Counseling kansbepaling Down syndroom http://www.fetalmedicine.nl http://www.worth1000.com http://www.life-support-usa.com Eerst iets vertellen over Down syndroom en prenatale screening Down syndroom. Daarna korte uitleg over de Autodelfia, waarmee de serum monsters worden bepaald. Counseling kansbepaling Down syndroom Peter Schielen

The Adoration of the Christ Child Follower of Jan Joest of Kalkar (Netherlandish, active about 1515) Counselingscursus UMCU- Peter Schielen 25.04.2007

Patient met Down syndroom 800 n Chr-2400 v Chr Nog vroegere Down syndroom aanwijzingen lancet 2003 Czarnetzki. Beenderen van 6063 mensen tussen 3200 vChr-800 nChr: 1 DS case op basis van de cranio-faciale structuur. Down's syndrome in ancient Europe.AU: Czarnetzki,-A; Blin,-N; Pusch,-C-MSO: Lancet. 2003 Sep 20; 362(9388): 1000 Counselingscursus UMCU- Peter Schielen 25.04.2007

Aanvraag kansbepalende test Down syndroom Klinisch laboratorium Verloskundige Screening Laboratorium Echokamer Counselingscursus UMCU- Peter Schielen 25.04.2007

Alphafoetoproteine (AFP) Nuchal translucency Alphafoetoproteine (AFP) Unconjugated Oestriol (uE3) Pregnancy associated plasma protein A (PAPP-A) Free ß subunit of choriongonadotrophin Counselingscursus UMCU- Peter Schielen 25.04.2007

Biochemi-sche parameter Aanmaak Soort molecuul Functie in de zwangerschap Halfwaardetijd in de circulatie In DS zwangerschap AFP Dooierzak/foetale lever Glycoproteïne (70kD) Belangrijke component van foetaal plasma ( ‘foetaal albumine’) 7 dagen Laag (hoog bij NBD) uE3 Foetale bijnier, met metabolismestappen in foetale lever en placenta Steroïd hormoon (286 D) Belangrijkste oestrogeen in de zwangerschap 20-30 min Laag (fß-) hCG Placenta (syncytiotrofoblast) Glycoproteïne, met een α en een ß subunit (38 kD). De subunits worden ook als vrije subunits door de placenta uitgescheiden Soort LH; stimuleert o.a. progesteron-synthese in corpus luteum 1-2 dagen Hoog PAPP-A Placenta Glycoproteïne (250 kD), met 2 PAPP-A subunits en 2 pro MBP subunits Insulin-like growth factor binding protein. Betrokken bij innestelling trophoblast. 2-3 dagen PAPPA is insuline growth factor binding protein protease. Het breet dus IGF BP af, daardoor is er meer IGF en daardoor verloopt de innesteling van de trophoblast beter Counselingscursus UMCU- Peter Schielen 25.04.2007

hCG Oestriol Counselingscursus UMCU- Peter Schielen 25.04.2007

hCG H-hCG Counselingscursus UMCU- Peter Schielen 25.04.2007

Immunohistochemische kleuring van PAPP-A in syncytiotrophoblast van de villi van het chorion. Immunohistochemical staining of human placenta tissue using AntibodyShop product BTE 004-09 specific for human pregnancy associated plasma protein A (PAPP-A). Staining on both frozen (red-brown; upper picture) and paraffin embedded (red-brown; lower picture) sections is restricted to the syncytiotrophoblast of the chorionic villi. Counselingscursus UMCU- Peter Schielen 25.04.2007

Kans = test x test x leeftijd Jan van Lith, OLVG Concentratie maakt MoM, MoM maakt LR, LR en leeftijd maakt kans In de volgende slides wordt het basisprincipe van de kansbepaling uitgelegd: Concentratie maakt MoM, MoM maakt LR, LR en leeftijd maakt kans Counselingscursus UMCU- Peter Schielen 25.04.2007

Kans = test x test x leeftijd Jan van Lith, OLVG Concentratie maakt MoM, MoM maakt LR, LR en leeftijd maakt kans In de volgende slides wordt het basisprincipe van de kansbepaling uitgelegd: Concentratie maakt MoM, MoM maakt LR, LR en leeftijd maakt kans Counselingscursus UMCU- Peter Schielen 25.04.2007

