatie: interactie ouder/verzorger - kind Interactie: afstemming ouder/verzorger - kind. Kwaliteit van de afstemming o.i.v. kindfactoren (ziekte, temperament) ouderfactoren (stress, weinig kennis, ziekte) De ontwikkelingsfase van het kind op het moment van verstoorde interactie bepaalt hoe de stoornis eruit ziet hoe het behandeld moet worden.

Typen eetstoornissen gerelateerd aan de ontwikkelingsfase Van de homeostase (0-4 maanden) Van de hechtingsfase (4-18 maanden) Van de separatie-individuatiefase (2-3 jaar) behandeling vooral gericht op ouders Sensorische voedselaversie (18-24 maanden) behandeling gericht op kind èn ouders

Uitzondering Eetstoornis tgv een traumatische ervaring (verslikincident, heftig braken): kan in elke leeftijdsfase optreden is niet gerelateerd aan verstoorde interactie behandeling gericht op het kind

Diagnose Er is geen eetprobleem Lichamelijke oorzaak slechte eetlust door ziekte lichamelijk onvermogen om te eten/drinken verstoorde/vertraagde ontwikkeling van de mondmotoriek weigering uit angst voor gevolgen, bv KM-allergie, reflux Pedagogische oorzaak kleine eters; onvoldoende afstemming gedragsproblemen/interactieproblemen m.b.t. maaltijden (voldoende voedselinname) Psychologische/psychiatrische oorzaak stoornis van homeostase/hechting/separatie-individuatie sensorische voedselaversie, bv extreme kieskeurigheid posttraumatisch

Behandeling kindergeneeskunde Behandeling lichamelijke oorzaak

Behandeling diëtetiek Oorzaak Advies Onvoldoende groei door een mogelijke (onbekende) lichamelijke oorzaak energie-verrijkte voeding, supplementen, aanvullende sondevoeding, volledige sondevoeding Pedagogisch kleine porties, kleine tussendoortjes, structuur, rituelen Psychologisch/psychiatrisch volledige sondevoeding, voedsel alleen om te wennen/spelen

Behandeling logopedie Afhankelijk van diagnose: normaliseren van de gevoeligheid van het mondgebied mondcontrole-technieken aanpassen van de voeding, stapsgewijs tot normaal aanpassen houding bij voeding aanpassen hulpmiddelen

Pedagogische begeleiding gesprekken met ouders dagprogramma regels eventueel samen met kind eten eventueel video-interactie begeleiding

Behandeling psychologie Stoornis van homeostase/hechting/separatie-individuatie: behandeling gericht op ouders Sensorische voedselaversie: behandeling gericht op kind en ouders Posttraumatische eetstoornis: behandeling gericht op kind: systematische desensitisatie

Patiënt 1, jongen, 3½ jr Wat is het probleem? Hoe is het zo gekomen? eet en drinkt weinig, vraagt er nooit om, moet gevoerd worden voedsel moet gepureerd worden, kokhalst bij stukjes Hoe is het zo gekomen? vanaf de geboorte dronk hij “heel weinig” wilde geen bijvoeding Wat hebben de ouders al geprobeerd? alleen vast voedsel (3x 3 dagen geprobeerd) gezamenlijk eten, bord en lepel voor hem neerzetten, gezellig kauwen en slikken voordoen niet te veel nadruk op leggen naast ouders op de bank, voeren (enige dat lukt)

Voedingsanamnese pt 1 Ontbijt: 1 schaaltje pap van 200-250ml halfvolle melk en 12 mnd Bambix. Soms roomboter erdoor en honing Ochtend: Peuterspeelzaal- 1/4 appel in partjes en 100ml water Thuis- 2 stukken fruit geprakt en een paar slokjes water Lunch: 2 roomyoghurtjes van 125ml of 2 boterhammen met water Middag: Soms (3-4x per week) 1 roomyoghurt of brood Paar slokken water Diner: Een klein bordje rijst, groente en vlees, gepureerd. Dit wil hij nu niet meer. Als hij zelf kauwt (dus niet gemalen) doet hij er 2 uur over. Paar slokjes water.

Diëtistische diagnose/advies pt 1 Jongetje van bijna 4 jaar. Eet geen stukjes, eet niet zelf en eet alleen m.b.v. afleiding (tv, computer). Intake is nagenoeg volwaardig. Consult logopedie (slikt erg laat en kauwt erg lang?) Consult ped. zorg (eetsituatie lijkt zo gegroeid, dus interactie?) Eventuele onderliggende oorzaak vaststellen/ uitsluiten?

