Wijzigingen t.o.v. 2006 Dr. Karen TS Konings, Kaderhuisarts, Maastricht Redacteur Multidisciplinaire CVRM richtlijn 2011 Congresvoorzitter CVRM congres, 15 juni 2011, 15 juni 2011

Sterfte vs Ziekte òf sterfte Risicotabel 70-jarigen 0-4% 0-9% 5-9% 10-19% ≥10% ≥20% Sterfte vs Ziekte òf sterfte CVRM congres, 15 juni 2011, 15 juni 2011

Sterfte vs Ziekte òf sterfte Risicotabel Daling risicogroep: 2,5% ♀: 65 jaar 0,5% ♂: 65 jaar Stijging risicogroep: 6,5% ♀: m.n. 55-60 jaar (postmenopauze): -Rokend: SBD ≥160 mmHg en/of Ratio ≥8 -Niet-rokend: SBD ≥180 mmHg èn Ratio ≥7 29% ♂: 50-60 jaar (~homogeen) Sterfte vs Ziekte òf sterfte CVRM congres, 15 juni 2011, 15 juni 2011

Sterfte vs Ziekte òf sterfte Risicotabel DM of RA + 15 jaar Sterfte vs Ziekte òf sterfte CVRM congres, 15 juni 2011, 15 juni 2011

Behandelindicatie Leefstijl ± medicatie als: SBD >140 mmHg LDL >2,5 mmol/L Leefstijl. Risicoverhogende factoren wegen mee voor beslissing behandeling Leefstijl CVRM congres, 15 juni 2011, 15 juni 2011

Risicoverhogende factoren Niet ↑ Mild ↑ Sterk ↑ 1e graads familielid met premature HVZ Geen 1x < 65 jaar ≥2x <65 jaar of ≥1x < 60 jaar Lichamelijke activiteit ≥ 30 min./dag, ≥ 5 dgn/week < 30 min./dag < 5 dgn/week Sedentair bestaan Lichaamsbouw BMI< 30 kg/m2 BMI 30-35 kg/m2 BMI > 35 kg/m2 eGFRml/min/1,73m2 < 65 jaar: > 60 ≥ 65 jaar: > 45 < 65 jaar: 30-60 ≥ 65 jaar: 30-45 Alle leeftijden: < 30 Geen = Risicoverlagend, geen medicamenteuze behandeling 1 Sterk ↑ = Indicatie voor medicatie ≥ 2 Mild ↑ = Indicatie voor medicatie CVRM congres, 15 juni 2011, 15 juni 2011

Nieuw in 2011 Beschrijving van: Rol van Etniciteit Rol van Stress Jongere patiënten (< 50 jaar) Oudere patiënten (>70 jaar) Bloeddruk: thuismeting en 24-uursmeting CVRM congres, 15 juni 2011, 15 juni 2011

Stroomdiagram CVRM Stroomdiagram CVRM CVRM congres, 15 juni 2011, 15 juni 2011

Verduidelijkt in 2011 Laboratorium diagnostiek Risicoschatting Controle hypertensie (en DM) Controle hypercholesterolemie TC/HDL Serum creatinine LDL (nuchter) (Micro)albumine Trigliceriden (nuchter) Glucose Serum kalium Optioneel 24-uurs / thuis RR CK Pols ASAT en ALAT ECG CVRM congres, 15 juni 2011, 15 juni 2011 9

Verduidelijkt in 2011 Leefstijladviezen Rol van leefstijl bij verlaging van risico HVZ Follow-up CVRM congres, 15 juni 2011, 15 juni 2011 10

Aanpassing tensie Streefwaarde SBD ≤140 mmHg Altijd behandelen SBD > 180 mmHg <50 jaar behandelen SBD > 160 mmHg >70 jaar behandelen SBD > 180 mmHg, streefwaarde ≤150 mmHg Stappenplan Therapieresistente Hypertensie CVRM congres, 15 juni 2011, 15 juni 2011 11

Aanpassing tensie Bloeddrukverhogende middelen NSAID’s Sympaticomimetica Orale anticonceptiva Alcohol Drop, zoethout, etc. Erytropoëtine Ciclosporine Stimulantia (o.a. amfetamine, modafinil) Sommige kruiden (efedra, ma huang) CVRM congres, 15 juni 2011, 15 juni 2011 12

