Prevention of chemotherapy-induced FN by AB +/- G-CSF in SCLC: a randomized phase III study J. Timmer-Bonte, B. Biesma, J. Smit, F. Wilschut, J. Akkermans, T. de Boo, G. Bootsma, V. Tjan-Heijnen

Dr. Vivianne Tjan-Heijnen internist-oncoloog UMC St Radboud, Nijmegen Invloed van micrometastasen op “adjuvante behandeling” bij het mammacarcinoom Dank voor uitnodiging. Belangstelling groot. Definitie TNM. Dr. Vivianne Tjan-Heijnen internist-oncoloog UMC St Radboud, Nijmegen

Micrometastase De definitie PA protocol Prognostisch van belang ? Adjuvante systeemtherapie Aanvullende okselklierdissectie (OKD) NVMO, 19 november 2004

Micrometastase: de oude situatie Zelden (IKO): 5% Definitie: was pN1a: < 2.0 mm maar in PA-verslag vaak alleen pN1 dús synoniem voor N+ dús indicatie voor adjuvante therapie Geen aparte definitie geïsoleerde tumorcellen NVMO, 19 november 2004

Echter, toen …. kwam de schildwachtklierprocedure OKD: H&E van 1 of 2 coupes SWK: tenminste 3 levels H&E en IHC Veranderd PA protocol SWK: belang van betrouwbare uitspraak N0 NVMO, 19 november 2004

‘Positieve’ schildwachtklier Een enkele losse cel Groepje cellen in sinus Groepje cellen in parenchym Vele groepjes cellen in parenchym Eigen 2 ptn NVMO, 19 november 2004

Behoefte aan een betere definitie + goede afspraken NVMO, 19 november 2004

Definitie x TNM Grootte van metastase H&E versus IHC Histologisch kenmerken: Proliferatie Invasie in parenchym Stroma reactie Grootte van metastase x TNM Definitie = TNM NVMO, 19 november 2004

TNM classificatie Macro-metastase pN1abc/3abc > 2.0 mm Micro-metastase pN1mi > 0.2 - < 2.0 mm Geisoleerde tumorcel pN0(i+) < 0.2 mm Geen pN0(i-) NVMO, 19 november 2004

Term micrometastase is misleidend Grootte metastase: > 0.2- < 2.0 mm NVMO, 19 november 2004

Take Home Message Gebruik de juiste TNM definitie: In de PA verslaglegging Voor verdere behandeling Voor interpretatie literatuur = TNM: macrometa vs micrometa vs geïsoleerde tumorcellen NVMO, 19 november 2004

Take Home Message Ken het protocol op basis waarvan de patholoog in uw ziekenhuis de SWK beoordeeld: Aantal niveau’s +/- IHC NVMO, 19 november 2004

Detectiekans micrometastasen Nog steeds veel missers als ‘slechts’ 3 niveaus onderzocht Definitie geeft ook stukje schijnnauwkeurigheid. LOE NVMO, 19 november 2004

Is een geïsoleerde tumorcel of micrometastase in de okselklieren een indicatie voor aanvullende systeemtherapie?

CBO Richtlijn Behandeling Mammacarcinoom 2002 / 2004 “Indien in de okselklieren een micrometastase aanwezig is, wordt dit voor de prognose beschouwd als een N0 situatie” Geen landelijke consensus Level of evidence is laag: waar op gebaseerd? (mijn verwijst naar mijn artikel, maar dat was niet de boodschap; daarin pleidooi om geïsoleerdetumorcellen niet na te behandelen) NVMO, 19 november 2004

St Gallen Richtlijn Behandeling Mammacarcinoom 2003 “The new AJCC classification includes patients with isolated tumor cells in lymph nodes as having node-negative status. This may lead to uncertainty about the proper risk category for such patients.” Geen landelijke consensus Level of evidence is laag: waar op gebaseerd? (mijn verwijst naar mijn artikel, maar dat was niet de boodschap; daarin pleidooi om geïsoleerdetumorcellen niet na te behandelen) NVMO, 19 november 2004

Dilemma in Nederland Classificatie van micrometastase als pN1, maar behandelen als pN0 Dilemma St Gallen Classificatie van geïsoleerde tumorcel als pN0, maar onzekerheid over het prognostisch risico Niet voor niets classificatie als.. Niet meer dan logisch Dus wees consequent of dien een klacht in bij TNM, maar ga niet op 2 gedachten hinken. NVMO, 19 november 2004

Prognose ‘occulte’ metastasen vs ‘echt’ pN0 Nasser: subgroep > 0.2 mm (dus de micrometastasen) Tjan-Heijnen et al. Breast Cancer Res and Treat 2001 NVMO, 19 november 2004

Prognose geïsoleerde cellen  micrometastasen Cote, 10 jrs DFS: IHC 0 cellen: 63% IHC 1-100 cellen: 57% IHC > 100 cellen: 40% ( > 0.2 mm ) Daarom interessant om 2 studies meer in detail te bespreken 100 cellen = mm doorsnede NVMO, 19 november 2004

Prognose geïsoleerde cellen  micrometastasen: Mc Guckin, Br J Cancer 1995 Ook deze studie is interessant om meer in detail te bekijken. Wat betekent meta grootte voor prognose? NVMO, 19 november 2004

Take Home Message Micrometastasen: prognostisch ongunstig, geïsoleerde tumorcellen mogelijk niet Niveau 3 pN1 versus pN0 NVMO, 19 november 2004

Take Home Message Maar… Eerlijk is eerlijk Maar… Onduidelijk of primaire tumorkenmerken corrigeren voor slechtere prognose bij aanwezigheid van micrometastasen NVMO, 19 november 2004

Regionale ervaring met de SWK procedure CBO 2004: pN-stadium (SWK + OKD) pN0(i-) 63% pN0(i+) 8% pN1mi 9% pN1a-c * 20% Gunstig 69% 62% 56% 38% Ongunstig 31% * 44% * Prognostisch onafhankelijke factor NVMO, 19 november 2004

Jaarlijks in NL NVMO, 19 november 2004

MIRROR-studie (BOOG/ZonMw) Micro-metastases and Isolated tumour cells: Relevant and Robust or Rubish? Zelf een spiegel voorhouden wat doen we in den lande, en met welk resultaat. Via DM-IKC, KR. NVMO, 19 november 2004

MIRROR studie NVMO, 19 november 2004

Regionale ervaring met de SWK procedure Wel / geen aanvullende OKD ? N=556 pt pN0(i+)(sn) pN1mi(sn) pN1a-c (sn) Positieve non-SN 14.9% 29.2% 36.6% LOE NVMO, 19 november 2004

Conclusies De definitie: TNM classificatie PA protocol: tenminste 3 levels, liever méér, + IHC Prognostisch: micrometastasen mogelijk ongunstig Adjuvante systeemtherapie: ja, ook bij micrometastase Aanvullende OKD: ja, indien SWK tumorcel + NVMO, 19 november 2004

NVMO, 19 november 2004