Voorjaarscongres NHG 2012 Chronische bekkenpijn ‘oorzaken en aanpak’ Prof.dr.Toine Lagro-Janssen Dr. Doreth Teunissen

Doel Deelnemers zijn in staat om: de belangrijkste alarmsymptomen te herkennen, een differentiaal diagnose op te stellen en een plan van aanpak te maken 19-04-2012

Opzet Interactief mbv casus Truus van de Wetering Definitie chronische bekkenpijn Alarmsymtomen Differentiaal diagnose Plan van aanpak Stroomdiagram Kernboodschappen

Casus Truus van de Wetering - 38 jaar, gehuwd, 2 kinderen van 6 en 8 jaar - al langer onverklaarbare pijn in de onderbuik Videofragment Truus Herkent u zo’n patiënt?

Definitie chronische bekkenpijn (vrouwen) “chronic pelvic pain” Intermitterende of constante pijn in de onderbuik of kleine bekken Tenminste 6 maanden Niet alleen gerelateerd aan menstruatie, of coïtus Niet optredend tijdens zwangerschap Symptoom, geen diagnose Even frequent als migraine! Zondervan KT et al. BJOG 1999;106:1149-55 (prevalentie 3,8% bij vrouwen tussen 15-73 jaar, 10% van de verwijzingen naar de gynaecoloog)

Biopsychosociaal model Wat is pijn? Pijn is gedefinieerd als een onaangename sensorische en emotionele ervaring die geassocieerd is met feitelijke of mogelijke schade aan weefsel/organen. Chronische pijn: pijn kan blijven bestaan na een oorspronkelijke acute weefselschade (bijv. cystitis) of Pijn bestaat zonder enig voorafgaand letsel Biopsychosociaal model

Vervolg casus Truus Stel dat u wist dat Truus met deze klacht op uw spreekuur terug zou komen en u had een dubbel consult voor haar gereserveerd. Wat wilt u in elk geval in dit consult aan bod laten komen (met welke dd)? (bespreek dit in groepjes van zes)

Vraag altijd naar de cognities van de patient en sluit hier bij aan. Vervolg casus Truus Vervolg videofragment Vraag altijd naar de cognities van de patient en sluit hier bij aan.

Anamnese chronische bekkenpijn Laat patiënte aan het woord (Aansluiten bij haar ideeën geeft beter herstel!) Alarmsymptomen snel in kaart brengen

Alarmsymptomen bij chronische bekkenpijn Bloedverlies anaal (of blaas zonder uwi) Darmklachten nieuw ontstaan na 50ste jaar Voor het eerst pijn post-menopauzaal Excessief gewichtsverlies Volkomen onregelmatige (hevige) menses Post-coïtaal bloedverlies Suïcidegedachten

Vier klachtenpatronen gerelateerd aan chronische bekkenpijn 19-04-2012

Klachtpatronen gerelateerd aan chronische bekkenpijn Indien de pijn vooral aanwezig is tijdens de menstruatie hormonaal gerelateerd en gynaecologisch van oorsprong. DD ENDOMETRIOSIS Dysmenorroe Dyspareunie Chronisch buikpijn

Klachtpatronen gerelateerd aan chronische bekkenpijn Indien pijn continu maar tijdens de menstruatie vaak nog heftiger DD ADHESIES Endometriosis Infecties SOA / PID Operaties in verleden T.a.v. SOA: -“recent” verandering partner - andere SOA-klachten / PID klachten Adhesiolyse operatie: geen effect op pijn Swank, DJ e.a. Lancet 2003;361:1247-51

Klachtpatronen gerelateerd aan chronische bekkenpijn Chronische bekkenpijn gaat in 50% samen met IBS Criteria (zie ook NHG-standaard) tenminste 12 weken continu of intermitterende pijn of zeurend gevoel buik met tenminste 2 van de volgende symptomen Pijn treedt op vóór defaecatie Pijn wordt minder na defaecatie Een wisselend ontlastingpatroon

Klachtpatronen gerelateerd aan chronische bekkenpijn Chronische bekkenpijn gaat in 38-84% samen met klachten van een interstitiële cystitis (pijnlijk blaassyndroom) Criteria Urgency en frequente mictie / nycturie (en chronische buikpijn) Suprapubische pijn heeft vaak een relatie met blaasvulling Geen bacterieel infect / geen maligne cellen Vrouw / man: 5:1

1 op de 3 patiënten (seksueel) misbruik! Vaker chronische bekkenpijn en IBS en interstitiële cystitis / pijnlijk blaassyndroom SAMEN! 1 op de 3 patiënten (seksueel) misbruik!

Vervolg casus Truus heeft gelukkig geen alarmsymptomen. Er zijn ook geen pijnklachten die samenhangen met de menstruatie of defaecatie. Er is ook geen reden om aan een SOA te denken. U laat de verklaring van een geraakte zenuw bij de laatste partus even rusten, het lijkt u niet zo waarschijnlijk. Eigenlijk kan Truus niet zo heel goed aangeven op welke momenten de pijn wel veel meer of minder wordt. Ze vertelt u dat ze slecht slaapt en dat ze door alle pijn er ook niet vrolijker van wordt. Ze wil vooral weten waar de pijn vandaan komt en of de pijn niet steeds erger zal worden. U weet dat seksueel misbruik of geweld vaker bij chronische buikpijn voorkomt. U zag niet zo goed hoe u deze vragen een beetje “normaal” kon inbrengen, dus dat heeft u nog niet gedaan.

Hoe zou u vragen naar seksueel misbruik? Vervolg casus Hoe zou u vragen naar seksueel misbruik? Op de directe / indirecte manier

Vervolg casus Truus blijkt géén VG te hebben van geweld of misbruik Wat is uw beleid mbt Truus? (bespreek in tweetallen)

Verdere aanpak bijvoorbeeld: Dagboek om relatie 4-8 weken op te schrijven Opnieuw urine doen, of alvast vragen naar relatie mictie Wel vragen naar seksueel misbruik/geweld Een gynaecologisch onderzoek doen, want afwijkingen geven ook richting (onwaarschijnlijk gezien afwezigheid gynaecologische klachten)

Seksueel misbruik of geweld in VG Stroomdiagram chronische bekkenpijn Laat patiënt vertellen -Alarm symptomen -Gynaecologisch onderzoek -Vraag naar angsten en doelen -Recente Partnerwisseling -PID -Zorgen over SOA? SOA screening Abnormale bevindingen gynaecologisch onderzoek Ja Nee Echo of verwijzen Cyclische pijn Pijnlijk blaassyndroom Symptomen IBS Seksueel misbruik of geweld in VG Anders 19-04-2012

Kernboodschappen Chronische bekkenpijn komt vaak voor Denk aan seksueel misbruik/geweld (30-50%) Sluit alarmsymptomen uit Luister naar de patiënt Chronische bekkenpijn vaak gecombineerd met IBS en interstitiele cystitis