Aanpassing cholesterol Streefwaarde LDL ≤2,5 mmol/L Vervallen LDL verlaging 1,0 mmol/L Altijd behandelen TC/HDL ratio >8 Bij recidiverende HVZ ondanks adequate behandeling: streefwaarde lager Stappenplan ‘Niet bereiken LDL-streefwaarde’ Rol van andere cholesterolverlagers CVRM congres, 15 juni 2011, 15 juni 2011

Medicatie Antihypertensiva Statines Thrombocytenaggregatieremmers Stappenplan Voorkeursmedicatie specifieke klinische condities Statines Starten met simvastatine ≤ 40 mg Stappenplan o.b.v. kosteneffectiviteit Bijwerkingen en interacties Thrombocytenaggregatieremmers CVA: acetylsalicylzuur met dipyridamol CVRM congres, 15 juni 2011, 15 juni 2011

Antihypertensiva Stappenplan ‘Ongecompliceerde hypertensie’ Stappenplan Therapieresistente Hypertensie Stap 1 Thiazidediureticum of calciumantagonist Stap 2 Voeg ACE-remmer toe (bij kriebelhoest ARB), bij voorkeur in combinatietablet Stap 3 Combineer thiazidediureticum, ACE-remmer (ARB) en calciumantagonist Stap 4 Overweeg therapieresistente hypertensie CVRM congres, 15 juni 2011, 15 juni 2011 15

Voorkeursantihypertensiva bij klinische condities < 50 jaar ACE-remmer (ARB) & Bètablokker (als verdragen) & Diureticum of calciumantagonist > 70 jaar Diureticum, calciumantagonist ± ACE (ARB). Start low, go slow Hartfalen & Diureticum & Bètablokker Nierschade (ook microalbuminurie) DM (zonder microalbuminurie) Thiazidediureticum & ACE-remmer (ARB) & Calciumantagonist AF Bètablokker Astma / COPD Diuretica Negroïde afkomst Calciumantagonist òf diureticum Calciumantagonist & diureticum CVRM congres, 15 juni 2011, 15 juni 2011 16

Statines Stappenplan statinetherapie Stap 1 Start simvastatine ≤40 mg/d Stap 2 Controleer na 4-13 weken LDL Stap 3 LDL ≤ 2,5 mmol/l: simvastatine ≤ 40 mg/d LDL > 2,5 mmol/l: switch atorvastatine ≥ 20 mg/d of rosuvastatine ≥ 10 mg/d Stap 4 Controleer 3 maandelijks LDL tot streefwaarde. Zo nodig aanpassing Stap 5 LDL ≤ 2,5 mmol/l: Evalueer jaarlijks therapie. Controle lipiden alleen op indicatie Bijwerking / Interactie 1. Staak of verlaag (tijdelijk) dosering statine. Bij verdenking toxiciteit of langdurige interactie: controleer CK en transaminasen 2. Bij milde spierklachten: evalueer klachten enkele weken na staken 3. Geen relatie statine: Herstart statine Relatie statine: Herstart lagere dosering of switch fluvastatine ≤ 40 mg/d, pravastatine ≤ 80 mg/d cq. rosuvastatine ≤ 40 mg/d CVRM congres, 15 juni 2011, 15 juni 2011 17

Interacties Statines Geheel te vermijden (simvastatine / atorvastatine) Orale antimycotica Ritonavir Grapefruitsap Ciclosporine (alle) Dosisverlaging / vermijden combinatie Mycines Calciumantagonisten (Diltiazem, Verapamil) Gemfibrozil (simvastatine) Amiodaron Verminderde effectiviteit Rifampicine Anti-epileptica Fenytoine Efavirenz Nevirapine CVRM congres, 15 juni 2011, 15 juni 2011 18

Discussie & vragen Luister, leer en discussieer! Toelichting door Prof. Hoes en Prof. Stehouwer Debatten door de experts Onderdelen in achtergrondsessies & workshops door kaderhuisartsen HVZ CVRM congres, 15 juni 2011, 15 juni 2011

Centrale Thema’s Richtlijn ≠ keurslijf, in tegendeel: Biedt handvat voor individuele kwalitatieve zorg Noodzaak voor individueel beleid Méér dan leefstijl Méér dan gezond leven Ruimte voor discussie CVRM congres, 15 juni 2011, 15 juni 2011

Patiënt die streefwaardes nooit zal halen Take home Meeste zorg: Patiënt die streefwaardes nooit zal halen CVRM congres, 15 juni 2011, 15 juni 2011

‘Prediction is very difficult, especially about the future’ Niels Bohr ‘Prediction is very difficult, especially about the future’ CVRM congres, 15 juni 2011, 15 juni 2011