PALLIATIEVE SEDATIE Yvonne van der Steen 14 december 2006

Palliatieve Sedatie Definitie en terminologie Plaatsbepaling tov euthanasie Indicatie Zorgvoldigheidseisen Aandachtspunten voor gesprek Voorbereiding Uitvoering complicatie Hoe ziet de opbouw van deze avond eruit?

Definitie en terminologie Het opzettelijk toedienen van sedativa in doseringen en combinaties die vereist zijn om het bewustzijn van de patient zoveel te verlagen als nodig is om een of meer refractaire symptomen op adequate wijze te controleren. 2a pt is met moeite wekbaar door tactiele of pijnlijke stimuli,basale ademhalings en luchtwegreflexen zijn wel aanwezig.

Refractaire symptomen niet te behandelen symptomen, waardoor het lijden ondraaglijk is ≠ moeilijk te behandelen symptomen

NEE JA symptoom behandelbaar? behandeling vold. snel effect? het symptoom is NIET REFRACTAIR het symptoom is REFRACTAIR JA behandeling mogelijk, bijwerking aanvaardbaar? NEE na consultatie?

Oorzaak voor terminale sedatie Pijn 17 % Dyspnoe 23 % delier / onrust 57 % misselijkheid / braken 4% (ver)bloeding epileptische insulten / VCS syndroom Paniek/angst 15% ? emotioneel en existentieel lijden,uitputting? Aan welke problemen denken we dan? ad 6: voorbeeld van existentiele pijn en sedatie. mevr van Gemert

Eigen karakter sedatie patiënt leeft gemedicaliseerd“natuurlijk” sterfproces patiënt is de autonomie kwijt geen communicatie mogelijk zorg gaat door (sociaal, VPK., medisch) afbraakproces gaat door / complicaties  rouw uitgesteld / verlengd kans op burnout familie / hulpverleners tov euthanasie

Reversibiliteit sedatie sedatie variabiliteit in diepte tijdelijk bv bij verzorging, bij wachten op familie bij acute verergering (benauwdheid, bloeding)

Verschillen sedatie vs euthanasie Medisch handelen Onderdeel van normaal medisch handelen Besluitvorming en uitvoering zijn byz.med.handele sedatie euthanasie behandeling refractaire sympt overlijden doel verzoek patiënt, + consultatie 2e arts besluitvormingmet patiënt niet altijd (nood-maatregel, te ziek) benzodiazepinen antipsychotica barbituraten spierrelaxantia middelen titreren, tenzij acute situatie zo snel mogelijk: letale overdosis dosering

Verschillen sedatie vs euthanasie levensverkorting nee ja tijdstip tov † < 1-2 weken acuut ja reversibel nee voorkeur subcutane pomp iv of oraal, nooit subcutane pomp toedieningsweg

Indicatie refractair symptoom? ondraaglijk lijden? beperkte levensverwachting (< 1 -2 weken) is de sedatie kansrijk? Zijn nadelen sedatie acceptabel?

Aandachtspunten voor gesprek bespreken zorgen, angsten rond sedatie afscheid nemen indicatie beperkingen, euthanasie niet meer mogelijk praktische uitvoering, moment starten bijzondere wensen, donorschap behandelovereenkomst tijdens sedatie diepte sedatie wettelijke vertegenwoordiger betrekken naasten

Voorbereiding sedatie bespreken in team /met collega doorloop indicatiestelling / afspraken patiënt saneer bestaande medicatie welke sedatie / hoe / waarmee Organisatie: verdeling taken en verantwoordelijkheden/overdracht +bereikbaarheid laat afscheid nemen evalueer effectiviteit, complicaties, belasting mantelzorg communiceer alle afspraken (o.a. d.m.v. dossier) Bij voorkeur niet starten op vrijdag

Palliatieve Sedatie PALLIATIEVE SEDATIE IS DUS GEEN SLOW EUTHANATICA ! Er wordt gestorven, niet gedood Niet gericht op korter leven Geen keuze van de patient met een levensbedreigende ziekte zonder refractaire symptomen

HOE NIET ? morfine ophogen in de hoop dat patiënt snel buiten kennis raakt en snel overlijdt Te hoge dosis morfine lijdt wel tot sufheid, maar niet tot verlies van bewustzijn Morfine kent belangrijke bijwerkingen. Cave delier Derhalve morfine alleen voor de juiste indicaties gebruiken, te weten pijn en dyspnoe. Morfine is geen sedativum : als sedatie het expliciete doel is gebruik dan sedativa.

