Onderwijsdag JNVvH zaterdag 27 maart ‘10 Karin van Galen Casus stolling Onderwijsdag JNVvH zaterdag 27 maart ‘10 Karin van Galen

Casus: vrouw 66jr RvK: acute dyspnoe na opstaan VG: DVT, gedilateerde cardiomyopathie LO: RR 85/55, p 138, AF 30x, gebruik hulp AH-spieren, S 100% met 15 ltr O2, CVD n.t.b. Pulm: basaal gedempte percussie en ↓ AG Cor: gr III holosyst souffle apex, gallopritme Extr: veneuze insufficiëntie

DD? (Massale) LE Decompensatio cordis met FW en BW failure Bij progressie cardiomyopathie Myocardinfact Klepruptuur Harttamponade Aorta-dissectie Pulmonale hypertensie Constrictive pericarditis Galopritme -gedecompenseerd (li) hartfalen Holosystolische souffle apex: -mitralis insufficiëntie -tricuspidalis insufficiëntie (4-5L) -groot VSD (hele precordium) -AOS, PS, ASD (2-3L cresc-decresc)

Diagnostiek bij verdenking LE? X-thorax: alternatieve diagnose E.c.g.: verhoogde rechtsbelasting, alternatieve diagnose Lab: inclusief troponine, BNP, stolling Bloedgas: ↓PaO2, P(A-a)O2, acidose Echo distale extremiteiten VQ scan Wells score +/- d-dimeer en/of CTa Uitzonderingen? Zwangeren, kinderen, nierinsufficiëntie Waarde bij verdenking recidief LE? Hemodynamisch instabiele patiënt

Wells score v v v Longembolie onwaarschijnlijk bij scores < 4.0 en waarschijnlijk bij >4.0

Verschilt uw diagnostiek in deze casus?

Echo cor Bij hoge pre-test probability bruikbaar om longembolie aan te tonen Snel beschikbaar, bed-side, mogelijkheid follow-up Een normale hartecho zonder RV overbelasting sluit LE als oorzaak van shock uit

Echocardiografische bevindingen bij hemodynamisch belangrijke LE? RV-dilatatie > 27 mm, toegenomen RV/LV-diameterratio RV (lokale) hypokinesie Septum shift, paradoxale septum beweging Gedilateerde proximale pulmonale arterieën TI-lekstroomsnelheid > 2,7 m/s Soms trombus direct te visualiseren in centrale pulmonale vaten of rechterharthelft TEE hogere sensitiviteit

Vragen aan de cardioloog? Mate van rechtsbelasting Thrombus zichtbaar ter bewijs diagnose LE Open foramen ovale, TI Vergelijk eerdere echo bevindingen Follow up na evt thrombolyse

Massale longembolieën: onderscheid niet-massaal? Anatomisch massaal >50% obstructie v/d pulmonale vasculatuur of occlusie≥2 lobaire arteriën Klinisch massaal Hemodynamisch significant Variërend van hypotensie tot hartstilstand Syst RR< 100 mmHg, al dan niet gepaard gaand met shockverschijnselen

Behandeling? Heparine alvast starten in afwachting van bevestiging van de diagnose NB cave dissectie Bij hemodynamische instabiliteit thrombolyse overwegen Bij recidief VTE overwegen gedurende langere, mogelijk onbepaalde tijd VKA Bij recidief VTE> 1jr na staken antistolling VKA gedurende een jaar overwegen

Contraïndicaties thrombolyse? ‘Absoluut’ Hemorrhagisch CVA Intracraniële/-spinale pathologie/maligniteit/ OK<2mnd Grote interne bloeding<6mnd Relatief Oncontr. HT>200/110 CVA<2mnd Hemor diathese, ↓trombo Acute pancreatitis Bact. endo-/pericarditis Recent trauma/OK/ bloeding /art punctie Oesophagusvarices Zwangerschap A/V malformatie

Verder onderzoek? Indien persisterende dyspnoeklachten na behandeling Onderzoek naar chronische tromboembolische pulmonale hypertensie (CTEPH) Onderzoek naar onderliggende maligniteit Anamnese, LO, beperkt LAB Routine CT en mammografie lijkt niet zinvol Stollingsonderzoek alleen bij kinderen Overwegen bij sterk belaste FA LAC