Pt 1, vervolg Algemene anamnese Lichamelijk onderzoek Groeicurve gezond geen aanwijzingen voor een lichamelijke aandoening ter verklaring van de eetproblemen obstipatie, waarvoor lactulose Lichamelijk onderzoek gezond, levendig Groeicurve normaal verloop van de curve

Diagnose pt 1 Er is geen eetprobleem Lichamelijke oorzaak slechte eetlust door ziekte lichamelijk onvermogen om te eten/drinken verstoorde/vertraagde ontwikkeling van de mondmotoriek weigering uit angst voor gevolgen, bv KM-allergie, reflux Pedagogische oorzaak kleine eters gedragsproblemen/interactieproblemen m.b.t. maaltijden (voldoende voedselinname) Psychologische/psychiatrische oorzaak stoornis van homeostase/hechting/separatie-individuatie sensorische voedselaversie, bv extreme kieskeurigheid posttraumatisch

Pedagogische adviezen Therapie Pt 1 Pedagogische adviezen Kleine, haalbare porties aanbieden Leiding geven i.p.v. vragen stellen Activeren, positief stimuleren Tempo afstemmen Zelf eten stimuleren Duur van de maaltijd beperken, doorbreken van gewoonte

Patiënt 2, jongen, 9 mnd Probleem: Voeding: spuugt v.a. leeftijd 2 mnd, veel, na elke voeding weigert de fles en weigert groente en fruit Voeding: gebruikt een KM-hydrolysaat sinds een week, helpt niet Wat hebben de ouders al gedaan? als moeder hem dwingt, drinkt hij wel, maar spuugt ook enkele malen SEH-bezoek: medicatie tegen het spugen + hydrolysaat

Pt 2, vervolg Algemene anamnese: Lichamelijk onderzoek: Groeicurve: al langer neusverkouden Lichamelijk onderzoek: diverse dysmorfieën Groeicurve:

Pt 2, diagnostiek Lichamelijk: lab: normaal X slokdarm-maag-dunne darm: normaal pH metrie: normaal KM eliminatie (voeding obv aminozuren) + provocatie: na 5 dgn spuugt hij niet meer groeit goed (“met sondevoeding”) provocatie: koorts, spuugt 2x grote golf, gewicht -175 g in 2 dgn weer eliminatie: spuugt nog 1x golfje, daarna –, koorts –

Pt 2, diagnostiek Psychosociaal: 5e kind, onverwacht, in voltooid gezin moeder is ziek geworden

Observatie pt 2 Voedselweigering: Huilt als hij de fles ziet Bijt kaken op elkaar Laat voeding uit zijn mond lopen Draait zijn hoofd voortdurend weg

Aversie t.g.v. ernstig interactieprobleem (lang onder dwang gevoed) Conclusie pt 2 Aversie t.g.v. ernstig interactieprobleem (lang onder dwang gevoed)

Diagnose pt 2 Er is geen eetprobleem Lichamelijke oorzaak slechte eetlust door ziekte lichamelijk onvermogen om te eten/drinken verstoorde/vertraagde ontwikkeling van de mondmotoriek weigering uit angst voor gevolgen, bv KM-allergie, reflux Pedagogische oorzaak kleine eters gedragsproblemen/interactieproblemen m.b.t. maaltijden (voldoende voedselinname) Psychologische/psychiatrische oorzaak stoornis van homeostase/hechting/separatie-individuatie sensorische voedselaversie, bv extreme kieskeurigheid posttraumatisch

Therapie pt 2, 1 KMA nog onvoldoende bewezen t.z.t. opnieuw provocatie (dubbelblind) nu sondevoeding thuis

Therapie pt 2, 2 negatieve ervaring laten ‘uitdoven’ ondersteuning voor moeder medisch kinderdagverblijf, MEE later: introductie voeding m.b.v. mondspelletjes

Conclusies, 1 Probleem goed inventariseren Multidisciplinair Eerst een diagnose, dan pas therapie

Conclusies, 2 Niet alle kinderen die weinig eten, eten te weinig Niet alle kinderen die mager/klein zijn, zijn te mager/te klein Kinderen met een afbuigende groeicurve en/of klachten moeten worden verwezen Een lichamelijke oorzaak voor eetproblemen komt ‘regelmatig’ voor!