Ik las op het internet dat mijn leeftijdsrisico 1 in 850 was en nu vertelt u me dat mijn combinatietest-risico 1 in 300 is. Wat nou niet verhoogd? Mijn risico is toch slechter geworden??? Mevr. Van der K. (32 jaar) Counselingscursus UMCU- Peter Schielen 25.04.2007

2 MoM 0.6 MoM Counselingscursus UMCU- Peter Schielen 25.04.2007

Counselingscursus UMCU- Peter Schielen 25.04.2007 Figuren uit: N:\data\excel\risicoberekening.xls Counselingscursus UMCU- Peter Schielen 25.04.2007

LR=0.9 / 0.9 LR=1.2 / 0.3 LR=0.3 / 1.2 Figuren uit: N:\data\excel\risicoberekening.xls Counselingscursus UMCU- Peter Schielen 25.04.2007

= leeftijdsrisico  LR PAPP-A  LR fß hCG  LR NT Down syndroom risico = leeftijdsrisico  LR PAPP-A  LR fß hCG  LR NT 1 ( 2  1  2.5) : 1500 = 1: 300 Hier nog invoegen-Curves Hook, Morris et al….Kun je die kiezen in Elipse? Counselingscursus UMCU- Peter Schielen 25.04.2007

Relatie maternale leeftijd/kans zwangerschap Down syndroom (2) Boodschap moet zijn dat de nieuwe curves (bijvoorbeeld van Morris) vooral boven de 45 jaar verschillen van de oorspronkelijke van Cuckle Counselingscursus UMCU- Peter Schielen 25.04.2007

Foetale sterfte (1) En de kans op een kind met DS (en andere chrommosomale afwijkingen verandert gedurende de zwangerschap. Daarmee moet je rekening houden in je kansbepaling. Hier vermelden dat je dus een keuze hebt om at sampling en at term te vermelden. Wat zou jij doen?? Counselingscursus UMCU- Peter Schielen 25.04.2007

Foetale sterfte (2) En de kans op een kind met DS (en andere chrommosomale afwijkingen verandert gedurende de zwangerschap. Daarmee moet je rekening houden in je kansbepaling. Hier vermelden dat je dus een keuze hebt om at sampling en at term te vermelden. Wat zou jij doen?? Counselingscursus UMCU- Peter Schielen 25.04.2007

Correctie voor maternaal gewicht Kan log-linear en en lineair (MoM vs reciprocal van maternal weight. Maakt niet veel verschil. Wald et al, 1998 PD, 18: 842 ev en Neveux 1996 Counselingscursus UMCU- Peter Schielen 25.04.2007

Correctie voor maternaal gewicht Kan log-linear en en lineair (MoM vs reciprocal van maternal weight. Maakt niet veel verschil. Wald et al, 1998 PD, 18: 842 ev en Neveux 1996 Counselingscursus UMCU- Peter Schielen 25.04.2007

