Behandeling van Constitutioneel Eczeem Suzanne Pasmans, Dermatoloog Gert Jan van der Burg, Kinderarts

Leerdoelen Aansmeren De behandeling van CE begint met een goede uitleg over deze chronische aandoening Insmeren Weten welke therapie in welke situatie te gebruiken.

Casus Machiel, 2 maanden oud Standaard zuigelingenflesvoeding vanaf geboorte Bij 1e bezoek aan CB flink eczeem hoofd, handen, benen Onrustig slapen, jeuk Goede groei Vader huisstofallergie, moeder eczeem gehad als kind

De ouders vragen: Is dit een uiting van voedselallergie? Wat zegt u? Wat doet u?

Vraag Hoe vaak is bij zuigelingen met eczeem een voedselallergie de oorzaak? < 10% 10-50% 50-80% Bijna altijd, >80%

Relatie voedselallergie en eczeem Associatie is geen bewijs voor een causale relatie. Eventueel jonge kinderen (< 0,5 jaar) het voordeel van de twijfel geven Bij circa 30% van de kinderen met eczeem is sprake van Acute Allergische Reacties o.b.v. voeding

Relatie voedselallergie en eczeem Acute Allergische Klachten: - Jeuk (Gegeneraliseerde urticaria, Vluchtig exantheem) - Braken / diarree - Onrust / prikkelbaarheid - Benauwdheid - Bewustzijnsverlies Elk kind met verdenking voedselallergie o.b.v. acute allergische klachten heeft recht op een provocatie liefst DBPCFC

Beleid bij een kind met eczeem Het eczeem behandelen met indifferente therapie en lokale immuunsuppresiva Bij acute allergische klachten binnen 2 uur na ingestie van voeding evaluatie voedselallergie

Ouders geven vanaf 4e mnd caseinehydrolysaat Ouders geven vanaf 4e mnd caseinehydrolysaat. Na 1 maand mogelijk eczeem iets minder vurig. Wat betekent dit? - Bevestigt de diagnose voedselallergie - Toont aan dat er géén voedselallergie is - We weten het nog niet - Mogelijk overgevoeligheid voor het hydrolysaat

De ouders willen geen “Hormonenzalf” Wat zegt u? Wat doet u?

Steroiden-fobie Do you worry about using steroid creams and ointments on your child’s skin? Have your worries ever stopped you from using steroids prescribed by a doctor? yes: 73% yes: 37% Topical corticosteroid phobia in patients with atopic eczema Charman, Morris & Williams, 142 kind 0-16 jr, Br J Dermatol 2000;142:931-6

Huidatrofie bij steroidzalf Studies naar huidatrofie bij gezonde vrijwilligers Tijdens Rx met steroiden: huid iets dunner Na staken therapie: na 4 wk weer normaal Systematische review: “There is no RCT evidence to suggest that skin thinning is a problem for correct use of topical corticosteroids…” Health Technology Assessment 2000;4(37) Up-to-Date: idem

Wat legt u uit aan de ouders? - Het is een allergische ziekte - Het is een erfelijke ziekte - Het is een chronische ziekte - Het gaat vanzelf weer over

Suggestie voor uitleg: - Chronische ziekte met erfelijke component - Uiting van aanleg voor atopie (hooikoorts, astma) - Voedselallergie causale rol onwaarschijnlijk; - wel mogelijk associatie - kans op associatie groter bij ernstig eczeem - Hoeksteen behandeling: immuunsuppressie - Behandeling met “hormoonzalf” veilig

Met welke behandeling start u? - Indifferente zalf - Steroidzalf - Combinatie A. en B. - Topische Immuun Modulator (TIM) Hoeveel gram schrijft u voor?

Suggestie voor Therapie: 1. Ontstekingsremming door dagelijks 1 x dd smeren met lokaal immuunsuppressivum op huid die rood en vurig is, daarna volgens afbouwschema 2. Vermijden van droge huid door smeren vette zalf 3. Vermijden van uitlokkende factoren 4. Bestrijden van complicaties (infecties)

1. Ontsteking bestrijden Corticosteroidzalf Veiligheid Klasse 1 t/m 3 (liever geen 4 bij kinderen) Remissie-inductie Afbouwschema Onderhoudsbehandeling

1a.Voorbeeld Afbouwschema Steroidzalf Di Wo Do Vr Zat Zon Bijz Wk 1 2 x Wk 2 1 x Wk 3 - Wk 4 Wk 5 Wk 6 Wk 7

1b. Topische ImmuunModulatoren (TIM’s) Kunnen voorbijgaand “branden” veroorzaken Minimale percutane absorptie Geen systemische bijwerkingen bekend Geen huidatrofie Geen toename huidinfecties Goed verdragen m.n. op “gevoelige” huidplekken

1b. Topische ImmuunModulatoren (TIM’s) Tacrolimus (Protopic 0.03%) mag worden gebruikt bij kinderen (2 jaar en ouder) met matig tot ernstig eczeem dat onvoldoende reageert op conventionele therapie Pimecrolimus (Elidel) mag worden gebruikt bij kinderen (2 jaar en ouder) met mild tot matig eczeem Tacrolimus is een zalf Pimecrolimus is een crème

1b. Topische ImmuunModulatoren (TIM’s) onbekend UV-carcinogenese niet verhoogd Infectie gevoeligheid nauwelijks Systemische resorptie ja, minder ja, bij start Irritatie huid geen Atrofie huid 1 2 Overeenkomend met steroid klasse Elidel® Protopic® Pimecrolimus Tacrolimus

2. Vette Zalven Waarom schrijft u vette zalf voor? Hoeveel gram vette zalf schrijft u voor?

2. Vette Zalven Paraffine-vaseline zalf (minimaal 1dd) Unguentum Cetomacrogolis P.M. - Inzalven vóór het slapen gaan vermindert vettigheid overdag - Evt krabpak of strakke katoenen pyjama

3. Vermijden van uitlokkende factoren Individueel plan Badgewoonten Maatregelen tegen krabben Reductie van jeuk Stress (positief en negatief) Schurende kleding

3. Factoren van invloed op het eczeem Suboptimale behandeling Irritantia Constitutioneel Eczeem (Genetische predispositie) Inhalatie Allergenen Psychosociale Factoren Bacteriële /Virale Infecties Voedings Allergenen

Conclusies (1) Eczeem is weliswaar een allergische ziekte maar niet causaal gerelateerd aan voedselallergie. Uitblijven van een duidelijke verbetering bij een eliminatieproef sluit voedselallergie uit. Het onterecht stellen van de diagnose voedselallergie heeft wel degelijk nadelige gevolgen. Eczeem is een erfelijke chronische ziekte en verdient daarom uitvoerige aandacht (uitleg, zalven).

Conclusies (2) Therapie bestaat uit ontstekingsremmende zalf en vette zalf ad libitum Eerste keus ontstekingsremmende zalf = steroiden Uitlokkende prikkels vermijden Complicaties (infecties) bestrijden