Te hoge dosis morfine Leidt wel tot sufheid, maar niet tot verlies van bewustzijn kent belangrijke bijwerkingen cave delier, myoclonieën juiste indicatie morfine : pijn en dyspnoe en géén sedatie als sedatie het expliciete doel is : gebruik dan sedativa

Uitvoering benzodiazepines (midazolam, evt diazepam) levomepromazine (nozinan) in combinatie met benzodiazepines gewenste slaapdiepte bepalen en dosering instellen blaaskatheter overwegen extra aandacht voor mondverzorging, decubituspreventie begeleiding familie Stop vochttoediening

Uitvoering subcutane pomp eerste keus: midazolam (snelle werking en korte halfwaardetijd) oplaaddosis 10 mg (5 mg bij ouderen of benzodiazepine naïeve pat.) zn herhalen na 1-2 uur gevolgd door 0,5-2,5 mg/uur continu per uur dosering verdubbelen op geleide van bewustzijn Bij doseringen >20 mg/uur over naar stap 2 (denk aan resistentie, paradoxale reactie, overweeg co-medicatie)

Uitvoering Combinaties met morfine en Haldol mogelijk in een casette/spuit 2e keus: langwerkende benzo’s -diazepam rectaal -lorazepam s.l. (tab of inj.vloeistof) -clonazepam s.l.(druppelvloeistof)

Uitvoering Stap 2: Benzodiazepines in combinatie met neuroleptica :levomepromazine -Bolus 25 mg sc ev na 2 uur 50 mg -gevolgd door 0,5-8 mg/uur sc Stap 3: bij onvoldoende effect van midazolam en levomepromazine deze middelen staken en starten met fenobarbital: -Bolus 100-200 mg s.c -gevolgd door 40 mg/uur ev na 24 u ophogen tot 60 mg/uur Bij onvoldoende effect Phenobarbital ev stap 4 Stap 4:Propofol iv (anesthesist)

Valkuilen te vroeg aankondigen druk patiënt/omgeving te vroeg beginnen geen aandacht voor andere symptoombestrijding oneigenlijke indicatie (verkapte euthanasiewens) Voorbeelden noemen

Complicaties Paradoxale reactie/resistentie/gewenning Te diepe sedatie, obstructie luchtwegen Onrust /delier tgv ontwenning/intoxicatie obstipatie, urineretentie, koorts, hypoglycaemie, hypoxie, dehydratie Pijn Insulten Braken en aspiratie (bv door maagretentie bij (sub)ileus). Burnout familie/team Voorbeelden noemen

Midazolam Versnelde afbraak door enzyminductie: Chron. Alcoholgebruik Roken Medicatie als corticosteroiden,carbamazepine, diphantoine, omeprazol, erythromycine rifampicine

Midazolam goede respons afhankelijk van: Leeftijd Chronisch gebruik sedativa of antipsychotica Mate van ziekzijn/multi- orgaan falen Co-medicatie Nier- en leverinsufficiëntie Serum albumine (onbewust) afweer of verzet?

Richtlijn palliatieve sedatie in de terminale fase www.oncoline.nl

Palliatieve sedatie Bezint eer ge begint !! Geef aan wat je intentie is ! Sedatie lukt niet altijd. Levensverwachting liefst < een week Zorg voor goede voorbereiding en geef goede uitleg over hoe sedatie kan verlopen.

Bronnen Palliatieve Sedatie, C. Verhagen Cons. COPZ Nijmegen Palliatieve sedatie in de terminale fase, richtlijn IKO werkgroep Richtlijn sedatie in de laatste levensfase,VIKC jan 2006 Sedatie in de laatste levensfase, E.Verhagen e.a, NtvG 1999,25 dec. 143 (52) Een angstig sterfbed, sedatie bij een terminaal delier. E.Verhagen, M.Contact, okt. 2001 Ethische vragen in de palliatieve zorg. Janssens, Willems Pallium dec. 2001, febr. 2002,mrt. 2002 Terminale sedatie bij wilsbekwame patiënten: geen overwegende bezwaren in de medische literatuur. R. van Dijck e.a. NtvG dec. 2003

Bronnen Medische besluitvorming aan het einde van het leven. De praktijk en de toetsingsprocedure euthanasie. Van der Wal e.a. 2003 Gevaarlijk terrein. Grijs gebied tussen euthanasie en palliatieve sedatie minimaliseren. J.Schuurmans c.s. 5 nov 2004 medisch contact When midazolam fails. J Pereira. Calgary 2001. Journal of Pain and Symptom Management 2002 Palliatieve sedatie. Verhagen et al. Ned Tijdschr Geneeskd 2005 26 februari; 149(9)

Met dank aan Anouk van der Steen Wouter van der Steen