Counselingscursus UMCU- Peter Schielen 25.04.2007

Counselingscursus UMCU- Peter Schielen 25.04.2007

1 in 50 Counselingscursus UMCU- Peter Schielen 25.04.2007

1 in 200 Counselingscursus UMCU- Peter Schielen 25.04.2007

Zwangerschapsduur bij bloedafname: 11.4 weken 12.2 weken Gewicht 61 Leeftijd: 29.4 Zwangerschapsduur bij bloedafname: 11.4 weken 12.2 weken Gewicht 61 61 kg Tweeling nee Diabetes recent vaginaal bloedverlies Concentratie PAPP-A 1030 MoM PAPP-A 0.58 Concentratie fβ-hCG 43.3 MoM fβ-hCG 0.97 NT 1.10 CRL 49 MoM NT 0.82 A-priori kans 1 in 990 DS kans combinatietest 1 in 9500 Leeftijd: 29.4 Zwangerschapsduur bij bloedafname: 11.4 weken 12.2 weken Gewicht 61 61 kg Tweeling nee Diabetes recent vaginaal bloedverlies Concentratie PAPP-A 1030 MoM PAPP-A 0.58 0.44 Concentratie fβ-hCG 43.3 MoM fβ-hCG 0.97 1.15 NT 1.10 CRL 49 MoM NT 0.82 A-priori kans 1 in 990 DS kans combinatietest 1 in 9500 1 in 4300 Leeftijd: 29.4 Zwangerschapsduur bij bloedafname: 11.4 weken Gewicht 61 Tweeling nee Diabetes recent vaginaal bloedverlies Concentratie PAPP-A 1030 MoM PAPP-A 0.58 Concentratie fβ-hCG 43.3 MoM fβ-hCG 0.97 NT 1.10 CRL 49 MoM NT 0.82 A-priori kans 1 in 990 DS kans combinatietest 1 in 9500 Stel: de zwangerschapsduur is verkeerd doorgegeven. De zwangere is niet 11.4 maar 12.2 weken bij bloedafname zwanger. Wat verandert er? Een langere zwangerschapsduur heeft invloed op de MoM waarden van de serumparameters. Het gecombineerde riscio is nu niet 1 in 9500 maar 1 in 4300. Counselingscursus UMCU- Peter Schielen 25.04.2007

Zwangerschapsduur bij bloedafname: 11.4 weken 11.4 weken Gewicht 61 Leeftijd: 29.4 20.2 Zwangerschapsduur bij bloedafname: 11.4 weken 11.4 weken Gewicht 61 61 kg Tweeling nee Diabetes recent vaginaal bloedverlies Concentratie PAPP-A 1030 MoM PAPP-A 0.58 Concentratie fβ-hCG 43.3 MoM fβ-hCG 0.97 MoM NT 0.82 A-priori kans 1 in 990 DS kans combinatietest 1 in 9500 Leeftijd: 29.4 20.2 Zwangerschapsduur bij bloedafname: 11.4 weken 11.4 weken Gewicht 61 61 kg Tweeling nee Diabetes recent vaginaal bloedverlies Concentratie PAPP-A 1030 MoM PAPP-A 0.58 Concentratie fβ-hCG 43.3 MoM fβ-hCG 0.97 MoM NT 0.82 A-priori kans 1 in 990 1 in 1530 DS kans combinatietest 1 in 9500 1 in 14600 Leeftijd: 29.4 Zwangerschapsduur bij bloedafname: 11.4 weken Gewicht 61 Tweeling nee Diabetes recent vaginaal bloedverlies Concentratie PAPP-A 1030 MoM PAPP-A 0.58 Concentratie fβ-hCG 43.3 MoM fβ-hCG 0.97 MoM NT 0.82 A-priori kans 1 in 990 DS kans combinatietest 1 in 9500 Stel we krijgen een telefoontje van een verloskundige: de zwangere kreeg een eiceldonatie van een 20 jarige. Wat verandert er? Het leeftijdsrisico verandert: van 1 in 990 naar 1 in 1530. Hierdoor wordt het gecombineerde risico gunstiger. Counselingscursus UMCU- Peter Schielen 25.04.2007

Zwangerschapsduur bij bloedafname: 11.4 weken 11.4 weken Gewicht 61 Leeftijd: 29.4 Zwangerschapsduur bij bloedafname: 11.4 weken 11.4 weken Gewicht 61 100 kg Tweeling nee Diabetes recent vaginaal bloedverlies Concentratie PAPP-A 1030 MoM PAPP-A 0.58 Concentratie fβ-hCG 43.3 MoM fβ-hCG 0.97 MoM NT 0.82 A-priori kans 1 in 990 DS kans combinatietest 1 in 9500 Leeftijd: 29.4 Zwangerschapsduur bij bloedafname: 11.4 weken 11.4 weken Gewicht 61 100 kg Tweeling nee Diabetes recent vaginaal bloedverlies Concentratie PAPP-A 1030 MoM PAPP-A (non-corr./corr) 0.58 0.47/0.58 Concentratie fβ-hCG 43.3 MoM fβ-hCG (non-corr./corr) 0.97 0.79/0.97 MoM NT 0.82 A-priori kans 1 in 990 DS kans combinatietest 1 in 9500 1 in 8300 Leeftijd: 29.4 Zwangerschapsduur bij bloedafname: 11.4 weken Gewicht 61 Tweeling nee Diabetes recent vaginaal bloedverlies Concentratie PAPP-A 1030 MoM PAPP-A 0.58 Concentratie fβ-hCG 43.3 MoM fβ-hCG 0.97 MoM NT 0.82 A-priori kans 1 in 990 DS kans combinatietest 1 in 9500 Voorbeeld van een 29 jarige vrouw (leeftijdsrisico 1 in 990) die 11.4 weken zwanger is. 61 kg PAPP-A MoM = 0.58; HCG MoM = 0.97; MoM NT = 0.82; Gecombineerde kans 1 in 9500 Stel dat deze zwangere niet 61 maar 100 kg zou zijn. Wat verandert er dan volgens jullie in de risicoberekening? Een toename van het gewicht v/d moeder correleert met een afname van de serumparameters. Een toename in gewicht heeft invloed op de MoM waarden van de serumparameters. Bij 100 kg heeft de zwangere een kleiner risico dan bij 61 kg. Belangrijk is om te begrijpen dat de geiwcgtsgecorrigeerde MoM nauwelijks veranderen-die worden immers voor het gewicht gecorrigeerd. Maar indien het maternale gewicht niet bekend wordt deze correctie nniet uitgevoerd en dan is er wèl sprake van een veranderend risico Counselingscursus UMCU- Peter Schielen 25.04.2007

Quantitative analysis of all NT measurements Counselingscursus UMCU- Peter Schielen 25.04.2007

Individual CRL/NT curves Counselingscursus UMCU- Peter Schielen 25.04.2007

Influence of NT measurement on the risk estimation Blue = CRL 45 mm Pink = CRL 60 mm Red = CRL 75 mm Counselingscursus UMCU- Peter Schielen 25.04.2007

Effect of correction for an individual patient Counselingscursus UMCU- Peter Schielen 25.04.2007

CRL/NT curve (RIVM population) Counselingscursus UMCU- Peter Schielen 25.04.2007

Comparison LC-Elipse and FMF software Counselingscursus UMCU- Peter Schielen 25.04.2007

Kansbepaling Edwards syndroom (trisomie chromosoom 18)(1) Dit is belangrijk en niet belangrijk bij een combinatietest: waarom? Kijk naar de overleving van trisomie 18 foetussen (slide 18). Je zult er veel tegenkomen bij een 1e trimester test maar in het tweede trimester is de helft door spontane abortus verdwenen en bijna geen worden er levend geboren. Dit zijn getallen van het RIVM. In grotere studies is een associatie tussen hoge NT en Tris13/18 gevonden maar dat komt niet naar voren in het gemiddelde in deze studie. Overigens zitten hier wel cases bij met hoge NT. Een deel van de lage NT kan verklaard worden doordat er in die tijd nog niet goed gemeten werd. Relatie incidentie en MA: 0.1 x Down syndroom Counselingscursus UMCU- Peter Schielen 25.04.2007

Berekening tweelingrisico’s (2) Getallen: 2/3 dizygote tweelingen, 1/3 monozygote tweelingen. Diagnose chorionicity: Lambda sign-bij dichorionalen zit er een dik septum tussen beide dooierzakken. Dat wordt langzaam dunner maar aan de basis blijft het zichtbaar als een lambda sign (tussen 6-9 weken, daarna wordt het minder zichtbaar). Allerlei complicaties: vanishing twin, twin-twin transfusion, hogere mortaliteit (5% in monochor, 2% in dichorionic), vooral door prematuur, maar ook TTTS Counselingscursus UMCU- Peter Schielen 25.04.2007

Counselingscursus UMCU- Peter Schielen 25.04.2007

Counselingscursus UMCU- Peter Schielen 25.04.2007

Counselingscursus UMCU- Peter Schielen 25.04.2007

Link naar filmpje Counselingscursus UMCU- Peter Schielen 25.04.2007

Muller et al., (2002), Prenat Diagn 22, 350-353 Screen positive rate and Detection rate of eight risk calculation software packages Muller et al., (2002), Prenat Diagn 22, 350-353 Counselingscursus UMCU- Peter Schielen 25.04.2007

Van Heesch, Schielen, et al.,2006. J. Per. Med. 34, 162-5 Counselingscursus UMCU- Peter Schielen 25.04.2007